人工耳蝸再次植入術(shù)25例臨床分析

人工耳蝸移植是對(duì)嚴(yán)重和重度聽(tīng)力神經(jīng)性耳聾患者恢復(fù)聽(tīng)力功能的最有效方法。隨著人工耳蝸技術(shù)的開(kāi)展,手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常成熟,人工耳蝸裝置的可靠性也越來(lái)越高,但仍有部分患者由于植入裝置失效或并發(fā)癥等原因需再次植入人工耳蝸;并且隨著未來(lái)人工耳蝸新技術(shù)的發(fā)展,可能會(huì)有患者因更新植入裝置而行再次植入手術(shù),人工耳蝸再植入技術(shù)就更具有現(xiàn)實(shí)意義。本文對(duì)2002-2012年間在我院耳鼻咽喉科人工耳蝸中心進(jìn)行人工耳蝸再植入手術(shù)病例中資料完備的25例患者進(jìn)行術(shù)前病因分析,手術(shù)技巧總結(jié)及術(shù)后療效評(píng)估,以期對(duì)人工耳蝸再植入的研究有所幫助。1數(shù)據(jù)和方法1.1術(shù)后輔助植入情況25例患者中,11例患者首次手術(shù)在我院進(jìn)行,14例患者首次手術(shù)在外院進(jìn)行。首次植入的年齡1~30歲,中位年齡8歲;再次植入術(shù)年齡3~32歲,中位年齡9歲;2次手術(shù)間隔6個(gè)月~8年,平均2.35年。致聾原因:大前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大癥1例,腦膜炎1例,外傷后導(dǎo)致的語(yǔ)后聾1例,余為無(wú)明顯原因的先天性感音神經(jīng)性聾。再次植入患者術(shù)前及手術(shù)情況見(jiàn)表1。患者行人工耳蝸再次植入術(shù)的主要參考標(biāo)準(zhǔn)分為以下幾類:(1)人工耳蝸植入體接受-刺激器相關(guān)的物理?yè)p壞,如植入體外殼破裂、電極阻抗超標(biāo)準(zhǔn)或者電極短路等導(dǎo)致植入者聽(tīng)力及言語(yǔ)能力出現(xiàn)明顯下降的癥狀;(2)與植入體手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療方面的并發(fā)癥,如植入電極未達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)、錯(cuò)誤植入、植入體表面皮瓣感染、面神經(jīng)刺激征、顳骨病理性改變等;(3)患方要求進(jìn)行的植入體升級(jí),如更換產(chǎn)品、升級(jí)換代等;(4)一些不可預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題可通過(guò)更換植入體解決。術(shù)前影像學(xué)檢查:電極位置不佳(圖1);皮膚感染情況見(jiàn)圖2~3。1.2皮膚外耳道后壁本研究的8例裝置故障的患者中,2例為植入體外殼破裂,患者均有較明確的植入體部位的磕碰歷史;3例為植入體電極損壞;其余3例廠家未給予明確的故障判斷。由于皮瓣感染導(dǎo)致再植入術(shù)的3例患者中,1例在術(shù)后2個(gè)月即發(fā)生植入體表面皮瓣感染癥狀,雖經(jīng)過(guò)多次穿刺及清創(chuàng)手術(shù)仍然導(dǎo)致植入體暴露最終不得不取出植入體,而對(duì)膿腔分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)表明致病菌為金黃色葡萄球菌;其余2例中1例有明確的頭部外傷史,1例原因不明。8例電極位置不佳的再植入患者中,有3例電極植入下鼓室氣房,耳蝸鼓階未被打開(kāi)。1例植入后面神經(jīng)刺激征較重的患者其癥狀出現(xiàn)的早期通過(guò)降低刺激強(qiáng)度和關(guān)閉產(chǎn)生刺激征的電極治療,但效果不佳,最后考慮更換直電極為彎電極來(lái)治療。1例發(fā)生顳骨病變的患者因首次植入術(shù)中損傷外耳道后壁而未給予處理,逐漸產(chǎn)生外耳道的反復(fù)感染及流膿癥狀,隨著病變的進(jìn)展,外耳道后壁破壞較嚴(yán)重導(dǎo)致乳突內(nèi)的電極完全暴露在外耳道內(nèi),最終導(dǎo)致必須取出植入體。4例植入術(shù)后效果不佳患者,首次手術(shù)順利,但開(kāi)機(jī)后患者可以聽(tīng)到聲音,但對(duì)于聲音的辨別較差,語(yǔ)言發(fā)育不佳,雖經(jīng)各項(xiàng)檢測(cè)未能發(fā)現(xiàn)裝置故障,術(shù)后影像學(xué)檢查耳蝸內(nèi)電極位置較好,未能發(fā)現(xiàn)明確的原因,在與患者家屬協(xié)商后家屬要求更換裝置,遂取出原裝置行再次行人工耳蝸植入術(shù)。1.3行為標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用普通話圖畫辨認(rèn)語(yǔ)音測(cè)驗(yàn)評(píng)估患者聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)發(fā)育狀況,包括安靜情況下雙音節(jié)詞語(yǔ)測(cè)驗(yàn)和數(shù)字識(shí)別測(cè)驗(yàn)。通過(guò)直接交談、電話或郵件對(duì)患者或其家長(zhǎng)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照諾丁漢大學(xué)Nikolopoulos等(1998)提出的聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(categoriesofauditoryperformance,CAP)和言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(speechintelligibilityrating,SIR)。CAP反映患者日常生活環(huán)境中的聽(tīng)覺(jué)水平,將患者的聽(tīng)覺(jué)能力分為1~8級(jí),由患者生活中的密切接觸者根據(jù)患者對(duì)于所有外界聲音的行為反應(yīng)程度對(duì)其進(jìn)行直觀分級(jí)評(píng)價(jià);SIR用于評(píng)估患者的言語(yǔ)能力,根據(jù)患者言語(yǔ)的聽(tīng)眾理解程度將其言語(yǔ)可懂度分為1~5級(jí)。2結(jié)果2.1同側(cè)再植入術(shù)在再次植入手術(shù)的過(guò)程中盡量將電極完全植入耳蝸中。本研究25例再植入患者中有21例在同側(cè)行人工耳蝸植入,22例電極完全植入,1例由于耳蝸開(kāi)窗處骨化組織增生較重包繞耳蝸電極完全無(wú)法取出而在對(duì)側(cè)植入,1例患者由于同側(cè)耳蝸內(nèi)新骨形成較重僅可植入10個(gè)電極而放棄在同側(cè)植入電極。所有在同側(cè)完成的再植入術(shù)均在耳蝸原開(kāi)窗處植入電極。在再次植入的手術(shù)過(guò)程中多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)在耳蝸開(kāi)窗處有新骨形成,需要用電鉆去除部分骨質(zhì)以便使電極完全植入。2.3提高數(shù)字言語(yǔ)識(shí)別率術(shù)后1年采用普通話圖畫辨認(rèn)語(yǔ)音測(cè)驗(yàn)評(píng)估患者聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)發(fā)育狀況,包括安靜情況下雙音節(jié)詞語(yǔ)測(cè)驗(yàn)和數(shù)字識(shí)別測(cè)驗(yàn)。結(jié)果表明,對(duì)于由于裝置故障導(dǎo)致的數(shù)字言語(yǔ)識(shí)別率由再植入前的平均35%提高到再植入術(shù)后平均78%,而對(duì)于因電極位置不佳的再植入患者的平均聽(tīng)力和言語(yǔ)識(shí)別率由30%提高到84%,均有明顯的改善。而第1次植入術(shù)后效果不佳導(dǎo)致的再植入患者中除1例再植入術(shù)后效果未見(jiàn)明顯改善的患者外其他3例患者的聽(tīng)力和語(yǔ)言的識(shí)別率由平均37%提高到74%,均有較明顯的改善。用聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2。3人工耳蝸入術(shù)失敗入術(shù)總結(jié)構(gòu)表隨著人工耳蝸植入的開(kāi)展,植入的病例逐漸增加,人工耳蝸再植入術(shù)的病例也在逐漸增加,Lassig等總結(jié)再次植入術(shù)的比例占整個(gè)人工耳蝸植入術(shù)的比例約為5.1%。1991年P(guān)arisier等的一項(xiàng)人工耳蝸再植入多中心研究,1175例患者總體植入失敗的發(fā)生率為11%,其中NucleusCI22M裝置人工耳蝸植入術(shù)失敗比例在成年人中為2%,兒童中為14.9%。在人工耳蝸再植入病例中由于在首次植入電極的過(guò)程中導(dǎo)致耳蝸正常結(jié)構(gòu)的損傷如耳蝸外側(cè)壁的損傷、蝸管或基膜的損傷、骨螺旋板的骨折和耳蝸蝸軸的損傷等;植入后電極在耳蝸內(nèi)導(dǎo)致的病理性改變所形成的纖維組織和新骨組織不但會(huì)影響患者的殘余聽(tīng)力而且會(huì)在再次植入的過(guò)程中產(chǎn)生不良的后果,其結(jié)果使人工耳蝸再次植入術(shù)的效果具有相當(dāng)?shù)牟淮_定性。Alexiades等于2001年對(duì)33例接受人工耳蝸再植入的成年和兒童患者進(jìn)行的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后的聽(tīng)力及言語(yǔ)表現(xiàn)與首次植入術(shù)后的表現(xiàn)相當(dāng)或部分提高。Miyamoto等(1997)研究17例人工耳蝸再植入患者,再植入電極的深度和數(shù)量與第1次手術(shù)相比沒(méi)有明顯的變化;但部分患者言語(yǔ)能力比第一次植入術(shù)后下降。3.1要有足夠的催化劑更新Lassig等完成的人工耳蝸再植入的研究中其總結(jié)需要進(jìn)行耳蝸再植入的原因主要有以下6點(diǎn):(1)有證據(jù)表明的植入體故障;(2)覆蓋裝置的頭皮出現(xiàn)病變;(3)植入電極的位置不滿意;(4)需要更新為技術(shù)更加先進(jìn)的裝置;(5)耳蝸植入者的語(yǔ)言或聽(tīng)覺(jué)能力下降;(6)顳骨出現(xiàn)病理性改變。3.1.1耳蝸內(nèi)植入體故障有明確原因?qū)е碌亩佒踩塍w故障被稱為硬失敗。隨著科學(xué)水平和人工耳蝸制造技術(shù)的不斷進(jìn)步,植入裝置的耐用性不斷提高,人工耳蝸植入體具有較高的可靠性,但是由于人工耳蝸植入的患者每年不斷增加,故此每年還是有相當(dāng)數(shù)量的植入體故障發(fā)生。兒童發(fā)生耳蝸內(nèi)植入體故障的原因多是因?yàn)槠浜脛?dòng)天性導(dǎo)致頭部受到外力撞擊導(dǎo)致。植入體故障的表現(xiàn)形式具有多樣性,其中多數(shù)患者主訴是突然聽(tīng)不到聲音,但也有患者的主訴是聽(tīng)覺(jué)不適或耳內(nèi)有異常響聲或噪聲。3.1.2電極植入位置錯(cuò)誤本研究因電極位置不滿意者有8例,電極植入不完全或位置不佳者雖然可以獲得一些幫助,但是其聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)發(fā)育能力明顯較差。Hoffman(1995)根據(jù)耳蝸公司提供的約4969例人工耳蝸植入術(shù)患者資料,將耳蝸電極位置不佳分為2類:(1)雖然部分電極植入耳蝸內(nèi)但是有電極被壓縮變形或電極未能全部植入耳蝸內(nèi);(2)電極放置位置錯(cuò)誤:最常見(jiàn)的為將電極植入了下鼓室的氣房(圖1)。其余電極位置錯(cuò)誤的情況還有植入內(nèi)聽(tīng)道,頸內(nèi)動(dòng)脈骨管,內(nèi)耳前庭等。電極植入位置不理想的原因主要是耳蝸結(jié)構(gòu)的異常(耳蝸畸形或骨化),或者由于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足造成(電極未植入耳蝸內(nèi)或只有部分電極植入)。Noel(1993)指出電極進(jìn)入耳蝸內(nèi)鼓階的阻力(鼓階內(nèi)的骨化或纖維化)是造成電極無(wú)法完全植入的主要的原因。Cohen(1988)指出將電極植入了下鼓室的氣房中常發(fā)生于經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者。本次8例電極位置不佳病例中有3例患者人工耳蝸電極植入下鼓室氣房中,耳蝸并未見(jiàn)明顯打開(kāi)跡象。如果其錯(cuò)誤未能在首次手術(shù)過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)則必須再次植入手術(shù)給予糾正。Jain等總結(jié)部分病例會(huì)出現(xiàn)耳蝸電極在首次植入中已經(jīng)植入了耳蝸中但是術(shù)后由于其他原因使電極從耳蝸中脫出導(dǎo)致聽(tīng)力下降。如果術(shù)后患者聽(tīng)力改善不明顯,通過(guò)顳骨CT檢查多能發(fā)現(xiàn)耳蝸電極的準(zhǔn)確位置。3.1.3皮膚紅外觀念保留裝置的設(shè)計(jì)術(shù)區(qū)的皮膚病變是人工耳蝸植入術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率已經(jīng)由1988年的5.44%下降到1995年的2.97%。由Hoffmam和Cohen完成的4969例總結(jié)到與切口和皮瓣相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)病率為4.5%,其中超過(guò)一半的患者稱為主要并發(fā)癥[指需要住院和(或)手術(shù)治療的病例],其中成人發(fā)病率約為1.2%,兒童約為0.7%,在這些病例中有45%的成人患者和14%的患兒需要將裝置移除,另有22%的成人患者和43%的患兒通過(guò)手術(shù)和(或)靜脈應(yīng)用抗生素可以保留裝置。由于刺激器埋入頭皮下后造成局部皮膚的張力增大影響了皮膚的供血和淋巴回流。特別是在年齡較小的耳蝸植入者中這種原因?qū)е碌陌l(fā)生的概率較高,主要是因?yàn)橹踩塍w相對(duì)于兒童的頭部較大和兒童的骨槽相對(duì)于刺激器較淺導(dǎo)致覆蓋在刺激器表面的皮膚張力較大,血供較差更加容易感染。為避免這種情況的發(fā)生就需要小心設(shè)計(jì)和操作術(shù)中的皮瓣,Kempf(1999)指出最重要的是設(shè)計(jì)切口的位置和類型,切口的設(shè)計(jì)要做到盡量保留皮瓣的血供和靜脈淋巴回流,特別是切口不能橫行跨過(guò)人工耳蝸的刺激器表面。為避免皮膚的并發(fā)癥,Webb(1991)建議切口距耳蝸刺激器邊緣至少有1.5cm以上的距離。對(duì)于皮瓣感染引起的并發(fā)癥的處理,在早期若植入體未暴露可通過(guò)抗炎治療待局部感染改善后通過(guò)轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù);如果植入體已經(jīng)暴露則植入體表面可能有生物膜形成不可避免的需要取出植入體,才能使局部的炎癥反應(yīng)徹底的治愈。因此我科3例患者在植入體暴露后分期進(jìn)行再植入術(shù),1期取出植入體,但是要保留耳蝸內(nèi)的電極(否則可能造成耳蝸內(nèi)骨化或纖維化而無(wú)法在同側(cè)行再次植入術(shù))。取出植入體后6~10個(gè)月后行同側(cè)取出原電極后植入新的新裝置。1例患者術(shù)后2個(gè)月即發(fā)生皮瓣感染,判斷可能與手術(shù)中無(wú)菌操作相關(guān)。其余2例皮瓣感染患者其植入體暴露后有明顯感染征象,雖經(jīng)過(guò)多次換藥未能緩解,遂取出耳蝸植入體并保留耳蝸內(nèi)電極,再次植入后傷口愈合良好,耳蝸工作正常。3.1.4人工耳蝸軟失敗還有一種原因是人工耳蝸植入術(shù)后效果不佳,經(jīng)檢測(cè)裝置及影像學(xué)檢查耳蝸裝置及電極未見(jiàn)明顯異常,因患者家長(zhǎng)要求更換裝置而行再次植入術(shù)。我科有4例患者由于植入人工耳蝸后效果不佳,未發(fā)現(xiàn)明確的原因,其后給予更換人工耳蝸裝置,其中3例效果得到改善,也可能與植入體升級(jí)相關(guān),另外1例效果不明顯,原因不明。在人工耳蝸植入術(shù)中有一種術(shù)后并發(fā)癥稱為人工耳蝸軟失敗,是一種在人工耳蝸植入術(shù)中比較罕見(jiàn)的現(xiàn)象,目前定義不是十分明確,主要表現(xiàn)為在癥狀出現(xiàn)以前患者多數(shù)有聽(tīng)力及言語(yǔ)的改善,其后出現(xiàn)無(wú)法解釋的聽(tīng)力及言語(yǔ)能力的下降,而在對(duì)于體內(nèi)的植入體經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢測(cè)后未發(fā)現(xiàn)明顯的植入體故障,有部分患者更換植入體后聽(tīng)力及言語(yǔ)又有明顯的改善。由于患者在更換植入體后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)有改善則可能存在某些目前的人工耳蝸制造廠家無(wú)法檢測(cè)到的植入體的故障。3.1.5耳蝸植入的患者面神經(jīng)刺激征是指:耳蝸工作過(guò)程中電極的電場(chǎng)作用導(dǎo)致附近的面神經(jīng)受到刺激而產(chǎn)生面神經(jīng)分布區(qū)域的不適感,其癥狀從最輕的不適感直至面神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的面肌抽搐。面神經(jīng)刺激征在人工耳蝸患者中的發(fā)生比例從Cohen(1988)所報(bào)道的1%到Rayner等報(bào)道的14.9%,其常見(jiàn)于耳蝸畸形、耳蝸骨化和耳硬化癥的耳蝸植入患者中。Ramsden等指出發(fā)生機(jī)制為耳蝸骨化癥導(dǎo)致耳蝸骨質(zhì)的去礦化、海綿化,而海綿化的耳蝸骨質(zhì)可以導(dǎo)致其對(duì)于電流的阻抗下降。被認(rèn)為是人工耳蝸植入術(shù)后容易發(fā)生面神經(jīng)刺激征的主要的原因。其治療主要包括通過(guò)調(diào)機(jī)對(duì)于明確產(chǎn)生面神經(jīng)刺激征的電極減少刺激量,甚至關(guān)閉電極。Battmer等提出的解決辦法包括更換直電極為彎電極,直電極多位于鼓階的外側(cè)壁,而彎電極進(jìn)入耳蝸后有抱軸現(xiàn)象,距離面神經(jīng)骨管較遠(yuǎn),并且達(dá)到閾值的電流強(qiáng)度明顯較直電極低,因此可以有效的減輕面神經(jīng)刺激征的癥狀。3.1.6人工耳蝸植入術(shù)后形成膽脂瘤的比例部分患者由于人工耳蝸植入術(shù)后顳骨出現(xiàn)病理性改變需行再次植入術(shù),主要表現(xiàn)為術(shù)后反復(fù)發(fā)作的急性中耳炎、乳突炎和術(shù)耳的膽脂瘤形成。Arnoldner等研究人工耳蝸植入術(shù)后形成膽脂瘤的比例兒童為0.9%~2.7%,成年人約為5.7%。原因可能是由于手術(shù)造成外耳道后上骨壁或者鼓膜受損術(shù)中未給予修復(fù)導(dǎo)致耳道皮膚內(nèi)陷或與外耳道相通后形成的。如果病變比較嚴(yán)重則應(yīng)考慮取出耳蝸后治療局部病變后再行人工耳蝸植入術(shù)。在人工耳蝸植入術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量保留外耳道后壁及鼓環(huán)的完整性,可以預(yù)防外耳道上皮向鼓竇及鼓室內(nèi)陷及致病菌侵入中耳可以有效預(yù)防中耳炎的發(fā)生和膽脂瘤的形成。3.2再分配技能和技能3.2.1入術(shù)的機(jī)會(huì)喪失雙側(cè)人工耳蝸植入術(shù)逐漸成為一種趨勢(shì),如果在對(duì)側(cè)行人工耳蝸再植入術(shù),就使患者失去了未來(lái)獲得雙側(cè)人工耳蝸植入術(shù)的機(jī)會(huì)。所以C8té等認(rèn)為在有可能的情況下盡量在同側(cè)進(jìn)行人工耳蝸的再植入手術(shù),這樣就使患者在未來(lái)的某個(gè)時(shí)間獲得雙側(cè)人工耳蝸植入術(shù)手術(shù)的機(jī)會(huì)。3.2.2耳蝸術(shù)后植入骨化的特點(diǎn)及原因手術(shù)切口均為沿原手術(shù)切口入路,保持骨膜層完整。乳突內(nèi)可見(jiàn)條索狀結(jié)締組織包繞電極,Alexiades等(2001)指出術(shù)中需要注意勿傷及人工耳蝸植入體及其電極線,以利于檢測(cè)耳蝸故障。在手術(shù)過(guò)程中必須使用雙極電凝,因?yàn)閱螛O電凝裝置有可能損傷耳蝸植入體,對(duì)故障的判斷不利,更有可能的是單極電凝可能使電流通過(guò)在耳蝸內(nèi)的電極線損