自鎖托槽的臨床應用

1935年，stolzburg開發的高速鎖跟蹤器顯示了自鎖槽的誕生。在此之后,有代表性的還有Time(1994年)、DamonSL(1996年)和TwinLock(1998年)矯治器。其中,Damon3(2004年)矯治器的槽溝和托槽部分采用的是樹脂材料,增加了美觀性和患者的舒適度,而且配合超彈性的copper鎳鈦弓絲形成了Damon自鎖托槽矯治系統。目前,在臨床上被廣泛使用的有SPEED、SmartClip、In-Ovation和Damon系統。傳統固定矯治器是以結扎絲或橡皮圈將托槽和弓絲結扎。使用結扎絲緊密結扎不僅可以將弓絲完全控制在槽溝內,而且還可以充分表達方絲的轉矩,但使用結扎絲結扎較為繁瑣且耗時。與使用彈力結扎圈結扎相比較,移除和更換弓絲的時間平均多出12min。而且結扎絲的末端也容易劃傷口腔黏膜、聚集菌斑,造成口腔內的潛在威脅。彈力結扎圈會對弓絲產生一個彈性壓入力,能使弓絲更加緊密地和托槽槽溝貼合。但彈力結扎圈在口腔微環境中,會隨著時間的延長而發生老化,從而導致壓入力的迅速衰變;而且Thomas等也指出,使用橡皮圈結扎,托槽和弓絲之間的摩擦力比較大。在患者舒適度方面,彈力結扎圈優于結扎絲,但也更易聚集菌斑。1自吸油的優點1.1入槽的中間狀態自鎖托槽的鎖片要么完全開放,要么完全關閉,不存在弓絲部分入槽的中間狀態。矯治弓絲的完全入槽能夠最大限度地發揮弓絲的高彈性以及托槽中預成轉矩的充分表達,避免了治療中因為弓絲未完全入槽而需要重新調整牙齒的位置,最終導致療程的延長。1.2沒有固定托槽的情況Thorstenson等的研究發現,對不同角度下的弓絲與托槽之間的滑動摩擦力進行實驗,Damon托槽產生的滑動摩擦力最小。一些學者也指出,自鎖托槽產生的摩擦力較傳統托槽小;而且他們還指出,在使用方絲的情況下,Damon托槽明顯優于其他任何種類的托槽,并建議在滑動機制矯治時應優先考慮。在實際情況中,口內咬合、咀嚼力和唾液均會影響托槽的摩擦力。Loftus等通過拉伸或壓縮牙周膜的實驗后發現,在略微傾斜或扭轉的牙齒上粘接Damon自鎖托槽所產生的摩擦力與傳統托槽所產生的摩擦力相差無幾。鄧莉華等指出,人工唾液能增加自鎖托槽系統的摩擦力。ReadWard等報道,當弓絲處于激活狀態時,自鎖托槽摩擦力的衰減較小。綜合目前的研究和臨床經驗可以得出,自鎖托槽在牙齒各個方向的移動中能顯著減少摩擦力。1.3全口齒輪自鎖托槽的去粘結和粘結發展自鎖托槽的初衷即為提高弓絲結扎的速度和節省椅旁操作的時間。一些學者通過試驗后指出,全口牙齒自鎖托槽的去結扎和結扎時間明顯短于彈力結扎圈和不銹鋼絲結扎。而且,自鎖托槽打開和關閉的操作動作簡單、便捷、容易掌握。1.4dawell自鎖托槽Harradine指出,使用自鎖托槽的治療時間較使用傳統托槽平均減少4個月,復診次數平均減少4次。Turnbull等發現,使用Damon自鎖托槽患者的治療時間可減少7.2個月,復診次數減少14.8次,平均排齊整平的時間減少2.8個月;并且患者的不適感較少,復診間隔時間更長。Eberting等報道,使用自鎖托槽患者的治療時間平均減少7個月,復診次數也相應減少了7次。1.5周膜組織建構的優點Damon認為,使用自鎖托槽之所以能夠快速、有效地矯治牙列擁擠,其奧妙在于整個矯治過程中的矯治力輕柔、緩和,接近生理的最適矯治力。首先,這種輕力可以使牙周膜組織改建處于較為活躍的狀態,基本不會發生牙槽骨的透明樣變,同時唇舌肌也獲得了一定的空間和時間行使正常的功能,使牙齒在肌力、ue40a力和輕柔矯治力的作用下進行自我調整,牙齒移動接近生理性移動,牙槽骨組織也會隨之一起改建,從而使矯治后的牙周組織更健康,矯治結果更穩定。其次,與結扎絲或彈性橡皮圈相比較,自鎖托槽對牙齦等牙周組織的機械和化學刺激較小,減少了感染的機會。再者,自鎖托槽體積較小并且不使用結扎絲或彈性橡膠圈,更有利于口腔衛生的維護和牙周組織的健康。2自鎖托槽在矯正不同階段的作用特點2.1牙槽骨擴弓機構自鎖托槽與弓絲的低摩擦力和弓絲能夠完全納入槽溝的特點,在矯正個別嚴重扭轉的牙時效果明顯。低摩擦力能夠較快地排齊牙列和關閉間隙,弓絲的高彈性保證了所有嚴重移位的牙都納入弓絲,托槽與弓絲緊密貼合并且能在弓絲上自由滑動,因此能夠顯著提高牙列排齊的效率。弓絲在牙齒排齊階段提供輕力以激活牙周組織。當牙槽骨改建,牙齒移動開始后,由口腔內外的壓力平衡決定牙齒應處的位置。經過1~2個月的排齊階段,患者的牙弓會自動調整到與頜面軟硬組織協調的寬度,而不是程式化的預成弓形。自鎖托槽能夠降低正畸治療中減數拔牙的比例。Damon發現,大部分牙列嚴重擁擠的患者其頜骨基骨本身并不狹窄,而是牙槽骨狹窄。該作者認為,這是由于患者長久以來缺乏正常的口周肌功能運動或沒有行使正常的咀嚼功能,從而影響了牙弓的發育,狹小的牙弓又進一步抑制肌的正常功能。因此,如果激活正常的肌功能運動并配合適當的矯治,牙槽骨就能在功能刺激下增寬,恢復應有的形態。牙弓寬度的增加尤其是牙弓中后部的增寬可以解決大部分擁擠的問題,而且這種擴弓方式較傳統的快速擴弓法更加舒適。鐘惠等對初戴Damon2TM自鎖托槽矯治器與傳統直絲弓托槽矯治器患者的疼痛和不適進行比較后指出,實驗組和對照組患者在戴固定矯治器后前7d疼痛和不適感的總發生率以及逐日發生率相似,疼痛對睡眠的影響程度也相似。2.2加強牙槽溝以及內收前牙自鎖托槽不僅激活牙周的改建能力,使牙齒更快地移動,而且輕柔的矯治力也有利于保護后牙的支抗。對于減數第一前磨牙后需要盡可能內收前牙的病例,往往需要加強后牙的支抗。一般多使用如橫腭杠、Nance弓、頭帽加口外弓和種植釘等口內或口外的支抗。如果使用自鎖托槽采用滑動法整體內收前牙時,由于后段弓絲與第二前磨牙槽溝以及磨牙槽溝頰面管間的摩擦力大大降低,牙齒后移需要克服的摩擦力也減小,因而牙齒移動時需要的矯治力也相應減低,這無疑是對后牙支抗起到了保護作用。另外,輕柔的矯治力不易使弓絲發生彎曲形變,從而防止了因弓絲形變而阻礙牙齒的滑動,同樣也起到了保護支抗的效果。因此,使用自鎖托槽對此類拔牙病例不需要格外加強支抗。而用兩步法內收前牙時,由于尖牙先向遠中移動,牙周膜面積小于使用一步法內收前牙牙周膜的總面積,從而降低了對后牙支抗的消耗,并且單獨移動尖牙可避免尖牙的遠中扭轉。尖牙遠中移動到位后,自鎖托槽的低摩擦力能讓切牙向遠中滑動而自行內收。盡管位于拔牙間隙遠中的牙齒可能因為低摩擦力和咬合力向近中少量滑動,但如果將第二磨牙、第一磨牙和第二前磨牙連續結扎,或者在第二前磨牙槽溝內添加小段橡皮圈,增加弓絲與托槽的摩擦力,后牙的支抗就可以得到增強,故一般不需要再增加額外的支抗裝置。在需要加強前牙支抗的情況下,依然可以將前牙連續結扎達到最小的支抗效果。當然,在實際應用中還需要結合患者的具體情況來分析和調整。2.3低作用力和頜間牽引的關系如果利用拔牙間隙來調整后牙的關系則需要根據不同的支抗設計來決定牙齒移動的距離,從而減小相應牙齒移動過程中受到的摩擦力。在拔牙間隙關閉后,部分頜間關系的調整需要通過頜間牽引來完成。摩擦力對頜間牽引的影響還不甚清楚,但大部分學者認為低摩擦力有利于頜間關系的調整。白雪芹等通過實驗后指出,對于壓低的牙齒,自鎖托槽能夠刺激牙周,使之產生更加活躍的骨改建,從而有利于牙齒垂直距離的調整。2.4主動自鎖托槽彈內土壓力和作用力自鎖托槽主要有2類:一類是被動自鎖托槽(passiveself-ligatingbracket),另一類是主動自鎖托槽(activeself-ligatingbracket)。弓絲納入被動自鎖托槽槽溝后,托槽本身并不會對其內的弓絲主動施力,槽溝與弓絲間的摩擦力較低。而主動自鎖托槽的特點是弓絲納入槽溝后,設計成彈簧片的托槽滑蓋會主動對弓絲施加力量。由于槽溝和弓絲余隙角的存在,傳統直絲托槽中預成的角度不會被完全表達。而在主動自鎖托槽中,弓絲會受到托槽中彈簧片持續輕柔的推力,使弓絲更加貼近托槽槽溝的底部,因而能夠更充分地表達轉矩和軸傾角。但托槽與弓絲間的摩擦力也相應增大。楊光的研究報道,主動自鎖托槽與弓絲間的摩擦力在某些情況下甚至會超過傳統的托槽。實際在臨床上,無論使用哪種托槽,在排齊牙列解除擁擠時,一般都建議使用適宜尺寸的圓絲,所以主動自鎖托槽彈簧片對弓絲的壓力和摩擦力均不會太大。在使用不銹鋼方絲的階段,主動自鎖托槽的彈簧片對弓絲主動施壓的壓力較大,這樣對牙齒的三維控制更為有利,但另一方面弓絲與槽溝間的摩擦力也會增大,有可能會影響牙齒的移動。在牙移動的過程中,如果不能對牙進行有效的控制,則可能出現牙的扭轉、近遠中向傾斜或頰舌向移位等,對治療會產生不良的影響。一些學者認為,在拔牙病例中,SPEED自鎖托槽對牙的三維控制效果較為理想,能夠有效防止牙的扭轉和牙軸近遠中傾斜的發生。而Pandis等則指出,在表達轉矩方面,自鎖托槽與傳統托槽并無明顯差異。3預解釋放后再進行定位盡管自鎖托槽有許多優點,但也同時存在不足之處。若使用自鎖托槽,患者牙齒移動所需要的矯治力雖得以減小,但同時也帶來了牙齒位置不易控制的問題。牙在移動過程中出現的牙軸傾斜和牙扭轉時有發生。為此仍需要以結扎絲通過垂直槽溝來結扎弓絲,從而加強對牙齒的控制。自鎖托槽特別是被動自鎖托槽,槽溝預成的軸傾角和轉矩角度仍不能被完全表達,需要在弓絲上進行必要的補償處理。Damon3自鎖托槽屬于一種窄托槽,對于牙齒近遠中向扭轉的控制效果不如寬托槽。自鎖托槽要求更準確的托槽定位,所以提倡使用光敏固化類黏合劑,使得醫生操作時間更加充分,以利于準確定位。而且由于自鎖托槽精密的自鎖裝置需要占據較大的空間,導致托槽的厚度較傳統托槽厚,從而更易因咀嚼導致托槽的脫落。因此,對于治療依從性較差的兒童患者和覆ue40a較深的患者應慎用。使用自鎖托槽時,鏈狀彈力圈的使用受到了一定的限制。所以,為了最大限度地發揮自鎖托槽的滑動優勢,不宜使用鏈狀橡皮圈來移動牙齒和關閉拔牙間隙。鏈狀橡皮圈的使用限于在維持牙弓長度的情況下,以防止牙列中散在間隙的出現。另外,與傳統托槽不同,使用自鎖托槽時,鏈狀橡皮圈的安放必須在弓絲就位之前,而不是弓絲就位之后,因為當要更換鏈狀橡皮圈時,需要卸下弓絲,將給臨床治療帶來不便。4托槽的選擇近年來,隨著自鎖托槽在美觀方面的不斷提高,其在臨床上的應用也日益廣泛。如陶瓷自鎖托槽和表面涂層的透明鋼絲使得自鎖托槽更加美觀。但現階段常用的自鎖托槽為