喉咽反流疾病的診斷與治療

laryngo-pharyngealreflux

LPR

林續

衛材（中國）藥業有限公司

喉咽反流性疾病（laryngopharyngealrefluxdisease,LPRD）1968年由Delahunty等首次提出,,是指由胃食管反流至喉和咽部,,從而造成的咽喉炎、咽喉接觸性潰瘍和肉芽腫等病理改變，臨床表現為聲嘶、喉咽部異物感、咳嗽、呼吸困難等癥狀LPRD與GERD是同一種疾病嗎？反對：是獨立的疾病理由：1發病機制不同2臨床表現不同32002年美國耳鼻喉頭頸外科學會命名支持：1胃內容物逆行進入咽喉，食管外并發癥2超過50%的咽喉嘶啞患者有反流相關性疾病

KoufmanJAAvivJECasianoRRetal.LaryngopharyngealrefluxpositionstatementofthecommitteeonspeechvoiceandswallowingdisordersoftheAmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery.OtolaryngolHeadNeckSurg200212732-35.P.S.N.Murthy;Controversiesanddilemmasinlaryngopharyngealre?uxdisease:anewparadigmofairwaymanifestationsofagastrointestinaldiseaseIndianJOtolaryngolHeadNeckSurg61(Suppl1):1¤C4發病機制：LPR：可能為上食管括約肌功能障礙GERD：主要為下段食管功能障礙喉咽反流（LPRD）與胃食管反流病（GERD）的不同點5GERD:異常數量的反流通過食管下端括約肌進入食管

LPRD:反流通過上端括約肌經喉的背側進入喉腔和咽部6LPR與GERD的不同點癥狀：LPR主要癥狀：晨起聲嘶、咽異物感、口臭、發音準備延長、經常咽喉痛、持續清嗓、咳嗽、哮喘等GERD主要癥狀：反酸、噯氣、胸骨后疼痛、燒心7LPR與GERD的不同點臨床表現：LPR：主要表現為喉、咽彌漫性充血，典型特征表現為披裂、后聯合區和聲帶的水腫、充血，甚至咽喉接觸性潰瘍和肉芽腫等。GERD：主要為食管彌漫性充血、水腫、潰瘍等。8尚不十分清楚，但有學者做過估計–7-10%的美國成年人每天都有燒心癥狀(LockeGR,1997,Gastroenterology112:14481448-56)–10%的喉及嗓音病患者存在LPR(Koufman,1988,JVoice,78,78-89)–50%（57/11357/113）的喉及嗓音病患者有經pH監測證實的反流(Koufman,2000,,OtolaryngolOtolaryngolHeadNeckHeadSurgSurg.,448.,448--450)–50%因嗓音障礙尋求治療的患者有LPR的癥狀和體征(Coyleetal(2001)Shiftsinrelativeprevalenceoflaryngealp(pathologyathologyinatreatmentseekingpopulation.JOV,15,3,424424--441.)胃食管反流病和反流性咽喉炎的患病率LPR的診斷雖然一些癥狀體征和檢查可以提示LPR的存在，但未發現其獨有的特征。我國目前尚缺乏統一的臨床評估標準10幾個重要的診斷手段雙探針24小時PH測定反流癥狀指數量表（theRefluxSymptomIndexRSI）

反流體征量表

Belafsky（refluxfindingscoreRFS

）質子泵抑制劑（PPI）的診斷性治療11質子泵抑制劑（protonpumpinhibtors,PPI）的診斷性治療PPI是目前LPR最有效的治療藥物LPR的治療需要足量，足期用藥PPI對LPR的診斷性治療的有效性和準確性與PPI的治療量與時間有密切關系12LPR的治療根據臨床癥狀將LPR分為三度：1，輕度：主要表現為間歇性發聲不良，慢性喉異物感、慢性咽炎、吞咽困難檢查發現后聯合炎癥2，中度：癥狀加重影響日常生活,大多數病人出現間斷性聲嘶3，重度；表現為氣道阻塞，聲門或聲門下狹窄)、喉痙攣、哮喘等13LPR的治療1，輕度：禁止吸煙、飲酒雷貝拉唑劑量10mg/bid

，持續治療2個月2，中度：PPI雷貝拉唑劑量10mg/bid，持續治療6個月,入睡前服用H2受體拮抗劑3，重度：雷貝拉唑劑量10mg/bid

，持續治療個月6必要時手術胃底反折術治療，須根據患者年齡和全身情況綜合考慮波利特產品優勢通用名稱：雷貝拉唑鈉腸溶片主要成分：雷貝拉唑鈉性狀：本品為淡黃色腸溶包衣片規格：10mg適應癥：胃、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合癥。輔助用于胃、十二指腸潰瘍患者根除幽門螺桿菌簡明處方資料[適應癥]胃、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合癥。輔助用于胃、十二指腸潰瘍患者根除幽門螺桿菌[服藥與進食][+

整片吞服。]空腹或餐后服用均可[藥物相互作用]

禁與阿扎那韋合用。慎與地高辛、甲基地高辛、依曲康唑、吉非替尼、含氫氧化鋁凝膠/氫氧化鎂的制酸劑合用。詳見說明書。[規格/包裝]

腸溶包衣片10mgx7

片￥101。FDA妊娠分級♀：B目錄波利特的獨特產品優勢抑酸能力強有效控制夜間酸突破依從性好藥物相互作用小所有的PPI都一樣嗎？奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑埃索美拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑具有最高的pKa解離值BiolChem1997;272(36):22438-22446AlimentPharmacolTher2002:16(suppl.1):31-33●pKa是PPI活化能力的衡量指標●pKa值越高，PPI在分泌小管內

活化成分(離子型藥物)濃度越高，

抑酸效果越快、越強、越持久[

活化型

][

原型

]10Pka-pH=薈萃分析顯示：

雷貝拉唑與其他PPI相比抑酸能力更強泮托拉唑蘭索拉唑奧美拉唑相對抑酸效能雷貝拉唑對57項研究進行的薈萃分析：與奧美拉唑相比，抑制24小時胃酸平均值的相對效能，雷貝拉唑優勢明顯MarelliS,PaceF.ExpertRevGastroenterolHepatol.2012Aug;6(4):423-35.埃索美拉唑5-羥基蘭索拉唑磺基蘭索拉唑蘭索拉唑CYP2C19CYP3A4CYP3A4CYP3A45-羥基奧美拉唑磺基基奧美拉唑5-去甲基奧美拉唑3-羥基奧美拉唑奧美拉唑CYP2C19CYP2C19去甲基泮托拉唑磺基泮托拉唑泮托拉唑CYP3A4磺基轉移酶泮托拉唑硫酸鹽CYP2C19去甲基雷貝拉唑磺基雷貝拉唑雷貝拉唑CYP2C19CYP3A4非酶代謝80%雷貝拉唑硫醚雷貝拉唑主要經非酶代謝，較少依賴CYP2C19酶

耐信（埃索美拉唑）產品說明書IshizakiT&HoraiYAlimentPharmacolTher1999;13(Suppl.3),27-36注：粗箭頭代表主要的代謝通路*埃索美拉唑完全經細胞色素P450酶系統代謝，大部分代謝依靠CYP2C19，生成埃索美拉唑的羥化物和去甲基代謝物。剩余部分依靠CYP3A4代謝成埃索美拉唑砜，后者為血漿中的主要代謝物Serranoetal.CurrDrugMetab.2012Nov;13(9):1303-12.CYP2C19酶基因多態性的臨床表現EM：快速代謝型PM：慢速代謝型IM：中間代謝型*來自白種人群的13個研究JournalofGastroenterologyandHepatology,2005;(20):s22-s28.CYP2C19酶基因多態性存在著地區差異8周