輸血適應癥管理規定臨床實踐證明，輸血不僅能夠挽救無數過量失血者的生命，同時還可治療疑難疾病。但是，實踐也證明輸血并非萬能，這是由于輸血本身存在諸多固有的弊端，有些弊端還直接危及受血者的生命，因此輸血須注意原則，掌握好指征。輸血的原則，首先要科學地分析病情，堅持實事求是。對某些可輸可不輸者應堅持不輸；對確實需用者應堅持適量輸；對適量輸用者應優選成分血輸。1.內科輸血1.1慢性貧血的輸血（1）代償性貧血（有貧血但無明顯臨床癥狀）：重點針對病因治療，不容易輸血。（2）嚴重失代償性貧血（貧血伴有明顯臨床癥狀）：出病因治療外，多數需要輸血治療。（3）輸血原則：①不能以Hb高低作為輸血的最佳指標，而要以癥狀為主；②有輸血指征者只需輸紅細胞，不必輸全血。由于這類患者多數血容量正常，輸全血可能造成循環超負荷；③輸血量不適宜過大，Hb升高到足以緩和臨床癥狀即可。（4）輸血指征：①Hb＜60g/L伴有明顯貧血癥狀者；②貧血嚴重，即使癥狀不明顯，但需要手術或待產孕婦。（5）輸血辦法：①貧血伴有心功效不全者輸血速度要慢，最佳在輸血前注射速效利尿劑。②最佳采用小量多次輸血，成人先輸1~2U紅細胞，如貧血的癥狀仍然存在，再輸1~2U。③應根據病情選擇適宜紅細胞品種，如：少白細胞的紅細胞合用于由輸血引發的發熱病史者，有肝腎功效障礙這應選用本品。④輸注劑量可根據預期達成的Hb水平進行粗略估算，成人普通輸注2U懸浮紅細胞約升高Hb10g/L,3U洗滌紅細胞約升高Hb10g/L（洗滌損傷部分紅細胞）。1.2急性貧血（多見于消化道出血）的輸血（1）在用晶體液或并用人工合成膠體液擴容的基礎上適宜輸注懸浮紅細胞。（2）失血量＜20%本身血容量，Hb＞100g/L者，應用晶體液補充血容量，原則上不輸血。（3）失血量＞20%本身血容量，Hb＜100g/L者，除了輸注晶體液或用人工合成膠體液擴容外，根據患者的臨床體現決定與否輸注紅細胞。1.3血液病的輸血，執行《血液病輸血指南》。2.外科輸血2.1急性失血的輸血（1）擴容治療：①首批晶體液擴容，用量為失血量的3倍；②人工合成膠體液擴容，涉及右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠制劑三類。失血量＞30%本身血容量，需要加用膠體液。晶體液和膠體液的比例約為3:1。（2）輸血指征：①圍術期輸血：有心肺疾患或低氧血癥的患者，Hb＜100g/L血藥輸注紅細胞；無心肺疾患年輕的患者，Hb＜70g/L才需要輸注紅細胞。②急性失血輸血：失血量＜20%本身血容量，Hb＞100g/L只需輸液，不必輸注紅細胞；失血量＞20%本身血容量，Hb＜70g/L需要輸注紅細胞。；嚴重創傷合并感染，代謝率增高和氧耗量增加，應主動輸注紅細胞，使Hb達100~120g/L可減少死亡率。（3）大出血和大量輸血：在臨床工作中，大出血是危及患者生命的急癥，也是對負責治療的臨床醫師和負責提供血液的輸血科的一種挑戰。大出血患者往往需要大量輸血，而大量輸血可能對代謝產生一定影響，也可能發生病理性出血，詳見《大出血解決指南》。2.2創傷的輸血（1）快速建立兩條較粗的靜脈通路，同時采集血標本做血型檢定及交叉配血實驗。（2）對出血部位快速采用得當的止血方法。（3）立刻輸注晶體液20~30ml/kg進行液體復蘇。復蘇后可能出現下列3種狀況：一、快速改善：①闡明失血量＜20%本身血容量；②應緩慢輸液，維持血容量；③不需要輸血?？膳溲獋溆?；④定時再評定。二、臨時改善：①闡明失血量達本身血容量的20~40%或仍有活動性出血；②應快速輸液；③開始輸血，以懸浮紅細胞為主；④具體檢查并早期手術。三、無改善：①闡明失血量＞40%本身血容量或有活動性出血；②應繼續快速輸血；③緊急輸輸懸浮紅細胞或全血；④立刻手術。（4）創傷或者出血的最后解決應是手術，應在患者達成后的1h內治療。2.3燒傷的解決（1）最初的治療應快速輸液恢復循環血量以維持組織灌注和氧合。（2）燒傷早期應用血液制品應持審慎態度，因素使患者有血液濃縮和血黏度增加，再輸血勢必加重血液濃縮造成微循環淤滯，影響組織和器官的灌注。（3）貧血因素：①短期內發生的貧血是燒傷皮膚循環內紅細胞受到破壞和創面出血所致，貧血普通不嚴重；②隨著時間的推移，貧血日益明顯，這是由于損傷的紅細胞發生溶血和更換敷料時出血，血液流經燒傷的組織進一步發生溶血；③清創和植皮手術及術后更換敷料造成血液流失；④燒傷后的應激反映可引發胃腸道出血。（4）減少輸血的方法：①限制每次切痂和植皮的范疇；②肢體清創和植皮使用止血帶；③使用纖維蛋白粘合劑、凝血酶和腎上腺素浸泡的紗墊或凝血酶噴霧等可減少失血；④手術時失血的回收；⑤手術時采用保暖方法避免低溫引發的凝血功效障礙。（5）輸血指征：①Hb＜70g/L伴有供氧局限性的征象時才考慮輸血。②輸血時以紅細胞為主，不必使用全血。③血漿的應用：曾一度認為燒傷創面滲出液中不僅有電解質，尚有血漿。因此復蘇液應以血漿為主。現在認為血漿能傳輸病毒性疾病，還能引發過敏反映和TRALI，用作復蘇液不比晶體液好，國外已經極少應用。④白蛋白的應用：燒傷24h后適宜輸注白蛋白可減少晶體液的用量。白蛋白只能用于補充血漿蛋白，不能用于補充“營養”。近年國外對于輸注白蛋白能否減少燒傷患者的死亡率曾引發爭論，至今未定論。2.4心臟手術的輸血，執行《心臟手術輸血指南》。3.婦產科輸血3.1妊娠合并慢性貧血的輸血（1）常見病因是鐵缺少，明確診療后補充鐵劑治療，不容易輸血。由于不能糾正鐵缺少對母嬰的不良影響。（2）輸血指征不能僅根據Hb的高低，而要以癥狀為主。（3）妊娠期代償性血容量增高，有輸血指征者只能輸注紅細胞，不應輸全血。（4）輸血指征：①妊娠＜36周，Hb＜50g/L不伴任何癥狀應輸注紅細胞；Hb50~70g/L伴有缺氧癥狀或原有心肺疾患應輸注紅細胞。②妊娠＞36周，Hb＜60g/不伴任何癥狀應輸注紅細胞；Hb60~80g/L伴有缺氧癥狀或原有心肺疾患應輸注紅細胞。3.2產科出血的輸血（1）擴容治療：①預計失血量在1000ml以上（約占產科出血患者的4%）應快速開放2條靜脈通路，在采集血標本做交叉配血的同時快速（45min內）輸入平衡鹽液ml，既能補充血容量，又能起稀釋作用，防止DIC的發生（孕產婦處在高凝狀態）；②失血量＜20%本身血容量，只需快速輸入含鈉的晶體液；③失血量＞20%本身血容量，輸入晶體液和人工合成膠體液；④擴容與否充足觀察每小時尿量最為簡便，由于腎功效對循環的變化特別敏感，如尿量＞0.5ml/（kg·h）則應減慢輸液速度，否則應加緊輸液速度。（2）輸血治療：①產科出血，特別是失血性休克患者，治療的核心是快速輸液補充血容量，隨即才考慮輸血。②紅細胞輸注：Hb＜70g/L應輸注紅細胞。如狀況緊急，在交叉配血完畢前，可先輸O型紅細胞，RhD陰性且有生育需求的女患者使用RhD陰性O型紅細胞。③FFP輸注：多數產后出血患者年輕體健，肝功效良好，可不停合成凝血因子，普通不需要輸注FFP（凝血功效障礙除外）。FFP不適宜用于補充血容量，也不適宜與紅細胞搭配使用（增加輸血風險）。④血小板輸注：用于大量輸血后稀釋性血小板減少者，血小板數＜50×109/L,臨川有明顯出血癥狀可輸血小板。產婦普通含有幼稚、巨大和功效較佳的血小板，血小板誰數供參考，與否需要輸注血小板應以臨床癥狀而定。⑤冷沉淀輸注：較少應用，除非合并有DIC者。3.3產科DIC輸血：產科DIC普通起病急、變化快，是大多數產后出血患者的重要死亡因素。但因其病因較明確，只要能快速解除病因，給與及時的支持治療，往往可快速好裝，詳見《產科DIC解決指南》3.4自體輸血（1）異位妊娠（宮外孕）的自體輸血：a)《臨床輸血技術規范》附件二“本身輸血指南”規定，血液回收應使用血液回收裝置，并且必須采用合格的設備；b）傳統的采用切開腹膜后將腹腔內血液負壓吸入到消毒瓶內，用6層消毒紗布過濾后由靜脈回輸體內的辦法缺少法規支持。采用這種自體輸血辦法要冒一定風險，只能是不得已而為之。除了要征得患者親屬同意外，還要強調回輸“新鮮流出血”的重要性；c）采用傳統辦法回收血液的注意事項是：①停經不超出3個月，羊膜未破，未見胎兒，無羊水混入者；②出血在24h之內，血液新鮮，無嚴重溶血者；③患者體溫不超出38℃④未經重復后穹窿穿刺（未被污染）者；⑤會輸的血液不得超出1.5L，否則會增加風險。(2)產科自體輸血：①合用于稀有血型、前置胎盤、選擇性剖宮產、多胎妊娠的孕婦；②普通在妊娠35~37周時儲藏自體血液，分娩（剖宮產）時回輸；③實踐證明，本身輸血對孕婦和胎兒的健康均無不良影響。4.兒科輸血4.1小兒貧血的輸血：小兒貧血是指Hb和Hct低于健康小朋友的正常值。（1）定義：①世界衛生組織原則：1個月Hb＜140g/L,3個月Hb＜110g/L，6個月~6歲Hb＜120g/L，7~13歲Hb＜130g/L，＞14歲Hb與成人相似；②我國6個月內的嬰兒貧血原則（會議暫定）：新生兒Hb＜145g/L；1~4個月Hb＜90g/L；4~6個月Hb＜100g/L。（2）病因a）紅細胞和Hb生成局限性：①造血原料缺少：缺鐵、葉酸、維生素B12等；②再生障礙性貧血（原發性，繼發性）；③感染、癌癥、慢性腎病等。b）紅細胞破壞過多（溶血）：①紅細胞內在缺點。如：地中海貧血、血紅蛋白病等；②紅細胞外在因素。如：本身免疫性溶血性貧血等。c）紅細胞丟失（失血）（3）小兒代償性貧血a）代償性貧血的臨床特性：①呼吸和心率增快；②反映敏捷；③能飲水或吃奶。b）代償性貧血的治療：①支持療法；②針對病因治療；③親密觀察，暫不輸血。小兒失代償性貧血代償性貧血的臨床特性：①需氧量增加（感染、疼痛、發熱、運動）；②氧供應的減少（急性失血、肺炎）。失代償的早期征象：①呼吸快速伴三凹征；②鼻翼扇動；③喂食困難。失代償的體征：①呼吸窘迫；②精神狀態變化；③脈搏削弱；=4\*GB3④肝脾腫大或充血性心力衰竭；=5\*GB3⑤毛細血管在充盈時間不不大于2s；=6\*GB3⑥進食困難。失代償的治療：①支持治療，涉及改善通氣、高濃度吸氧、運用利尿劑治療血容量超負荷和心力衰竭、治療急性細菌性感染；②Hb＜40g/L（Hct＜0.12）不管臨床狀況如何都需要輸血；③Hb40~60g/L（Hct0.13~0.18）伴有酸中毒引發的呼吸困難或意識障礙也需要輸血。輸血注意事項：需要輸血則應給足量紅細胞使病情穩定；②紅細胞5ml/kg普通能緩和癥狀（存在繼續出血或溶血除外）；③用兒科小包裝血液并用輸血裝置控制輸血速度和容量；=4\*GB3④如果需要快速輸液則應首先輸注紅細胞5ml/kg，以消除組織缺氧的急性癥狀。5ml/kg的紅細胞歷經1h輸入，隨即的輸血速度應放慢；=5\*GB3⑤為避免發生水腫，輸血前口服呋塞米（速尿）1ml/kg或靜脈注射0.5ml/kg，緩慢注射，最大劑量20ml/kg（藥品不能加入血袋中）；=6\*GB3⑥輸血期間要密觀察心率、呼吸、血壓及急性輸血反映等狀況；=7\*GB3⑦輸血后復查Hb或Hct，必要時再輸紅細胞5~10ml/kg；=8\*GB3⑧為減少細菌污染的危險，輸血前應保持血袋在2~6℃，不用已離開冰箱30min以上的血液，一袋血輸完不能超出4h。4.2缺鐵性貧血（最常見，發展中國家有50%小朋友缺鐵）的輸血病因：天性貯存鐵局限性：如早產、雙胎；②鐵攝入局限性：如：母乳喂養超出6個月未添加營養品，牛乳喂養；③生長發育快：隨體重增加未添加含鐵豐富的食物；=4\*GB3④鐵的丟失過多：鉤蟲病、未加熱牛奶引發過敏致小量腸出血等。臨床特點（6個月~2歲最多見，起病緩慢）：般體現：皮膚黏膜逐步蒼白，不愛活動等；②髓外造血：肝脾腫大，年紀越小，腫大越明顯；③非造血系統癥狀：食欲減退，可有異食癖，智力差等。實驗室檢查：①血象：成小細胞低色素性貧血；②鐵代謝檢查異常（血清鐵、鐵蛋白、骨髓可染鐵等。治療（去除病因及補鐵）：鐵應以口服鐵為主（注射鐵劑不比口服鐵劑產生更快或更加好的療效）；②鐵劑的劑量以元素鐵計算[3mg/(kg·d]；③普通不應輸血，三歲下列小朋友患重度貧血，特別合并急性感染者死亡率高，應輸紅細胞（5~10ml/kg）。4.3其它營養缺少性貧血（相對少見）的輸血病因：缺少葉酸、維生素B12、維生素C、維生素A等，又不適宜的飲食引發，感染可使其加重。治療：針對病因治療，必要時聯合用藥，不容易輸血。4.4感染性貧血（少見）的輸血病因：復發生的病毒或細菌感染可引發貧血；兒長久重復感染、營養不良伴貧血稱雅克什綜合癥；③寄生蟲感染，如鉤蟲引發失血性貧血，瘧原蟲引發溶血性貧血，HIV感染也會貧血。治療：針對病因治療，嚴重貧血也有輸紅細胞適應證。4.5純紅細胞再生障礙性貧血（少見）的輸血（1）病因：分為先天性和獲得性兩類，病因和發病機制比較復雜。（2）臨床特點：①先天性：生后2~3個月出現明顯貧血，肝脾不大，骨髓中紅系增生極度低下；②獲得性：2歲后來發病，忽然發生貧血并逐步加重，肝脾輕度腫大，網織紅細胞為零，骨髓紅系克制，病程呈自限過程。治療：天性：首選免疫克制劑治療，紅細胞輸注僅限于對藥品治療效果不佳者；ABO血型不合（占HDN2/3以上），患兒母親常為O型，患兒為A型或B型；③Rh血型不合，患兒母親多為RhD陰性，患兒多為RhD陽性。理論上母親為RhD陽性也可發生Rh溶血病，因素是Rh血型系統除D抗原外，尚有E、e、C、c抗原。（2）胎兒產前宮內輸血和換血治療：執行《新生兒溶血病產前宮內輸血和產后患血治療管理規程》。4.6新生兒免疫性血小板減少性紫癜的輸血（1