抗磷脂綜合征

(AntiphospholipidSyndrome，APS)

一、APS

發展史

1906Wasserman1941Pangborn1952-196119631980SoulierJP,BoffaMC1983-19881990sGalliandothers19992005首次確定抗磷脂抗體APA抗心磷脂抗體:最初的Ag(VDRL試驗,梅毒患者

非梅毒患者的狼瘡患者中?狼瘡抗凝物抗體?(LAA)APA與血栓有關確診APA試驗(RIA、ELISA）APA特性:-IgG,IgM,IgA較少-針對陰離子的磷脂,結合磷脂的血漿蛋白Sapporo:APS分型標準(Wilsonetal,1999)Sydney(ISTH):修正的APS診斷分型標準(Miyakisetal,2006)APS最初描述:習慣性流產,血栓和循環中狼瘡樣抗凝物Paradox

二、APS:伴APA的自身免疫性疾病血栓任何血管,包括卒中產科并發癥抗磷脂抗體綜合征，狼瘡抗凝物，

Hughes’綜合征，抗心磷脂抗體綜合征

Harris(1985年)描述的一組以反復動，靜脈血栓或習慣性流產，及/或血小板減少為主要臨床表現，伴患者血清中持續性抗磷脂抗體(aPL)陽性的綜合征。

新定義：APS是以動脈或靜脈血栓及/或妊娠并發征為主要臨床表現，且患者血漿中存在抗磷脂-蛋白自身抗體的一種自身免疫性疾病.

血栓是最突出的臨床表現,亦稱“抗磷脂抗體血栓綜合征(APL-T)”。

三、APS發病情況

多發生于年輕女性.

多系統受累;癥狀復雜，涉及多學科的疾病，（風濕、血液、婦產、神經、心血管、皮膚等科）易漏診與誤診．

*應提高對APS的認識與診斷水平。

四、aPL生物學特性

aPL:抗心磷脂抗體(ACA,aCL,固相免疫法測定)

狼瘡抗凝物(LA,依賴磷脂凝血試驗延長

)1990年ELASA-aCL：與磷脂結合的蛋白β2GPI是重要的輔因子。新觀念:

針對各種負電荷磷脂-蛋白復合物的自身抗體.通過其識別的抗原性（靶蛋白）不同，與磷脂-蛋白復合物結合，干擾各種依賴磷脂的凝血和抗凝因子發揮作用。

（一）ACA-IgG、M、A

Harris/Coworkers（1983年）：無梅毒感染患者血清中有與磷脂起反應的抗體，引起假陽性反應。

ACA不僅在狼瘡，也存在于非狼瘡患者中，且伴有A或V血栓栓塞反復流產以及血小板減少，稱“抗磷脂綜合征“（APS）。

ACA主要作用于磷脂酰絲氨酸（PS）和磷脂酰乙醇胺（PE）

（二）LA

1952年Conley/Hartmann：SLE患者血清中延長依賴磷脂的凝血試驗的免疫球蛋白，也可見于其他免疫性疾病、腫瘤、淋巴增生性疾病、感染、藥物，甚至健康人，稱“狼瘡樣抗凝物”（LA)。

LA通過結合蛋白－磷脂復合物及抑制磷脂表面發生凝血反應干擾依磷脂的凝血過程起抗凝作用。凝血與抗凝過程均依賴磷脂的參與，LA在體外產生抗凝效應;體內抑制凝血過程促進血栓形成。

LA并不直接抑制特異性凝血因子的活性，雖體外試驗中延長凝血時間，但LA陽性患者臨床很少出血，卻往往合并血栓。（二）LA直接與靶蛋白β2GPI結合;在體外可不依賴β2GPI與凝血酶原結合。

198例自身免疫病(GrootPG等);β2GPI-LA+血栓OR42.3*與血栓密切相關非β2GPI-LA+血栓OR1.6

Galli等,LA與血栓并發癥關系比aCL密切

（三）抗磷脂抗體的特異性

(Gallietal.Lancet1990;McNeiletal.1990)

抗體

陰離子磷脂靶蛋白抗體

陰離子磷脂aPL輔因子-

結合陰離子磷脂的靶蛋白b2-糖蛋白I（glycoproteinI）凝血酶原（prothrombin）強聯蛋白-V（AnnexinV）蛋白S（proteinS）蛋白C（proteinC）EPCR（內皮細胞蛋白C受體）

factorXII

HMWK

TFPI補體因子H

phospholipasestPA…1、β2GPI50KD親磷脂糖蛋白(載脂蛋白apolipoproteinH)，存在血漿乳糜微粒和脂蛋白中，血漿濃度200mg/L。

326個氨基酸組成，第5功能區281-288位半胱氨酸區中帶正電荷精氨酸與帶負電荷磷脂結合后發生構象改變，暴露與磷脂結合位點。

β2GPI直接與磷脂結合，抑制依賴磷脂的凝血過程-人體內天然抗凝物。

b2-glycoproteinI（b2-GPI、載脂蛋白H）

b2-glycoproteinI合成:肝臟生物學特性：補體控制家族非補體成分，ACA輔因子

功能:“體外”抗凝

b2-GPI-FXa-Va-Ca++-磷脂復合物抑制血小板聚集

先天性缺乏:無癥狀β2GPI特性DeGroot與LaJolla研究198例免疫病:特異性抗體識別β2GPI-1Domain40-43氨基酸抗1Domain抗體與血栓(OR18.9);*與血栓密切相關抗2,3,4,5Domain抗體與血栓(OR1.1)公認與臨床相關的抗體

抗b2-GPI抗體

b2-GPI結合陰離子磷脂（磷脂酰絲氨酸，PS部位）

抗

b2-glycoproteinI抗體

(deLaatetal.Blood2006;107)自身抗體增加

b2-GPI與

陰離子磷脂的親和力IIIIIIIVV抗體b2GPIIIIIIIIVV空間構形變化親和性(依賴表面t)IIIIIIIVV

b2GPI170nMIIIIIIIVVIIIIIIIV穩定二聚體

b2GPI5nMV2、凝血酶原（PT)LA輔因子(依賴凝血酶原型LA）LA-PT（gla，磷脂結合區）→抑制PT1984年Edson：SLE患者體內抗凝血酶原抗體.1991年Bebers：LA針對抗原是與磷脂結合的凝血酶原.1994年：LA陽性的低凝血酶原血癥者體內存在抗凝血酶原抗體。Ｃａｌｌｉ（ＸＸTｈＩＳＴＨ）ＩｇＧ－ａＰＴ：９１／１１２（８１．３％）ＬＡ（＋）；３２／１１２（２８．６％）自身免疫病；８７／１１２（７７．７％）ＡＰＳ：８１／１１２（７２．３％）Ａ／Ｖ血栓；１７／１１２（１９．３％）＞２次流產

2、ＩgＧ－ａＰＴ

Ａｔｓｕｍｉ：ａＰＳ／ＰＴ（依賴ＰＳ的抗凝血酶原抗體）４９例ＡＰＳ／２８３例風濕病：＊ＩｇＭ－ａＰＳ／ＰＴ可作為診斷ＡＰＳ標志物．７２／６１４標本ＩｇＭ－ａＰＳ／ＰＴ：６５／７２ＬＡ（＋）;１８４／５４２ＬＡ（－）＊ＩｇＭ－ａＰＳ／ＰＴ與ＬＡ相關．3、Annexin-V

人類胎盤與血管中分離新靶抗原(胎盤抗凝蛋白-I),27種，與陰離子磷脂有高度親和性，具有很強抗凝活性的磷脂結合蛋白：在暴露的磷脂表面聚集，形成保護屏障，阻止細胞膜磷脂表面的凝血反應。

aPL通過與磷脂-蛋白或磷脂高親和力的作用，干擾AnnexinV在磷脂表面的聚集，使其無法發揮抗凝作用。檢測：ＥＬＡＳＡＦＣＭ－（２００２，Ｗｅｌｂｅｒ）ＡｎｎｅｘｉｎＶ－ＦＩＴＣ／ＣＤ４１ａ3、AnnexinA5抗體VanHeerder(荷蘭,JThrombandHaemost,2005,3)26/198例IgM-AnnexinA5(+):

血栓oddsratio2.08(95%CI0.64-6.82);

流產oddsratio0.83((95%CI0.18-3.74).53/198例IgG-AnnexinA5(+):oddsratio1.0046/198例抗AnnexinA5抗體(+):AnnexinA5<正常AnnexinA5C>T+多態性與APS流產密切相關.五、APA引起血栓形成的機制

基本病理改變：各級動/靜脈血管血栓形成引起相應癥狀，胎盤小血管血栓可引起流產.確切機制尚未完全清楚。已證實APA可引起動物血栓或流產。

涉及血管內皮，血小板，凝血與抗凝，纖溶等多個病理環節。。APS病理切片小葉間動脈閉塞,纖維蛋白血栓內膜纖維增生灶性皮質萎縮假性腎小球血栓性微血管病Daugasetal,2002

（一）干擾凝血瀑布的功能Franchini2006內皮細胞胎盤滋養層膜APAAnnexinV:抗凝移位的AnnexinV血栓形成II-激活內皮細胞激活的ECAPA=抗2GP1E-選擇素,ICAM-1,VCAM-1促炎性細胞活素分泌

2GP1凝血血小板APA激活的血小板TXA2

血小板聚集（二）影響血小板激活與聚集

IV-?HIT?-可能機制APA/PL復合物血管損傷血栓形成

（三）對血管內皮的影響

內皮細胞既有促凝又有抗凝作用.

直接造成血管內皮免疫損傷。

誘導血管內皮或單核細胞表達TFmRNA。氧化介導血管內皮損傷：抗ACA抗體與氧化的LDL起交叉反應，被巨噬細胞攝入，巨噬細胞激活，血管內皮免疫損傷，促進動脈粥樣硬化。增加內皮細胞表達促凝物質：vWF，血小板活化因子，誘導E-selectin表達、上調黏附血管內皮細胞黏附分子（VCAM-1、ICAM-1)表達。

抗內皮細胞（ＥＣ）抗體Ｍｏｒｒｉｓｏｎ（英國）：ＸＸｔｈＩＳＴＨ：ＥＣ：清除雕亡的促凝細胞ＥＣ抗體：抑制ＥＣ清除促凝細胞作用減弱局部凝血酶生成增加巨噬細胞吞噬作用增強包裹抗體的顆粒被巨噬細胞攝入后導致細胞炎癥與高凝→促進血栓形成．（四）選擇性抑制蛋白C(PC)途徑

抑制PC，PS，FV等抗凝復合物形成。通過與APC競爭反應膜中的磷脂;

干擾依賴PE的APC活性;

抑制激活PC必不可少的血栓調節蛋白（TM）,影響APC發揮抗凝活性。

aPL與獲得性APCR

FVLeiden低發區APA(+)患者APCR高于aPL(-)者，APL-T患者中存在較高的APCR陽性率，且與LA密切相關，提示APA引起獲得性APCR可能是血栓的重要原因之一。

（五）aPL引起反復流產的機制

抗AnnexinV抗體作用于妊娠的動物模型，可造成胎盤壞死。

aPL(+)流產者胎盤合胞體滋養層膜表面AnnexinV明顯減少.

AnnexinV主要存在于人體胎盤內，因此引起的胎盤微小血栓，梗塞，功能不全。

胎兒胎盤表面母體胎盤表面

胎盤后血腫或胎盤剝離正常（三）aPL引起血小板減少的機制

與血小板膜磷脂結合,血小板破壞.

網狀內皮系統對血小板的扣留；單核-巨噬細胞吞噬與破壞血小板.

激活血小板，促血栓形成.

血小板消耗性減少。

六、病因與發病機制

感染:

病毒感染(巨細胞，細小病毒19)。

梅毒（93%），HIV（80-93%），Lyme(39%)

傳單（20%），結核（20%），瘧疾，寄生蟲，卡氏肺孢蟲.自身免疫性疾病:

SLE10%-20%LA陽性，30%-50%ACA陽性。干燥綜合征，混合結締組織病，類風關等。

APA陽性者可在數年后出現癥狀;

血栓栓塞者APA(+)60%以上。

*aPL持續(+)患者約30%血栓栓塞，40%APS,應警惕血栓發生。六、其他原因

藥物:氯丙嗪，奎尼丁，奎寧，普魯卡因酰胺，本妥英鈉、干擾素，可卡因，青霉素等。

腫瘤:黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤、白血病,淋巴增生性疾病（淋巴瘤，毛白，華氏巨球蛋白血癥），漿細胞病。

HLA連鎖遺傳因素：某些家族APA與HLA連鎖，APL與HLA-DR53、DQ7、DR4密切相關。C4A和

C4Bnull等位基因發生率較高。

健康人，老年人抗體一過性、低滴度，多IgM，一般不引起血栓。

七．臨床表現1、血栓形成（任何血管）臨床癥狀取決受累血管種類、部位、大小及血栓形成急慢性過程。總發生率

30%(Galli,2003)動脈血栓<靜脈T(Alarcon-Segovia,1992;Vianna,1994)每年首次發生率:1%(Galli,2003)每年復發率（未抗凝）:10-29%(Galli,2003)APL+其他危險因素50%初發T.(Ortel,2005)

七、臨床表現

（一）血栓栓塞

1、靜脈血栓

反復下肢深靜脈血栓（DVT）(25%-59%):局部水腫。肺栓塞（PVE,50%):肺動脈高壓，成人呼吸窘迫綜合征.

累及腎臟、肝臟（布加氏征）.

視網膜靜脈：失明。腹部、盆腔、胸腔靜脈。

2、動脈血栓栓塞

約28%，引起相應的癥狀腦:50%以上腦梗塞，腦卒中，TIA，腎臟:腎功能衰竭冠狀動脈:23%（心肌梗死，缺血）。視網膜:視力減退，足動脈:缺血性壞疽腸系膜:

上肢動脈:

(二)產科病變

持續性LA，ACA陽性與流產有明確的關系。5%-38%習慣性流產者APA(+)，正常妊娠婦女0.5%-2%陽性。高滴度,持續超過3-4個月：早妊期自發性流產、胎兒宮內發育遲緩、早產、死胎、先兆子癇。HELLP綜合征(hemolysiselevatedliverenzymeslowplateletssyndrome),產科表現流產(Lockshin1985,Oshiro1996;Yetman1996,Branch1997)APS:>妊10thWG,Sapporo+Sydney標準(Wilson1999,Miyakis2006)≥1次不可解釋的流產，<34thWG或≥3次不可解釋的自發性流產，<10thWG

(三)血小板減少多呈周期性，急性發作。約40%-50%APS患者血小板減少，IgA-ACA與血小板減少關系較密切。很少有出血癥狀，由于伴血小板功能減低，低凝血酶原血癥引起。少數伴自身免疫性溶血性貧血，白細胞減少。心臟瓣膜病變、網狀青斑腎臟病、神經系統表現aCL-IgA抗2GP1-IgA抗PE抗體抗PS抗體抗-PT抗體抗PS/PT復合物

抗體Miyakisetal,2006矢狀竇靜脈腹腔內靜脈腎靜脈（四）其他臨床特點（不包括在診斷標準）(四)其他

1、神經系統表現

腦卒中、短暫腦缺血.

癡呆，偏頭痛，舞蹈癥，癲癇，歸-伯（Guillain-Burre）綜合征.

少數周圍神經炎，重癥肌無力，多發性硬化等。

*年輕人無腦血管常見危險因素存在，腦靜脈梗死應懷疑APS。2、皮膚表現

僅少數皮膚出血多數真皮下小血管血栓形成網狀青斑，皮膚壞死性血管炎，

皮膚缺血，下肢潰瘍，壞疽，發紺，疼痛性皮下結節，肢端可觸性紅斑。

3、心臟瓣膜疾病

約63%APS患者經心肌病理證實至少有一個瓣膜的病變：二尖瓣和主動脈瓣有纖維蛋白和血小板組成的贅生物，經動脈血管造影證實5%aPL陽性SLE產生贅生物，心肌缺血，梗死。+APS臨床標準八、診斷Sapporo標準（1999）(Wilsonetal.ArthritisRheum.1999)實驗室標準自身抗體抗心磷脂抗體狼瘡抗凝物血管血栓習慣性流產修正的Sapporo標準（2006）(Miyakisetal.J.Thromb.Haemost.2006)+APS臨床標準實驗室標準ACALA

血管血栓習慣性流產抗-b2GPI

APS診斷

Sapporo+Sydney標準,1999/2006至少1

項臨床標準1項實驗室（生物學）標準+Miyakis,2006WilsonW,ArthritisRheum,1999,42,1309-11（一）Sapporo臨床診斷標準

臨床標準

1.血管血栓

1

任何組織或器官的動、靜脈或小血管血栓.血栓必須經影象學證實2.妊娠病變≥妊10周，≥1次不能解釋的形態學正常的死胎；≥妊34周,≥1次形態學正常的早產兒；≥妊10周，

3次不能解釋的自發性流產。心臟瓣膜病變、網狀青斑、腎臟病、血小板減少與APS有關，但不特異。

具有至少下列一種臨床表現及一項試驗異常（二）Sapporo實驗室標準(Miyakisetal.J.Thromb.Haemost.2006)LA: -血漿 -≥2次，間隔12周 -按照ISTH指南測定ACA:

-IgG和/或IgM -滴度>40GPL(或MPL)或>99th百分滴度 -血漿或血清 -≥2次，間隔12周 -標準ELISAanti-b2GP1: -IgG和/或IgM -滴度>99th百分滴度 -血漿或血清 -≥2次，間隔12周

-標準ELISA和/或和/或Test1:篩選試驗Test2:停止觀察LA正常LA試驗流程（ISTH)正常血漿+患者血漿混合試驗Test1:Test2:確診試驗LA孵育的混合試驗Corrects異常不能糾正陽性Negative因子測定因子缺乏糾正特異性抑制物100%敏感LASSC,1995100%敏感.PTT-LASTAStaclotDRVVScreenStaclotLASTAStaclotDRVV證實(Cauchieetal.Thromb.Haemost.;1993,69:6)“PTT-LA是最敏感的APTT試劑"對LA敏感的APTT試劑

PTT-LASilimatPTT-APlatelinAPTTActinFSL

確診試驗:Staclot?LA

敏感性與特異性接近100%對LA敏感、特異：

可診斷低滴度LA；排除假陽性對肝素不敏感可直接檢測正在進行肝素治療的患者對因子缺乏不敏感用于華法林治療、凝血因子缺乏或抑制物患者LA的檢測(Triplettetal.Thromb.Haemost.1993;70,787-793)確診實驗:STA?Staclot?DRVV確診試劑: -RVV=FX激活劑 -磷脂+++ -鈣 -肝素抑制劑“PTT-LA(87%陽性)andDRVVT(59%陽性)

PTT-LA+DRVVT敏感性提高

APTT聯合DRVV篩選LA

PTT-LASilimatPTT-APlatelinAPTTActinFSL(Cauchieetal.Thromb.Haemost.;1993,69:6)

anti-b2GP1、ACA(IgG)與APS臨床的關系(Gallietal.SSCISTHOslo,2006)0,11101001000OR,95%CI自身免疫病APS流產動脈/靜脈血栓Thrombosisduringfollow-up動脈血栓靜脈血栓KindlyprovidedbyMonicaGalli,Bergamo,Italy0,11101001000

LA/ACA/ab2GPI

血栓血栓ACA/ab2GPI

流產

LA 血栓抗體陽性臨床表現

ACA/ab2GPI 血栓ACA

血栓ab2GPI

血栓(Pengoetal.Thromb.Haemost.2005;93:1147-1152)抗磷脂抗體與APS:100例薈萃分析OR,95%CI診斷注意事項正常人群3-10%抗體陽性；一過性或臨界值異常;

抗凝治療;抗TM，FII，PE，PS，PC抗體尚未標準化.

*高度警惕APS：持續性抗體滴度高;

無明顯誘因，反復，不常見部位（腎與腎上腺）血栓；

“不能解釋”的，尤其是年青人的血栓；反復（尤其中晚妊）自發性流產；反復血小板減少。

（三）排除其它抗凝物質存在

獲得性FVIII抑制物:FVIII多＜10%；常出血；不能使PT或RVVT延長。

LA：FVIII多＞10%；易引起血栓；

PT或RVVT延長。

FV抑制物肝素八、鑒別診斷

1、其他原因引起的各種動靜脈血栓:

蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏癥、血栓性血小板減少性紫癜、口服避孕藥等；

2、其他原因的習慣性流產；

3、其他原因的免疫性血小板減少性紫癜

APS與SLE

SLEAPS

SLE是多系統的自身免疫性結締組織疾病伴多種自身抗體

APS:

30%SLE患者APS是SLE血栓最重要的原因PAPS極少進展為SLED’CruzD,2006HughesGRV,2003HochbergEN,1997LA與血栓并發癥密切相關b2GP1是確診試驗(LA,ACA,anti-b2GP1)中的相關抗原

抗-b2GP1試驗較ACA診斷APS敏感

修改的Sapporo實驗室診斷標準有待提高APS診斷中進一步證實。總結

九、臨床分型

原發性：無明確病因。繼發性：各種自身免疫性疾病藥物惡性腫瘤，白血病，淋巴增生性疾病漿細胞病。感染（病毒，細菌，原蟲）。惡性：又稱“災難性血管阻塞”

（一）APS實驗室

分型(Miyakisetal.J.Thromb.Haemost.2006)I型:

＞1種實驗室標準(LA,ACA,anti-b2GP1)II型:

IIa:LA

IIb:ACA

IIc:anti-b2GP1（二）APS臨床分型

獨立

與原發疾病有關

lupus+或其他

原發性(PAPS)繼發性3、災難性APS(惡性血管阻塞綜合征)

(CatastrophicAPS，CAPS)短期內全身小血管廣泛的血栓形成，多臟器栓塞，缺血，壞死與功能衰竭，

2/3女性

最初標準

(Ashersonetal,2003)1、累及≥3器官,系統和/或組織2、同時出現臨床癥狀或1周內3、組織病理:小血管堵塞occlusionin≥1器官或組織4、APL+

致病因素

新近的感染手術腫瘤撤抗凝藥口服避孕藥產科并發癥?易感?患者?治療

抗血栓,皮質激素,CTX,IVIg,血漿置換

(Ashersonetal,2001)兒童APSMRI10個月:axialT1

臨床特點靜脈和動脈血栓皮膚疾病非血栓性神經系統疾病自身免疫性血小板減少或溶血性貧血基礎病:SLE++

APS

短暫LA,在兒童并非少見國際兒童注冊(Av?inT,coordinator)http://www.med.ub.es/MINIMUM/FORUM/PEDIATRIC.HTM

十、治療

積極治療原發病；長期抗凝：臨床表現異質性，強調長期抗凝治療個體化：根據APA與血栓的關系；

是否反復發生血栓；

血栓發生的部位；

抗體的濃度，持續時間；

臨床表現；

是否合并其它危險因素。

（一)治療原則免疫抑制治療抗凝-最有效的治療：小劑量肝素（7500~10000U皮下注射，q12h），同時小劑量阿司匹林（60~80mg/d）肝素:預防血栓;預防胎盤蛻膜滋養層面血栓形成。副作用：出血、血小板減少、骨質疏松癥。

（二）APA陽性婦女推薦治療

既往有胎死宮內或反復妊娠流產史：預防劑量肝素（15,000-20,000U/天），分次皮下，同時小劑量ASA補鈣和維D;APS合并既往血栓或中風史：肝素抗凝或預防劑量肝素，分次皮下,加小劑量ASA;無妊娠流產或血栓史最佳治療不確定：不治療;小劑量ASA;預防劑量肝素和小劑量ASA

APA陽性婦女的推薦治療

非妊娠期妊娠期APA陽性而無APSLA或aCL-IgG中/強陽性不治療或小劑量ASAgd不治療或小劑量ASAgd

預防量肝素和小劑量ASAgd低水平aCLIgG，僅有IgMaCL陽性，僅有IgAaCL陽性而LA陰性其它APA陽性治療或小劑量ASAgd不治療或小劑量ASAgd當有禁忌癥存在時應禁用此類藥物治療。b應對所有有血栓形成和血栓栓塞癥狀的婦女給予治療建議。c對所有患者均應密切產科監測母嬰情況。

(三）免疫治療糖皮質激素未廣泛用于原發性APS。繼發性APS（SLE）:最低有效劑量預防妊娠期SLE爆發。副作用:骨質疏松、病理性骨折、傷口愈合不良，妊娠期糖尿病。硫唑嘌呤和環孢霉素A：并不顯著改善療效；甲氨喋呤和環磷酰胺因有致畸作用，一般在妊娠期禁用；IVIG：一線治療無效，子癇前期和胎兒宮內生長受限，0.4g/kg/d，5天（總劑量2g/kg）。可每月重復治療或每月給予單次劑量1g/kg。,（四）繼發性APS治療1、治療原發病，如：SLE。2、急性期：

V血栓72小時內；A血栓8-12小時內可取栓或血管旁路術。手術禁忌的A血栓可溶栓(尿激酶、鏈激酶、組織纖溶酶激活劑）。溶栓后用肝素或華法林抗凝治療。

（五）VTE推薦治療方案

華法林(OAC):靶INR2.5(1A級)，12個月(1C+級)

建議不確定OAC(2C級)

(Bulleretal,2004)

無需高靶INR(Crowtheretal,2003;Finazzietal,2005)針對個體患者

益處/危險性:

血栓的危險性

其他促血栓危險因子作用

出血并發癥可能（六）動脈血栓抗凝治療預防復發

Aspirini劑量不足(Rosove,Kasmashta)

OAC:INR2-3與高靶INR同樣有效(Crowther2003,Finazzi2005),但存在爭議

APASS(APL抗體和卒中研究)(2004)調整華法林劑量靶INR1.4-2.8或阿司匹林:325mg/d無論APS狀況基礎無區別

推薦方案

抗體臨床情況推薦中高滴度抗體無癥狀無需治療，密切監測不肯定的血栓可ASA（81mg/d）反復靜脈血栓華法林（INR2.0-3.0）動脈血栓華法林（INR3.0）首次妊娠無需治療一次流產（10周內）無需治療反復或10周后流產小劑量肝素5000U，2次/d

整個妊娠期直至產后6-12周血小板≤50000/mm3強的松60mg/d無或低度抗體反復靜脈血栓