傷寒、副傷寒診療原則及解決原則前言傷寒、副傷寒是一種急性腸道傳染病，是《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定報告的乙類傳染病。自從發(fā)現(xiàn)傷寒、副傷寒病原體以來，本病不管在臨床或病原學(xué)方面都有很大進展，總發(fā)病率在趨向下降。但我國幅員廣闊，人口眾多，經(jīng)濟文化水平各地區(qū)發(fā)展不平衡，每年仍有相稱的發(fā)病數(shù)，小規(guī)模暴發(fā)流行時有發(fā)生。制訂合用于全國范疇的傷寒、副傷寒診療原則及解決原則，對指導(dǎo)診療、合理應(yīng)用抗菌藥品和防止控制發(fā)病均含有實際意義。在本原則編制過程中，充足運用我國在傷寒、副傷寒防治方面的成果，并使之在有關(guān)條目中得到體現(xiàn)。本原則的附錄A、附錄B都是原則的附錄；本原則的附錄C是提示的附錄。本原則由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。本原則起草單位：上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院傳染病教研室。本原則重要起草人：汪復(fù)、翁心華。本原則由衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位衛(wèi)生部傳染病防治監(jiān)督管理辦公室負責(zé)解釋。1范疇本原則規(guī)定了傷寒、副傷寒的診療原則(涉及臨床診療原則與確診原則)、診療原則和防治原則。本原則合用于我國全部都市和農(nóng)村各級醫(yī)療保健、衛(wèi)生防疫機構(gòu)。2定義傷寒(typhoid)、副傷寒(Paratyphoid)是由傷寒桿菌和副傷寒桿菌甲、乙、丙引發(fā)的急性消化道傳染病，臨床上以持續(xù)高熱、相對緩脈、特性性中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹與白細胞減少等為特性。腸出血、腸穿孔為重要并發(fā)癥。3診療原則傷寒、副傷寒可根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床通過及免疫學(xué)檢查成果作出臨床診療，但確診則以檢出致病菌為根據(jù)。4診療原則4.1臨床診療原則在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有4.1.1、4.1.2和4.1.3可作臨床診療。4.1.1持續(xù)性高熱(可達40～41C)為時1～2周以上。4.1.2特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大。4.1.3周邊血象白細胞總數(shù)低下，嗜酸性粒細胞消失，骨髓象中有傷寒細胞(戒指細胞)。4.2確診原則臨床診療病例如有下列項目之一者即可確診〔見附錄A(原則的附錄)］。4.2.1從血、骨髓、尿、糞便、玫瑰疹刮取物中，任一種標本分離到傷寒桿菌或副傷寒桿菌。4.2.2血清特異性抗體陽性。肥達氏反映“O”抗體凝集效價≥1∶80，傷寒或副傷寒鞭毛抗體凝集效價≥1∶160，恢復(fù)期效價增高4倍以上者。5防止原則傷寒、副傷寒是消化道傳染病，防止重點是加強飲水、飲食衛(wèi)生和糞便管理，防蠅、滅蠅，消亡蒼蠅孳生地，切斷傳輸途徑，加強衛(wèi)生宣傳教育，提高群眾衛(wèi)生水平和自我保護意識〔見附錄B(原則的附錄)］。5.1控制傳染源5.1.1及時發(fā)現(xiàn)病人和帶菌者，予以腸道隔離。大小便等排泄物用等量20％漂白粉澄清液混合2h，便器用3％漂白粉浸泡1h，食具可煮沸消毒。患者停用抗菌治療后1周，每七天作尿、糞培養(yǎng)，持續(xù)兩次陰性者方可解除隔離。5.1.2保育員、飲食業(yè)人員應(yīng)定時作糞培養(yǎng)及Vi抗體檢測。慢性帶菌者不應(yīng)從事上述工作。5.1.3對親密接觸者應(yīng)行醫(yī)學(xué)觀察，從停止接觸起算，最少三周。5.2切斷傳輸途徑加強飲食、飲水衛(wèi)生，保護水源，做好糞便、污水、垃圾的管理和解決，注意飯前便后洗手，切斷傳輸途徑是本病防止方法的重點。5.3保護易感者5.3.1流行區(qū)居民以及流行區(qū)旅行者、清潔工人、實驗室工作人員及其它醫(yī)務(wù)工作者、帶菌者家眷等為主動免疫對象。國內(nèi)所用者為傷寒、副傷寒甲、乙的三聯(lián)混合死菌苗，皮下注射3次，間隔7日，接種后2～3周可產(chǎn)生免疫力，后來每年加強一次。嚴重心臟病、腎臟病、高血壓、活動性結(jié)核、發(fā)熱者及孕婦均屬禁忌。5.3.2口服減毒菌苗在試用中，其效果有待進一步驗證。6治療原則病原治療為核心，氟喹諾酮類為首選，慣用者為氧氟沙星和環(huán)丙沙星，但小朋友、孕婦、哺乳期婦女忌用。后者可用頭孢曲松或頭孢噻肟。但對不適宜用氟喹諾酮類藥品或頭孢菌素過敏者，氯霉素仍然可作為選用的藥品，但應(yīng)注意其應(yīng)用指征與副作用。腸出血者應(yīng)暫禁食，大量出血者應(yīng)輸血，并發(fā)腸穿孔時宜及早手術(shù)治療〔見附錄C(提示的附錄)］。附錄A(原則的附錄)實驗診療辦法A1病原學(xué)診療辦法A1.1細菌培養(yǎng)A1.1.1標本收集按不同病期采集不同種類的標本。A1.1.1.1血標本宜在病程的第1～2周采集，但只要發(fā)熱未退，兩周后來仍可獲得陽性成果，采血量不少于5～10mL，已用氯霉素者取血凝塊作培養(yǎng)。A1.1.1.2骨髓培養(yǎng)宜在病程的第1～2周送檢。A1.1.1.3糞便標本宜在病程的第3～4周送檢。A1.1.1.4尿標本宜在病程的第3～4周送檢，陽性率較低，采集時應(yīng)避免糞便污染。A1.1.1.5玫瑰疹的刮取物或活檢切片。A1.1.2培養(yǎng)血液和骨髓穿刺液先進行增菌培養(yǎng)，糞、尿(沉渣)可直接接種于鑒別培養(yǎng)基，經(jīng)37℃24h培養(yǎng)后挑選可疑菌落，進一步作生化反映和血清學(xué)鑒定。A1.1.3鑒定A1.1.3.1菌落形態(tài)：在普通培養(yǎng)基上傷寒桿菌形成中檔大小、無色半透明的、表面光滑的菌落，菌落邊沿整潔。A1.1.3.2形態(tài)染色：傷寒桿菌為革蘭氏陰性桿菌，屬沙門氏菌屬D組，無芽胞、無莢膜、有動力，為周身鞭毛菌，有菌毛。A1.1.3.3生化反映：不分解乳糖、蔗糖及鼠李糖，能分解葡萄糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，賴氨酸脫羧酶陽性，谷氨酸脫羧酶陰性，甲基紅實驗陽性。副傷寒桿菌形態(tài)與傷寒桿菌相似，能分解葡萄糖，產(chǎn)酸產(chǎn)氣。A2血清學(xué)診療辦法傷寒的典型血清學(xué)診療辦法是肥達氏反映(試管法)，現(xiàn)在已采用微量凝集實驗。A2.1原理用原則傷寒、副傷寒甲、乙、丙菌液與稀釋的待測血清反映，根據(jù)凝集效價判斷待測血清中有無抗傷寒桿菌的抗體。與傳統(tǒng)肥達氏反映不同，此實驗在微量血凝反映板上操作。A2.2試劑取傷寒O、H診療菌液(70億菌/mL)，分別用生理鹽水稀釋成10億菌/mL。為便于觀察，每10mL此種稀釋菌液中加入石炭酸復(fù)紅(抗酸染色用染液)10μL，或加20.0g/L美藍溶液50μL。A2.3操作A2.3.1于血凝反映板孔內(nèi)稀釋待測血清，用每滴25μL的校正滴管滴加生理鹽水9滴于孔內(nèi)，再加待測血清1滴混勻(1∶10稀釋)。A2.3.2于8×12孔U型孔血凝反映板上操作，每份待測血清用5排孔，分別標以O(shè)、H、甲、乙、丙，每排自第二孔開始每孔注加生理鹽水25μL至第8孔。A2.3.3吸取1：10稀釋待測血清，分別滴入各排第1、2孔中各1滴(25μL)，用稀釋棒從第2孔開始作雙倍持續(xù)稀釋至第7孔，第8孔不加血清，留作菌液對照。每批實驗可用傷寒、副傷寒診療血清作陽性對照，同法稀釋。A2.3.4各排分別滴入對應(yīng)的染色菌液，每孔1滴(25μL)，此時各孔液體總量為50μL，第1～7孔血清最后稀釋度為1∶20～1∶1280。A2.3.5于混勻器上混勻1min，血凝反映板加蓋，37℃6h后觀察成果。A2.4成果判斷陽性成果體現(xiàn)為液體澄清，有紅色或藍色細顆粒，均勻平攤于整個孔底；陰性體現(xiàn)為藍或紅色菌體集中一點，沉積于孔底，與菌液對攝影似。以出現(xiàn)50％(2＋)凝集的血清最大稀釋倍數(shù)的倒數(shù)為待檢血清滴度。A2.5參考值與傳統(tǒng)肥達氏反映相似，即在普通狀況下，O凝集價≥1∶80，H凝集價≥1∶160才有診療價值。但在高發(fā)區(qū)，許多正常人因既往感染亦可有較高滴度，此時最佳首先檢查本地人群免疫水平，擬定正常值。如雙份血清效價有4倍以上增加更故意義。附錄B(原則的附錄)傷寒、副傷寒的防止B1監(jiān)測B1.1全方面系統(tǒng)地收集地理、地貌、氣象、經(jīng)濟、文化、交通、人群流動、風(fēng)俗習(xí)慣等普通資料。B1.2收集、整頓并分析人口、疾病、死因、傷寒免疫接種狀態(tài)、人群免疫水平等基礎(chǔ)資料。B1.3及時掌握歷年疫情資料，分析疫情發(fā)生的時間、空間、人間分布規(guī)律及三者的互相影響和動態(tài)趨勢。B1.4發(fā)熱病人監(jiān)測：在流行早期，對因素不明的發(fā)熱3天以上的病人和傷寒疑似病人進行登記，采集血或糞便標本進行培養(yǎng)和血清學(xué)檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)傷寒病人。B1.5重點人群監(jiān)測：重點人群涉及：親密接觸者、漁民、船民、學(xué)生、飲食行業(yè)從業(yè)人員、醫(yī)療衛(wèi)生人員、糞管人員、清潔工人等，重點人員以病原菌培養(yǎng)檢查為主，必要時結(jié)合采用血清學(xué)辦法進行監(jiān)測。B1.6帶菌者監(jiān)測：傷寒恢復(fù)期病人，在病后1個月和3個月，各糞檢3次，每次間隔1～2天，以及時發(fā)現(xiàn)帶菌者；歷年的傷寒病人，可定時進行帶菌檢查，每年糞檢3次，方便發(fā)現(xiàn)慢性帶菌者。B1.7病原學(xué)監(jiān)測：監(jiān)測點內(nèi)傷寒病原菌作噬菌體分型、質(zhì)粒分析和藥品敏感實驗，觀察其動態(tài)變化。B1.8水源監(jiān)測：對疫點周邊及有關(guān)的水源應(yīng)重點監(jiān)測；對其它易受污染的水源應(yīng)加強監(jiān)測。B1.9食品、糞便和蒼蠅監(jiān)測。B1.10防疫方法效果評價：在傷寒監(jiān)測點內(nèi)能夠?qū)λ摹⒓S管等方法的貫徹狀況及其它防疫方法作出科學(xué)的評價。B2經(jīng)常性的防止方法B2.1進一步開展衛(wèi)生健康教育B2.2加強飲用水衛(wèi)生管理和污水解決B2.3做好糞便管理和污物解決B2.4加強食品衛(wèi)生管理B2.5滅蠅B2.6加強漁民、船民及流動人口管理B2.7帶菌者的管理B2.8防止接種現(xiàn)在使用的傷寒及副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗，每毫升含有傷寒桿菌5億和副傷寒甲、乙桿菌各2.5億。初免接種皮下注射3次，成人劑量分別為0.5、1.0、1.0mL，1～6歲小朋友分別為0.2、0.3、0.3mL，7～14歲小朋友分別為0.3、0.5、0.5mL，每次間隔7～10天，免疫期限為一年。后來每年加強注射一次，持續(xù)3年，成人劑量為1.0mL，1～6歲小朋友0.3mL，7～14歲小朋友為0.5mL。使用本菌苗必須做到全程足量，否則影響免疫效果。傷寒Vi多糖菌苗(單價，不涉及副傷寒甲、乙)已試制成功，保護率為70％左右，反映輕微。成人劑量0.5mL(含多糖菌苗30μg)，前臂外側(cè)肌注，一年一次。B3發(fā)生疫情時的方法B3.1普通疫情解決B3.1.1作好疫情報告B3.1.2流行病學(xué)調(diào)查B3.1.3隔離治療病人全部傷寒病人或疑似病人都要及時隔離治療。病人經(jīng)正規(guī)治療臨床癥狀完全消失后2周或臨床癥狀消失、停藥一周后，糞檢2次陰性(2次之間隔為2～3天)，方可解除隔離。B3.1.4疫點消毒解決B3.1.5醫(yī)學(xué)觀察B3.2暴發(fā)疫情解決B3.2.1核算疫情報告，擬定與否暴發(fā)。B3.2.2理解暴發(fā)病例的分布特性。B3.2.3查明暴發(fā)因素，貫徹控制暴發(fā)的方法。B3.2.3.1成立臨時防治領(lǐng)導(dǎo)小組。B3.2.3.2大力開展衛(wèi)生健康教育，使群眾理解傷寒的發(fā)病因素及防治辦法，做好防止。B3.2.3.3醫(yī)院難以收治病人時，應(yīng)設(shè)立臨時隔離治療點，就地隔離病人。B3.2.3.4全方面開展飲用水消毒與管理。B3.2.3.5對病家和臨時隔離治療點中被污染的廁所、地面、食具、衣物、用品等實施隨時消毒，病人的糞、尿排泄物要嚴格消毒。B3.2.3.6作好飲食行業(yè)、食品攤點的衛(wèi)生管理。B3.2.3.7應(yīng)急性防止服藥，可用復(fù)方新諾明2片，每天兩次，服用3～5天。B3.2.3.8對疫情暴發(fā)地區(qū)及其毗臨地區(qū)的重點人群進行傷寒菌苗的防止接種。附錄C(提示的附錄)傷寒、副傷寒的治療C1病原學(xué)治療C1.1傷寒患者抗菌藥品的選擇C1.1.1氟喹諾酮類藥品為首選氟喹諾酮類藥品含有下列共同特點：a)抗菌譜廣，特別對革蘭氏陰性桿菌活性高；b)細菌對其產(chǎn)生突變耐藥的發(fā)生率低；c)體內(nèi)分布廣，組織體液中藥品濃度高，可達有效抑菌或殺菌水平；d)大多品種系口服制劑，使用方便；e)因其影響骨骼發(fā)育，孕婦、小朋友、哺乳期婦女慎用。C1.1.1.1氧氟沙星C1.1.1.1.1劑量：300mgBID口服或200mgQ8～12H靜滴。C1.1.1.1.2療程：14天。C1.1.1.2環(huán)丙沙星C1.1.1.2.1劑量：500mgBID或Q8H，口服或靜滴。C1.1.1.2.2療程：14天。C1.1.2頭孢菌素類第二、三代頭孢菌素在體外對傷寒桿菌有強大抗菌活性，毒副反映低，特別合用于孕婦、小朋友、哺乳期婦女以及氯霉素耐藥菌所致傷寒。C1.1.2.1頭孢曲松C1.1.2.1.1劑量：成人1gQ12H，小朋友100mg/(kg·d)。C1.1.2.1.2療程：14天。C1.1.2.2頭孢噻肟C1.1.2.2.1劑量：成人1～2gQ8～12H，小朋友100～150mg/(kg·d)。C1.1.2.2.2療程：14天。C1.1.3氯霉素C1.1.3.1劑量：25mg/(kg·d)，分2～4次口服或靜脈滴注，體溫正常后，劑量減半。C1.1.3.2療程：兩周。C1.1.3.3注意事項：a)新生兒、孕婦、肝功效明顯損害者忌用；b)注意毒副作用，經(jīng)常復(fù)查血象，白細胞低于2.5×109/L時停藥。C1.1.4氨芐(或阿莫)西林C1.1.4.1劑量：成人2～6g/d，小朋友100～150mg/(kg·d)，分3～4次口服或靜脈滴注。阿莫西林成人2～4g/d，分3～4次口服。C1.1.4.2療程：