腹腔鏡下肝切除術治療伴肝硬化的原發性肝癌1例報告

近年來，肝外科手術（alpps）與肝臟分離的結合已引起肝臟外科的關注。ALPPS作為一項新技術、大手術,存在一定的風險。需要研究如何減少創傷,防止并發癥,同時對于未來剩余肝臟短期內顯著增生的機制也值得進一步探索。我們近期對1例伴有肝硬化的原發性肝癌病人采用完全腹腔鏡下行ALPPS治療并且采用繞肝止血帶取代肝實質離斷,效果良好。完全腹腔鏡下放置繞肝帶行ALPPS的方法國際上尚屬首次報道。報告如下。1臨床數據1.1肝組織病理學檢查病人女性,61歲。因“發現甲胎蛋白(AFP)升高5d”入院。既往史:患慢性乙型病毒性肝炎30年,長期隨訪并服用拉米夫定和阿德福韋酯抗病毒治療。2年前于外院行“開腹右肝結節切除+膽囊切除術”,術后病理提示:粗結節肝硬化,慢性萎縮性膽囊炎。入院查體:身高156cm,體重47kg。肝病面容,未見肝掌和蜘蛛痣,皮膚鞏膜未見黃染。腹軟,無壓痛及反跳痛。入院后實驗室檢查AFP39.94μg/L。肝功能ChildA級。上腹部增強CT提示:肝II段占位性病變,首先考慮肝癌;肝硬化,脾大,膽囊缺如,肝內膽管稍擴張(見圖1a)。磁共振胰膽管造影(MRCP)提示:左肝內膽管輕度擴張,膽囊缺如。遂行經皮肝穿刺活檢,病理檢查提示:(左肝組織)高分化肝細胞性肝癌。擬行左半肝切除,測算標準肝臟體積:,CT測定全肝體積1038mL(GEHC軟件,VolumeViewer9.6.25b;工作站,GeadvantageWorkstation,通用電器醫療),剩余肝體積387mL,占標準肝體積的38.3%。因肝硬化病人未來剩余肝體積要求達到40%以上,擬行ALPPS。IIYcmY×1.2手術方法1.2.1肝有動脈、肝外動脈與肝內風病人于2014-05-14于全麻下行全腹腔鏡手術。在左側肋緣下與左鎖骨中線交點作主操作孔,使用超聲刀分離腹腔內粘連后,在右側腹部取兩個副操作孔。因腹腔內粘連明顯,遂耐心分離腹腔內以及肝門部、第二肝門的粘連,解剖出肝固有動脈、左肝動脈以及門靜脈左支(圖2a),在門靜脈左支根部使用絲線結扎后再使用Hamlock夾閉,在左肝動脈上使用Proline線做標記,第一肝門處理完畢,隨后離斷冠狀韌帶、左三角韌帶游離左半肝。在第二肝門處解剖出左肝靜脈(圖2b),使用帶導芯的鼻胃管經過左肝靜脈右側,緊貼肝表面向后繞到左側尾狀葉前方,避開左肝動脈后,靠近左肝蒂根部繞到肝前面,將繞肝帶兩尾端并攏,自右鎖骨中線腹壁戳孔拉出體外,套上36號胸引管(作為施壓外套管)。拉緊繞肝帶,推入外套管后使用血管鉗夾緊,拉緊前使用術中超聲明確腫瘤位于繞肝帶左側(圖2c)。在肝門部留置1根腹腔引流管后關腹。術后腹部切口見圖2d。1.2.2普通肝標本的制備在第一期手術后第11天(5月25日)行第二期手術,行腹腔鏡左半肝切除術。取原腹腔鏡戳孔進腹,見腹腔內少許粘連,較疏松,緊貼繞肝帶下面左肝表面可見多發潰瘍形成(圖3a),腹腔內中等量淡血性腹水,使用吸引器吸盡腹腔積液并推撥粘連暴露肝門部后,助手在腹壁提拉繞肝帶,首先在肝門部找到標記的左肝動脈(圖3b),夾閉并離斷,隨后沿著繞肝帶使用腹腔鏡彭氏多功能手術解剖器(LPMOD)采用刮吸法斷肝(圖3c),并使用切割閉合器協助斷肝,至左肝靜脈處確切夾閉后離斷,移除標本。腹腔內妥善止血并于斷面留置腹腔引流管關腹(圖3d)。因左肝標本體積巨大,約21cm×16cm,無法自腹壁戳孔取出,遂取原右上腹肋緣下小切口進腹取出標本(圖4)。手術過程順利。2結果2.1第一階段2.2溫度、血脂和時間手術時間160min,術中出血100mL,術中輸紅細胞2U。術后次日即下床活動、恢復飲食,體溫35.8~37.6℃,心率72~86次/min,血壓穩定。白細胞在輕度上升后逐漸下降,ALT以及AST進一步持續下降,總膽紅素在次日一過性上升后持續下降。每日腹腔引流量300~1100mL,逐漸降至24~64mL。2.3病理結果術后病理切片提示:(左半)肝細胞肝癌,凝固性壞死伴出血,(肝十二指腸韌帶)淋巴結未見癌轉移(0/2)。3不同的術前準備及未來的方案選擇傳統促進剩余肝臟體積增生的方法包括:(1)Makuuchi的門靜脈栓塞方法(1990);(2)Adam(2000)的二期肝切除術;(3)Jaeck(2004)的二期肝切除術治療多發左或右半肝腫瘤;(4)Clavien的二期肝切除術(2007),在第一期手術中使用聯合楔形切除所有左半肝的腫瘤后,結扎右門靜脈,數周后在左半肝增生足夠時行第二期擴大右半肝切除術。這些手術的最大缺點是:兩次手術的時間相距太長,平均>4周,甚至長達4個月。在此期間腫瘤可繼續進展;第一期手術引致粘連會使第二期切除手術更困難等,而且術后剩余肝臟增生不夠理想。與2~8周增生10%~46%相比之下,ALPPS的特點在于:7d內剩余肝臟急速顯著增生(74%~87%),短暫等待1周后就可進行第二期手術。然而,ALPPS手術并發癥發生率高達74%,而有報告病死率高達12%~23%。手術風險相對較大。發生膽漏,伴嚴重感染的發生率高達20%~25%,這是造成高病死率的重要原因。第一期手術進行肝實質離斷,目的在于通過阻斷兩側門靜脈的交通支從而促進剩余肝臟急速顯著增生,然而卻可能帶來膽漏的嚴重的后果。有沒有其他方法,既能避免斷肝又能阻斷兩側門靜脈的交通支從而促進剩余肝臟急速顯著增生?我們根據在各種肝切除術中大量使用繞肝提拉法的經驗,認為將繞肝帶作為止血帶可以取代ALPPS中的肝實質離斷從而避免斷肝,徹底防止膽漏。查閱文獻發現,Campos也有類似設想并于2011、2013年各施行1例,但均為開腹手術。國內已有腹腔鏡輔助聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的報告,取得較好結果。但是,完全腹腔鏡施行ALPPS的報告在國際上報告很少,只有2例。由于具有完全腹腔鏡施行肝切除以及使用繞肝提拉法的經驗,我們將二者結合應用取得了良好效果。繞肝止血帶除了起到阻斷左右兩側血流的作用,還有助于第二期手術肝實質離斷時的操作。我們習慣使用腹腔鏡多功能手術解剖器(LPMOD),斷肝時可直接對著繞肝帶加強電凝,由于繞肝帶的絕緣作用,不必擔心傷及深部組織,尤其是后面的肝后下腔靜脈,這樣就使斷肝過程安全可靠。本例繞肝止血帶的安置與傳統的方法有所不同。通常繞肝帶是在肝右靜脈和肝中靜脈之間穿行于肝后隧道。為了把肝中靜脈在二期斷肝時留給剩余肝以期更好地保護肝功能,只好設法讓繞肝止血帶在肝左靜脈和肝中靜脈之間穿行。因此,在肝上緣進行解剖時需要倍加小心。關于ALPPS剩余肝臟急速增生的機制,有人提出4種可能。通過繞肝止血帶的應用結果表明,阻斷左右兩側的血流的交通,使對側的門靜脈血全部涌入剩余肝才是最主要的因素。本例的治療效果也表明了ALPPS對伴有肝硬化的原發性肝癌也同樣能起作用。由于第一期手術無須離斷肝實質,沒有肝創面,也就得以避免嚴重的膽漏并發癥及其帶來的感染。本例繞肝止血帶上提束緊時,雖然避開了肝動脈,卻壓到了左肝蒂,以至術后黃疸上升。這樣也許有助于剩余肝臟急速增生,但是對肝功能會有不良影響。因此衡量得失,以避開肝蒂為佳。實施的方法是,將肝門板下降,讓繞肝止血帶從肝門板和肝表面之間穿出,從而隔開肝蒂。關于手術適應證,本例術式的選擇確實兩難,因為腫瘤雖然較小,但緊靠近門靜脈矢狀部,消融風險較大,因而可能消融腫瘤不徹底;病人術前CT、MR提示肝硬化,盡管肝功能屬于ChildA級,有行肝切除的可行性,但是另一方面,剩余肝臟體積僅為38%,低于肝硬化病人要求40%的下限,行左半肝切除也有風險。綜合上述原因,我們選擇了二步法肝切除。此病人術后恢復非常好,第一期手術術后及第二期手術術后均在第1天就下床活動,說明所選用的治療方法,能給該病人帶來好處。總之,通過臨床實踐,我們認為,ALPPS兩期手術均能在腹腔鏡下安全實施;對伴有肝硬化的原發性肝癌ALPPS同樣能夠促使未來剩余肝臟體積在短期內迅速增大;但采用繞肝帶方法的手術創傷明顯較肝離斷的方法輕,病人可以在更短時間內獲得二次手術的機會,同時繞肝帶方法不需要切割肝實質,可以避免膽漏等并發癥的發生。繞肝止血帶可以取代肝實質離斷,效果相似而并發癥大大減少;阻斷左右兩側的血流的交通,使對側的門靜脈血全部涌入剩余肝是ALPPS剩余肝臟急速增生的主要機制。本例完全腹腔鏡施行ALPPS并以繞肝止血帶取代肝實質離斷效果良好,短期內肝臟迅速增大,但只是初步實踐,有待更多病例的驗證,同時需要動物實驗研究對其機制作深入地研究。手術時間290min,術中出血量100mL,無術中輸血。第一期手術后病人體溫36.2~37.7℃,心率81~104次/min,每日腹腔引流液200~1033mL。術后第1天起床活動,術后第4天B超提示胸腔積液,予以置管引流,引流量每日350~911mL。術后病人逐漸恢復飲食,在術后第6天時將繞肝帶繼續向下收緊1次。術后第2天谷氨酸轉氨酶(ALT)即達到峰值,為2998U/L;術后第1天天門冬氨酸轉氨酶(AST)即達峰值,為2232U/L;總膽紅素逐漸上升,在術后第4天達到高峰為112.7μmol/L,隨后逐漸回落;白細胞以及C反應蛋白分別在術后第2天以及術后第4天達到峰值,凝血酶