2021全球結直腸癌流行數據解讀（全文）摘要結直腸癌帶來了巨大疾病負擔，已成為全球重大公共衛生問題。通過對全球結直腸癌發病、死亡、生存數據的回顧，總結其在年齡、性別、地區和部位上的分布差異及其發展趨勢，提示不同國家地區處在結直腸癌防治的不同階段，應推動發達國家在結直腸癌防控上成功經驗在全球不斷普及，積極制定和實施與自身資源相匹配的結直腸癌預防和控制策略，以應對結直腸癌不斷上升的挑戰。全球范圍內，結直腸癌是第三位最常見的惡性腫瘤，也是第二位最常見的惡性腫瘤死亡原因。據WHO癌癥硏究中心的GLOBOCAN項目估計，2018年全球范圍內結直腸癌新發病例數約為180萬，死亡人數約為88萬［1］。結直腸癌與社會經濟發展水平密切相關，西方生活方式的流行，飲食方式改變和體力活動的減少是其在全球持續上升的主要原因。按照目前全球對結直腸癌的硏究和認識，相當數量的結直腸癌是可以預防的，或者通過篩查得以早期發現和診斷，獲得治愈的機會。全球腫瘤登記數據和相關生態學硏究資料的積累，對認識和預防、控制結直腸癌提供了重要依據。1.結直腸癌的流行特征和變遷：（1）年齡特征：全球結直腸癌的發病率隨年齡增長而增大（圖1）［2］,各年齡別發病率差異很大。＜30歲人群的發病率＜1/10萬,＞70歲老年人的發病率最高（190/10萬），是30?44歲年齡組的36倍，是45?59歲年齡組的近6倍。全球31%的結直腸癌發生在＞75歲老年人中。因此，人群老齡化對結直腸癌的發病有比較明顯的影響。全球結直腸癌發病居于最高梯隊的國家（年齡標化發病率＞40/10萬），大部分人口老齡化程度也非常高。＜50歲診斷的結直腸癌稱為早發性結直腸癌，大約占10%。近年來，一些發達國家觀察到早發性結直腸癌發病率上升的狀況。比如美國，過去20年中＜50歲人群的結直腸癌迅速上升，從1998年到2009年，其發病率在男性中每年增長1.61%,女性每年增長1.46%。所有結直腸癌的診斷中位年齡已從2001-2002年的72歲下降到2015-2016年的66歲。直腸癌的診斷中位年齡為63歲，比結腸癌（69歲）更為年輕［3］。由于美國多年來結直腸癌篩查普及率高，年齡較大的人群發病率下降，加上年輕人的發病率增加，出現結直腸癌患者總體上迅速年輕化的狀況。早發性結直腸癌與老年人發生的結直腸癌相比，在臨床表現、病理學類型和分子特征上都有所不同［4］。需要引起注意的是，這些病例沒有特異性的癥狀和特殊的危險因素，無法獲得早期篩查機會。O70]5000010000050000口男性（發病例數）口女性iO70]5000010000050000口男性（發病例數）口女性i發病初,數）—男性（發病率）—女性（發扁希oOoO65OO)03O20川年齡組（歲］（2）性別差異：結直腸癌不具有胃癌、肝癌和食管癌等常見消化道惡性腫瘤那么明顯的男女性發病率差異。根據GLOBOCAN數據庫[5],全球在結直腸癌新發的180.8萬例患者中，男性94.6萬例，女性86.2萬例，男女性發病比例為1.1。男女性粗發病率比（IRR）為1.07,年齡標化發病率為1.20。各大洲結直腸癌的男女性發病比稍有差異，拉丁美洲和非洲地區的男、女性IRR分別為0.97和0.98，亞洲地區最高（1.38）,歐洲和大洋洲地區均為1.19,北美洲地區為1.09。而年齡標化的男女性發病率比，各大洲水平在1.13?1.55之間，提示去除了年齡結構影響后，全球各地都普遍出現男性發病風險高于女性的現象。這種男女性在年齡結構上存在的差異，特別在大部分發達地區，女性預期壽命更長，一定程度上掩蓋了男性更高的發病風險。男性比女性更容易患直腸癌，而結腸癌男性和女性之間發生風險相差很小。全球資料顯示，結腸癌男女性發病比為1.11,直腸癌為1.57。這種差異在各個大洲之間都同樣存在，結腸癌男女性別比的范圍為0.95?1.16,而直腸癌男女性別比的范圍為1.06?1.70。（3）地區差異：結直腸癌的發病率和死亡率在全球存在非常顯著的地區差異，從一定程度上反映了潛在的社會經濟水平對其發生和所致健康后果的影響。人類發展指數（HDI）高的地區與低的地區相比，結直腸癌的年齡標化發病率相差5倍。歐洲地區部分國家（如匈牙利、斯洛文尼亞、斯洛伐克、荷蘭和挪威）、大洋洲地區的澳大利亞和新西蘭、北美洲地區的美國和加拿大，以及東亞地區的日本、韓國和南亞地區的新加坡是全球發病率最高的地區，年齡標化發病率男性為35/10萬?42/10萬，女性為24/10萬?32/10萬；而非洲大多數地區和南亞地區的結直腸癌發病率較低，如西非的男性發病率僅為7/10萬，女性僅為6/10萬，東南亞的男性發病率為6/10萬，女性僅為4/10萬。全球結直腸癌的死亡率表現出與發病率不同的分布。HDI較高的地區，包括北美、大洋洲和西歐地區各國年齡標化發病率為30.6/10萬，其死亡發病比為0.36，HDI較高的地區，年齡標化發病率為21.4/10萬，其死亡發病比達到0.47，中等HDI地區和低HDI地區，如非洲、東南亞地區和部分南美洲地區，年齡標化發病率為7.1/10萬?7.2/10萬，具有相對更高的死亡率，死亡發病比分別達到 0.65和0.75。發病率不高的地區，卻有著較高的死亡發病比。在歐洲地區各國間也可以觀察到同樣的現象，比如發病率相對較低的俄羅斯、黑山和波蘭等國，死亡率卻很高［6］。發達地區與不發達地區在死亡發病比上的顯著差異提示，與社會經濟水平相適應的醫療衛生資源對本地區結直腸癌造成的健康影響起到重要作用。沒有適當的醫療衛生資源以提供相應的篩查、規范診斷治療和生存照護，令所發生的結直腸癌具有相當高的死亡風險。(4)部位的差異：GLOBOCAN數據庫估計2018年全球結腸癌新發病例為109.7萬，死亡55.1萬；直腸癌新發病例為70.4萬，死亡31.0萬，結腸癌與直腸癌發病例數之比為1.56，標化發病率之比為1.49,標化死亡率之比為1.69，提示全球結腸癌的發生和死亡風險比直腸癌高出一半左右。這個現象在男性和女性中都能觀察到，但又表現出不同的特征。男性中結腸癌與直腸癌的標化發病率比為 1.31，標化死亡率比為1.52,女性中結腸癌與直腸癌的標化發病率比為1.80,標化死亡率比為1.92。可見在女性新發和死亡病例中，有更高比例的結腸癌。在結腸癌中，男女性發病和死亡的風險差異較小，而直腸癌中，這種差異非常顯著。全球結腸癌、直腸癌發病率具有類似的區域分布。匈牙利和挪威分別為男、女性結腸癌發病率最高的國家。直腸癌發病率具有相似的區域分布，韓國男性和北馬其頓女性直腸癌發病率最高。美國國立健康硏究院（NationalInstitutesofHealth）2014年發表了更詳細的部位分布資料。全美新診斷的結直腸癌患者中，遠端結腸占47%,近端結腸占23%，直腸占28%。總的發生率在近端結腸中最高，而在遠端結腸中最低。美國資料還反映了解剖分布在不同年齡段人群中的差異，》65歲個體的所有結直腸癌中有一半發生在近端結腸中。相比之下，在＜50歲人群中，直腸腫瘤最常見（37%）,其次是遠端結腸腫瘤（25%）［3］。基于解剖學部位的發病風險差異，及其在不同年齡、性別人群中的表現，結合其臨床，生物學和分子特征，風險因素（可能是性激素）的累積暴露差異以及這些影響之間復雜的相互作用，都有助于了解和闡明病因學機制。（5）時間趨勢：1990-2017年，全球結直腸癌的發病率增長了9.5%，死亡率反而下降了13.5%。全球各個地區的變化并不一致，顯示了巨大的差異。發病率東亞地區增長最多，達到85%、中美洲和安第斯拉丁美洲地區分別增長了70%和65%，目反經濟發展水平最高的幾個地區都出現了下降態勢，北美地區下降了14%，大洋洲地區下降了7%。死亡率的表現也很不同，死亡率上升較多的是南亞地區（20%）、中美洲地區（20%）和熱帶拉丁美洲地區（18%）,死亡率下降較多的是大洋洲地區（34%）、北美地區（30%）和西歐地區（26%）［2］。Arnold等［7］將全球各國近期結直腸癌流行變化趨勢總結為3種模式，一是發病率和死亡率同時升高，包括波羅的海國家、俄羅斯、中國和巴西；二是發病率升高但死亡率降低，如加拿大、英國、意大利、丹麥和新加坡；三是發病率和死亡率同時降低，如美國、日本和法國。探討發病率和死亡率變化的模式，為評估目前對結直腸癌病因的認識和防控策略的效果提供了非常直觀的、有價值的信息。仔細探討上述 3種模式，代表了結直腸癌在各個國家地區人群中發生發展、預防和控制的不同階段。發病率的上升反映了西方化的生活方式普遍流行對全球人群發病風險的作用，高熱量、高脂肪、低膳食纖維的飲食，尤其是大量食用紅肉，以及肥胖率增長、缺乏運動和體力活動等是其中比較突出的因素。發病率下降可能是危險因素控制與持續篩查的共同結果。在發病率持續上升過程中，如果沒有有效的篩查和先進的診斷治療技術的跟進，死亡率上升非常自然，這也是上述第一種模式中各國家所處的階段；而如果有比較完善的醫療衛生資源提供篩查服務和規范的診療技術，可能發病率還在持續升高，但死亡率保持穩定甚至下降，體現為上述第二種模式；而如果篩查持續20年以上，并始終保持比較高的篩查覆蓋率，同時診斷治療水平持續領先，可以實現發病率和死亡率雙雙降低，即為上述第三種模式中各國的歷程。（6）生存差異：根據全球生存率Concord項目最近的數據［8］,在所有提供可靠資料的64個國家中，2010-2014年診斷的結直腸癌和直腸癌的5年凈生存率均超過70%的只有韓國和澳大利亞，以色列的結腸癌5年凈生存率超過

70%。結腸癌和直腸癌5年凈生存率范圍在60%?69%有20多個國家或地區，其中包括加拿大、美國、日本、新加坡和中國臺灣地區、大部分的歐洲地區以及新西蘭。在50%~60%之間的包括中國在內的十多個國家，均＜50%的有4個國家，為厄瓜多爾、泰國、俄羅斯和印度，而保加利亞、波蘭、斯洛文尼亞和克羅地亞4個國家的直腸癌5年凈生存率也＜50%。20世紀90年代至今診斷的結直腸癌患者中，總體的生存狀況表現為穩步上升，特別是2000年之后，亞洲、歐洲和大洋洲地區的直腸癌生存率上升顯著(圖2)[8]。結腸癌在中國、以色列、韓國以及歐洲地區13個國家的上升幅度均超過10%,直腸癌在中國、韓國和斯洛文尼亞的上升幅度超過20%。電職俘記處fi-112闆弘抽)4 4)■21105-20119I■2O1&-2OHI瓷洲14」祁和內菲i200G-Z004M西口卿14201G-3JI4IU2O1CHOI4472(Kl5-2lXjy胸-17欣洲IU72SKISKW?I的0 10 20J04() 50 0 10 20J04() 50 60 70SO90KKI年齡標化亍年凈什M鶻那)2005-3309 9201(^14與S3全球搖犬洲和於斷時司的結皇腸嘗年齡標化5年凈生存率估計結直腸癌的生存與診斷時期密切相關。公開的具有分期資料的生存數據有限。根據美國SEER(Surveillance,Epidemiology,andEndResults)數據庫資料，在2009-2015年診斷的結直腸癌患者中，早期(Localized)患者的5年相對生存率可以達到90%，而晚期(Distant)僅為14%。約37%的患者診斷時為早期，21%的患者診斷時為晚期。美國的資料也發現，新發結直腸癌中早期的比例在過去26年中增長非常有限，提示篩查的作用主要是發現和清除了緩慢生長的腺瘤等癌前期病變，而在發現更多的早期結直腸癌效果有限。 2.結直腸癌控制的挑戰與思考：全球正面臨著巨大的結直腸癌疾病負擔。人口眾多的中低收入國家發病率持續上升、大部分發達國家的發病率居高不下，都將導致全球結直腸癌的健康威脅進一步加重，在很長一段時期內都將會是重要的公共衛生問題。（1）腸癌防控措施證實有效：大量科學依據和人群防治實踐證實，結直腸癌很大程度上是可以預防的。生活方式相關危險因素對結直腸癌疾病負擔的貢獻約為 40%［9］,持續多年的結直腸癌篩查已經被證實可以降低結直腸癌的死亡率乃至發病率。此外，結直腸癌的診斷治療技術的進展，特別是根治性手術、影像學檢查、靶向治療和腸癌轉移的處理等，對于提高生存率、減低死亡率也有顯著作用。從目前的全球各國結直腸癌的發病率和死亡率變化趨勢來看，各國所處的疾病防控階段是不同的，有的正在疾病蔓延期，尚未采取切實有效的防控措施，表現為發病率和死亡率雙雙上升；有的采取了防控措施并且部分開始顯效，表現為發病率仍在上升，死亡率開始下降；有的采取了綜合性的措施并且效果顯著，發病率和死亡率都持續下降［7］。從中獲得令人鼓舞的信息是，危險因素控制、人群篩查和先進的診療技術對于控制結直腸癌是有效的［3］。處在疾病上升期和防控初期的國家都可以從中獲得經驗和信心，持續地改進醫療衛生條件，啟動人群篩查并持續提高篩查的可及性，加大基本醫療資源的投入，為結直腸癌的基本醫療提供保證，并持續提高治療的有效性。（2）防控措施需考慮適宜性：不同國家和地區需要針對自身所處的防控階段，整合醫療衛生資源，制定和實施與自身資源相匹配的結直腸癌預防和控制策略。這一行動的重要基礎是對結直腸癌疾病及其相關危險因素的監測，獲得準確可靠的監測數據作為決策的依據。資源的有限性決定了必須分清輕重緩急，制定優先策略。比如本國結直腸癌的危險因素控制是否對不同年齡、不同性別