PICC相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評估

PICC概況PICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年

1.上腔靜脈系

2.下腔靜脈系

一、PICC相關(guān)靜脈解剖概述靜脈瓣內(nèi)膜中層外膜血管壁結(jié)構(gòu)解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)靜脈：引導(dǎo)血液返回心臟的血管 通常表淺、壁薄、有瓣膜動脈：引導(dǎo)血液流出心臟的血管 通常較深、壁厚、有搏動靜脈血：富含二氧化碳的血液，通常顏

色暗紅，氧分壓低動脈血：富含氧氣的血液，通常顏色

鮮紅，氧分壓高頭頸部靜脈

顱內(nèi)、頭面、頸深層靜脈

頸內(nèi)靜脈顳枕部、頸淺層靜脈

頸外靜脈鎖骨下靜脈

頭臂靜脈上肢的靜脈

手深層靜脈

尺靜脈橈靜脈腋靜脈手淺層靜脈

貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈胸部的靜脈胸前壁（上腹部）的靜脈

淺層靜脈深層靜脈胸腹壁靜脈胸廓內(nèi)靜脈胸后壁、食管、支氣管靜脈

半奇靜脈、副半奇靜脈奇靜脈上腔靜脈肱靜脈腹部靜脈

腹后壁、腹腔成對臟器靜脈腹腔不成對臟器（肝除外）靜脈腹前壁下部、外陰部靜脈肝門靜脈肝肝靜脈下腔靜脈下肢靜脈

淺靜脈

大隱靜脈小隱靜脈深靜脈

脛前靜脈脛后靜脈腘靜脈股靜脈

髂外靜脈髂總靜脈盆部靜脈盆壁靜脈

盆腔臟器、外生殖器靜脈髂內(nèi)靜脈

上腔靜脈系1、頭頸部靜脈2、上肢靜脈3、胸部靜脈

主干為上腔靜脈，在右側(cè)第一胸肋結(jié)合處后方由左、右頭臂靜脈合成。頭臂靜脈又稱無名靜脈，左、右各一，在胸鎖關(guān)節(jié)后方由同側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈合成。收集頭頸部、上肢和胸部（心和肺除外）等上半身的靜脈血。按部位分有：

1、頭頸部靜脈深靜脈包括顱內(nèi)靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈淺靜脈包括面靜脈、顳淺靜脈、頸前靜脈和頸外靜脈頸內(nèi)靜脈頭頸部的深靜脈，在頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，沿頸內(nèi)動脈和頸總動脈外側(cè)下行，至胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合而成頭臂靜脈。

靜脈角：指頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合角，有左、右淋巴導(dǎo)管注入。頭頸部靜脈

續(xù)于腋靜脈，在胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合而成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈頸外靜脈頸部最大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支與耳后靜脈在下頜角處匯合而成，沿胸鎖乳突肌表面下行，在鎖骨上方穿深筋膜，注入靜脈角。2、上肢靜脈

上肢淺靜脈：包括貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈及其屬支。

上肢深靜脈：與同名動脈伴行，肱靜脈匯成腋靜脈。貴要靜脈

起自手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，沿前臂尺側(cè)上行，于肘部轉(zhuǎn)至前面，在肘窩處接受肘正中靜脈，再經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝行至上臂中點平面，穿深筋膜注入肱靜脈，或伴肱靜脈上行，注入腋靜脈。收集手和前臂尺側(cè)淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。上肢靜脈頭靜脈

起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，沿前臂下部的橈側(cè)和肘部的前面以及肱二頭肌外側(cè)溝上行，再經(jīng)三角肌與胸大肌間溝行至鎖骨下窩，穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。收集手和前臂橈側(cè)淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。肘正中靜脈頭靜脈在肘窩處通過肘正中靜脈與貴要靜脈交通。上肢靜脈3、胸部靜脈

主要有頭臂靜脈、上腔靜脈、奇靜脈及其屬支。胸部靜脈示意圖下腔靜脈系

1．下腔靜脈：第4－5腰椎右側(cè)由左右髂總靜脈匯合而成，穿膈的腔靜脈孔入胸腔，注入右心房。

2．髂總靜脈：骶髂關(guān)節(jié)前方由髂內(nèi)靜脈和髂外靜脈匯合而成。

（1）髂內(nèi)靜脈：主要收集盆部的靜脈，包括臟支和壁支，多起于盆內(nèi)靜脈叢（直腸靜脈叢、膀胱靜脈叢、子宮陰道靜脈叢）。

臟支：直腸下靜脈、陰部內(nèi)靜脈、子宮靜脈等。

壁支：臀上靜脈、臀下靜脈、閉孔靜脈、骶外側(cè)靜脈等。（2）髂外靜脈：

是股靜脈的直接延續(xù)，其屬支為腹壁下靜脈。

（3）下肢靜脈：

深靜脈：與下肢的同名動脈伴行，脛前、后靜脈→腘靜脈→股靜脈。

淺靜脈：大隱靜脈和小隱靜脈。

大隱靜脈：起于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝前方→膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方→大腿前面→隱靜脈裂孔→股靜脈。大隱靜脈的5大屬支：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈。

小隱靜脈：起于足背靜脈弓外側(cè)→外踝后方→小腿后面→腘窩→穿深筋膜→腘靜脈。

全身最長的V，在足內(nèi)側(cè)緣起自足背V弓，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)面、膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方、大腿內(nèi)側(cè)面上行，穿闊筋膜的隱V裂孔，于腹股溝韌帶下方注入股靜脈，在臨床上，它是輸血、補(bǔ)液或注入藥物常用部位。大隱V收集足、小腿和大腿的內(nèi)側(cè)部以及大腿前部淺層結(jié)構(gòu)的V血。大隱靜脈小隱靜脈收集足外側(cè)部和小腿后部淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。

在足外側(cè)緣起自足背靜脈弓，經(jīng)外踝后方，沿小腿后面上行，至腘窩下角處穿深筋膜，注入腘靜脈。

小隱靜脈二、PICC的靜脈選擇與評估主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中靜脈----次選頭靜脈----第三選擇其他選擇有：橈靜脈頸靜脈股靜脈大隱靜脈貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈—PICC的首選靜脈粗、直、短。長度約33cm,在前臂中部管徑，男性約1.90mm，女性約1.85mm；接肘正中靜脈處管徑，男性約2.35mm，女性約2.26mm；末端管徑，男性約2.90mm，女性約2.60mm。經(jīng)肱二頭肌內(nèi)溝上行至上臂中點附近穿深筋膜以小于10度銳角匯入肱靜脈或伴隨肱靜脈向上注入腋靜脈。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下、頭臂靜脈，達(dá)上腔靜脈變異少，較恒定靜脈瓣較少90%的PICC放置于此。肘正中靜脈-PICC次選靜脈管徑大，位置表淺理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈個體差異較大，靜脈瓣較多匯入頭靜脈或貴要靜脈的變異較多,匯入角度較大,不利于穿刺PICC靜脈的第三選擇--頭靜脈在肘關(guān)節(jié)下附近管徑較大,位置表淺前粗后細(xì)，頭靜脈在行經(jīng)三角胸肌間溝處管徑明顯變窄.頭靜脈行程較貴要靜脈長。頭靜脈多以大于20度的銳角匯入腋靜脈,進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難。頭靜脈在臂部缺如的現(xiàn)象也比較常見,這會導(dǎo)致穿刺插管的失敗三條靜脈之間的比較（一）肘正中靜脈在肘窩下管徑雖然較大,位置亦但其匯入頭靜脈或貴要靜脈的變易較多,匯入角度較大,故非首選三條靜脈之間的比較（二）頭靜脈在肘關(guān)節(jié)下穿刺點附近管徑較大,位置表淺,但頭靜脈在行經(jīng)三角胸肌間溝處管徑明顯變窄,且頭靜脈在穿經(jīng)鎖胸筋膜后多以大于20度的銳角匯入腋靜脈,頭靜脈行程較貴要靜脈長,這些都給導(dǎo)管進(jìn)入增加了難度,增大了發(fā)生機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎的幾率，故也非首選。三條靜脈之間的比較（三）貴要靜脈相對管徑較大,行程較短、直,注入深靜脈角度較小,未發(fā)現(xiàn)明顯變異,這些因素均利于成功置管,同時發(fā)生機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎的機(jī)會較小,因此可作為PICC穿刺時外周血管的首選Someotherchoices,

（橈靜脈，頸靜脈，股靜脈，大隱靜脈）(一)橈靜脈患者血管條件差，選擇上述穿刺部位失敗因?qū)Ч苋L一般65cm，導(dǎo)管全部置入血管后，也無法達(dá)到上腔靜脈,一般情況下，右側(cè)腕關(guān)節(jié)處的橈靜脈置入PICC管后導(dǎo)管頭端位于右鎖骨下靜脈處。Someotherchoices,

（橈靜脈，頸靜脈，股靜脈，大隱靜脈）（二）頸靜脈手臂靜脈條件不好，不適宜手臂靜脈穿刺的患者

先評估其頸外靜脈，若頸外靜脈顯露明顯則采用穿刺頸外靜脈PICC插管，若頸外靜脈顯露不明顯的患者可麻醉后頸內(nèi)靜脈穿刺插管。頸外靜脈穿刺術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)頸外靜脈是頸部最粗大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支和耳后靜脈、枕靜脈匯合而成，沿胸鎖乳突肌淺面斜行向下，至該肌后緣處穿淺筋膜注入鎖骨下靜脈。該靜脈行徑淺表，位置較固定易于穿刺。頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及注意點頸內(nèi)靜脈的體表投影是以乳突尖和下頜角連線中點至胸鎖關(guān)節(jié)中點的連線，是