提高對老年性肺炎的認識濟南軍區總醫院呼吸內科劉書盈A1960sarticleinTimemagazinespeculatedthat“bacterialandviraldiseaseswillhavebeenvirtuallywipedout”bytheyear2000.Intothenewmillennium,pneumoniaisstillasignificantpublichealthproblemintheworld.Notonlyhastheincidenceofpneumoniaincreased,butnewthreatshaveemergedwithhighlyvirulentpathogenswithepidemicpotential,suchastheCoronavirus(SARS)andavianinfluenza.AboutPneumoniaMuthiahMP.PneumoniaintheElderly:WhoseFriendIsItAnyway?SouthernMedicalJournal,2008,101(11):1084-1085.‘Inoldagepneumoniamaybelatent,...comingonwithoutachill,thecoughandexpectorationareslight,...Thephysicalfindingsill-definedandchangeable...Andtheconstitutionalsymptomsoutofproportiontotheextentofthelocallesion.pneumoniawasthe‘‘friendoftheaged’’thatoftenallowedpatientswithadvancedillnesstodiepeacefully---WilliamOsler,In1892AboutgeriatricpneumoniaMalin.A.Pneumoniainoldage.ChronicRespiratoryDisease.2011,8(3):207–210.老年性肺炎（geriatricpneumonia，pneumoniaintheelderly）不是一個標準的診斷術語，但將之單純看作是發生在老年人的“肺炎”是不合適的。老年性肺炎在病因、發病及臨床表現各個方面有其特殊性，與一般成人肺炎相差較大。對其缺乏認識或錯誤認識，或重視不夠，將導致誤診、誤治或延誤治療。概念和認識研究發現，人類生命的兩端是肺炎的高發年齡段，呈V字形或倒鐘形，在60歲后發病率明顯升高，且老年人肺炎較為嚴重。老年性肺炎發病情況Malin.A.Pneumoniainoldage.ChronicRespiratoryDisease.2011,8(3):207–210.歐美國家研究顯示，超過65歲老年人肺炎患病為8.4‰超過90歲人群，肺炎患病率升高6倍以上。我國尚缺乏相關數據。對于年齡劃分，目前沒有統一的標準，通常以65歲以上為老年人，但隨著生活和保健水平的提高，人類健康狀況改善，壽命延長，從醫學意義上考慮，目前更傾向為以70歲為界。老年性肺炎發病情況

ChongCP,Street,PR.PneumoniaintheElderly:AReviewoftheEpidemiology,Pathogenesis,Microbiology,andClinicalFeatures.SouthernMedicalJournal.2008,101(11):1141-1145.易感因素是老年性肺炎的一個重要特點。各種生理機能的進行性衰退，年齡本身即是一個重要的易感因素，其機理涉及諸多方面：各系統功能降低，尤其是免疫功能的下降，粒細胞、淋巴細胞、NK細胞及抗原呈遞細胞功能降低，使其更容易罹患肺炎。近年研究發現，脾臟的邊緣區與肺炎球菌的清除和T細胞依賴的抗體產生有關，65歲及以上老年人脾臟功能降低，致使其易患肺炎球菌肺炎。易感因素

1、ChongCP,Street,PR.PneumoniaintheElderly:AReviewoftheEpidemiology,Pathogenesis,Microbiology,andClinicalFeatures.SouthernMedicalJournal.2008,101(11):1141-1145.2、BirjandiS,WitteP.Whyaretheelderlysosusceptibletopneumonia?ExpertRev.Respir.Med.2011,5(5),593–595.呼吸系統退行性變患者肺臟彈性回縮力減弱肺泡腔擴大（老年性肺氣腫）呼吸肌乏力支氣管纖毛功能降低呼吸道分泌性IgA減少咳嗽反射減弱、咳嗽無力諸多因素都使之易于受到感染，且容易發生呼吸衰竭。易感因素

1、ChongCP,Street,PR.PneumoniaintheElderly:AReviewoftheEpidemiology,Pathogenesis,Microbiology,andClinicalFeatures.SouthernMedicalJournal.2008,101(11):1141-1145.2、BirjandiS,WitteP.Whyaretheelderlysosusceptibletopneumonia?ExpertRev.Respir.Med.2011,5(5),593–595.伴發的基礎疾病增加其罹患肺炎的風險：糖尿病造成免疫功能的損害；腦血管疾病使患者吞咽反射減弱，易于造成吸入性肺炎—腦卒中相關性肺炎；呼吸系統慢性疾病如慢性阻塞性肺病等都會增加罹患肺炎的風險，老年人長期服用各種藥物或反復住院，長期吸煙、飲酒等均增加了罹患肺炎的風險。易感因素

1、ChongCP,Street,PR.PneumoniaintheElderly:AReviewoftheEpidemiology,Pathogenesis,Microbiology,andClinicalFeatures.SouthernMedicalJournal.2008,101(11):1141-1145.2、BirjandiS,WitteP.Whyaretheelderlysosusceptibletopneumonia?ExpertRev.Respir.Med.2011,5(5),593–595.老年性肺炎并不是“老年人的肺炎”，常常缺乏肺炎的表現。沒有呼吸道癥狀咳嗽反射減弱、對缺氧和高二氧化碳刺激不敏感、排痰功能降低極易被家屬，乃至醫生忽視，造成漏診、誤診，從而延誤治療。表現為“肺外”癥狀或以“肺外”表現發病精神萎靡、神智淡漠，甚至意識模糊，乃至昏迷等神經系統癥狀，達21%-73%；心功能不全、心律失常、血壓下降等心血管系統癥狀，高達70%；惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等消化系統癥狀；不明原因的電解質紊亂，虛弱乏力、甚至莫名跌倒。臨床上因跌倒就診發現肺炎的病例并不少見。因此，臨床醫生對老年患者的以上表現一定要注意。老年性肺炎的特點一

“隱匿性”FalconeM,BlasiFandMenichettiF,etal.Pneumoniainfrailolderpatients:anuptodate.InternEmergMed.2012,7:415–424.“低體溫”：患者體溫反應不同于其他人群，常常表現不明顯，體溫不高，甚至低體溫。個別患者可以向另一個極端發展，即持續性高熱，高熱不退預示預后不良；“低血象”：即患者血白細胞常常不升高，甚至降低，但中性粒細胞可增高，此時C反應蛋白可能較之更敏感；“低治療反應”：即對治療反應慢，即使敏感抗生素，用藥后起效也慢或根本無效，因此，抗菌藥物不宜頻繁更換，一般至少3天以上?！暗湍褪苄浴保夯颊吒鞣N器官功能降低，處于臨界狀態，對各種藥物毒副作用耐受性低，極易出現治療作用尚未達到，毒副作用已經出現的現象，因此，藥物選擇及劑量要慎重。老年性肺炎的特點二

“低反應性”由于患者抵抗力降低，老年性肺炎極易向重癥進展，尤其是漏診、誤診病例，因延誤治療，易發展至重癥狀態，病死率高。國外報道，在家庭護理和醫院相關性感染患者，病死率高達44%-57%，社區獲得性肺炎病死率高達30%。老年性肺炎是老年人最常見的死亡原因之一。老年性肺炎的特點三

“高致死性”ChongCP,Street,PR.PneumoniaintheElderly:AReviewoftheEpidemiology,Pathogenesis,Microbiology,andClinicalFeatures.SouthernMedicalJournal.2008,101(11):1141-1145.“虛弱的老年病人（frailelderlypatient）”“虛弱性”是一種對各種應激刺激反應能力儲備和抵抗力下降的生物學綜合征，是多系統功能降低的結果，使之更易于向不良方向發展。Fried等將“虛弱性”定義為符合以下臨床特征的3項或以上：過去1年體重下降10磅（約4.53Kg）；自我感覺疲勞；虛弱無力（握力）；步行速度減慢；體力活動減慢。此可作為老年人易患肺炎風險評估的一項指標。老年性肺炎風險評估FalconeM,BlasiFandMenichettiF,etal.Pneumoniainfrailolderpatients:anuptodate.InternEmergMed.2012,7:415–424.CURB65評分：精神異常;尿素氮升高大于7mmol/L；呼吸頻率≥30次/分；血壓下降收縮壓低于90mmHg或/和舒張壓≤60mmHg；年齡超過65歲。每項1分，0-1分為低嚴重度，死亡風險＜3%，2分為中度嚴重度，死亡風險為9%，而3分以上為高嚴重度，死亡風險達15%-40%。老年性肺炎嚴重性評估

ChongCP,Street,PR.PneumoniaintheElderly:AReviewofSeverityAssessment,Prognosis,Mortality,Prevention,andTreatment.SouthernMedicalJournal.2008,101(11):1134-1140.Myint等研究發現，精神異常和尿素氮升高在老年患者非常普遍，對肺炎嚴重程度的預計作用較小，氧合狀況是最好的預計指標。提出了SOAR標準：收縮壓＜90mmHg；氧合指數（PaO2/FiO2）＜250；年齡≥65歲呼吸≥30次/分每項1分，并建議將其作為老年患者的評估工具。老年性肺炎嚴重性評估死亡原因一般認為主要是抗感染治療無效導致的相關問題如感染中毒性休克、心衰、呼吸衰竭等。治療無效常歸因于耐藥菌感染或抗菌藥物使用不當，如抗菌藥物選擇不當，沒有覆蓋致病或抗菌藥物用量或用法不當等。在實際工作中，抗菌藥物常常過度使用，即使按現有診療指南使用，也存在過度治療問題，其原因主要在于對老年性肺炎的認識不夠，近年已有學者對其提出異議。老年性肺炎的死亡問題EwigS,WelteT,ChastreJetal.Rethinkingtheconceptsofcommunity-acquiredandhealth-care-associatedpneumonia.LancetInfectDis2010;10:279–287.最新研究發現，老年性肺炎病死率與宿主因素如年齡和體能狀況等密切相關，而與肺炎的嚴重程度和對耐藥菌治療失敗無關。我們臨床上也發現，老年性肺炎即使病原菌對藥物敏感，抗菌藥物完全覆蓋也照樣無效，此時其抵抗力降低可能是主要因素。老年性肺炎的死亡問題KomiyaK,IshiiHandOkabeE,etal.Riskfactorsforunexpecteddeathfromsuffocationinelderlypatientshospitalizedforpneumonia.GeriatrGerontolInt.2013,13:388–392.近年發現，感染所導致的全身炎性反應綜合征可能為促進患者死亡的重要原因，即使抗感染有效，細菌死亡所導致的內毒素釋放可能成為促進病情加重的“最后一根稻草”。因此，抗炎、抗毒素治療應該受到重視。研究發現，延誤診斷和治療可能與其高死亡率有關。老年性肺炎的死亡問題老年性肺炎患者的非預期性死亡是臨床上一個重要問題，且可能是引起糾紛的重要因素，但常常被忽視或不被重視。國際衛生組織將老年性肺炎非預期性死亡定義為：臨床治療成功或進入恢復期（如癥狀、體征、化驗檢查和影像學改善）；死亡前1周生命體征穩定（血壓波動在±20mmHg以內，心率波動在±10次/分，血氧飽和度波動在±5%以內，體溫低于37.5℃）；窒息后24小時內死亡；氣管內吸出吸入物。吸入物主要為嘔吐物和口咽部分泌物。老年性肺炎的非預期死亡問題KomiyaK,IshiiHandOkabeE,etal.Riskfactorsforunexpecteddeathfromsuffocationinelderlypatientshospitalizedforpneumonia.GeriatrGerontolInt.2013,13:388–392.最新研究發現，胃管鼻飼可能增加窒息所致非預期性死亡的危險可能與胃-食道反流及胃-唾液反射所致口咽部分泌物增多有關。加強口咽部護理對防止老年患者非預期性死亡具有重要意義。心腦血管意外導致患者意外死亡也是老年性肺炎住院期間非預期性死亡的重要原因，應該予以重視。老年性肺炎的非預期死亡問題家庭護理相關性肺炎（Nursing-homeacquiredpneumonia，NHAP）吸入性肺炎（aspirationpneumonia）終末期肺炎（End-of-lifepneumonia，EOLP）幾種特殊類型老年性肺炎概念是指在家庭、護理院等長期護理的老年人或殘疾人所得肺炎，應屬健康護理相關性肺炎（health-care-associatedpneumonia，HCAP）的概念范疇。病原學：不同于一般的社區獲得性肺炎，病原菌常常是革蘭氏陰性菌或厭氧菌。易感因素：長期臥床，缺乏活動，或是伴有多種慢性疾病，長期藥物治療及接觸醫院和醫療用品，易感染耐藥菌。吸入性肺炎發生率較高，且易向重癥發展。家庭護理相關性肺炎

（Nursing-homeacquiredpneumonia，NHAP）EwigS,WelteT,ChastreJetal.Rethinkingtheconceptsofcommunity-acquiredandhealth-care-associatedpneumonia.LancetInfectDis2010;10:279–287.近年有的學者對HCAP的概念提出異議，認為HCAP的定義及診療指南存在“混亂”，導致對老年患者和殘疾人患者初始治療過度，特別是沒有認識到銅綠假單胞菌和其他非發酵菌的定植，給予過度覆蓋治療，建議區分老年患者和殘疾人患者及非老年患者。家庭護理相關性肺炎EwigS,WelteT,ChastreJetal.Rethinkingtheconceptsofcommunity-acquiredandhealth-care-associatedpneumonia.LancetInfectDis2010;10:279–287.吸入類型：顯性吸入：容易發現，可得到及時處理隱性吸入：不易發現，是導致吸入性肺炎的重要原因，其發生率高達71%，但常常被忽視，因此需要重視。易感因素：吞咽困難，尤其是口咽性吞咽困難吞咽反射減弱咳嗽反射減弱咳嗽無力口咽清潔功能減低吸入性肺炎

（aspirationpneumonia）

食物：進食時吸入或嗆入氣道在老年人時常發生。研究發現，吞咽困難是發生吸入性肺炎的獨立危險因素。尤其是口咽性吞咽困難，導致食物吞咽后殘留，成為吞咽后吸入的重要因素。吞咽反射的減弱導致食物易于進入氣道咳嗽反射減弱使進入氣道的食物或分泌物不被咳出?？谘什糠置谖铮豪夏耆丝谘什壳鍧嵐δ芙档?，口咽部可以存留較多分泌物，成為各種細菌定值的場所。胃內容物：胃內容物包括嘔吐或返流物。胃酸分泌減少，應用制酸劑，使胃內酸性環境破壞，容易滋生細菌，甚至腸道菌群也可以上行到達口部，成為吸入性肺炎的重要致病菌。吸入物分類概念：終末期肺炎是一個不被熟悉或不受重視的概念，是患者在疾病晚期臨終前所患的肺炎，也是老年患者常發生的。易感性老年患者除因急性心腦血管病致死外，大部分在生命的終末期會發生肺炎，甚至是致死的重要原因或誘因可治性及時有效的抗感染治療或許能暫時延遲患者的生命。對于終末期患者，生命已近終點，生命的能量已將枯竭，抗感染治療已難奏效。是否治療主要是一個倫理問題，而非醫療問題，需要與患者家屬溝通，尊重家屬的意愿。終末期肺炎

（End-of-lifepneumonia，EOLP）

Malin.A.Pneumoniainoldage.ChronicRespiratoryDisease.2011,8(3):207–210.病原學標本很難獲得合格的痰培養標本老年患者排痰困難或不會咳痰患者定植菌較多受口咽部污染侵入性方法獲取標本受到限制對痰液培養結果的判斷一定要慎重，需要結合血象、C反應蛋白、降鈣素原、G試驗和GM試驗等檢查綜合判斷老年性肺炎的病原學問題病原學肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌仍為主要致病菌革蘭氏陰性桿菌比例增多銅綠假單胞菌及其他非發酵菌腸桿菌其他革蘭氏陽性球菌：金葡菌、卡他莫那菌

非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌病毒：腺病毒、呼吸道合包病毒、流感、副流感病毒厭氧菌肺孢子菌老年性肺炎的病原學問題Theresultsofthepresentstudydemonstratethatthebacterialagentsresponsibleforpneumonia,andtheirantimicrobialresistancepatterns,arenotsignificantlydifferentinolderadultsandyoungeradults.Acomparisonintheelderlyand

youngeradultsHashemi,SM.etal.TROPICALDOCTOR2010;40:89–91治療原則是盡快采取有效治療，控制病情，降低病死率。在與病死率相關的諸多因素中，醫生能夠控制的就是盡快診斷（評估風險和嚴重程度）、盡快給予經驗性的有效治療。重視以下患者有合并癥患者，此類患者可能因合并癥而延誤肺炎的診斷和治療HCAP、HAP患者，此類患者應注意耐藥菌感染有吸入風險的患者，此類患者要注意厭氧菌感染、胃內容或胃酸的吸入以臨床為主，若臨床無明顯感染表現，即使痰培養陽性，也不作為抗感染治療或延長治療的依據。老年性肺炎的治療問題治療選擇要考慮諸多因素疾病嚴重程度有無危險因素和合并癥CAP、HCAP、HAP腎功能情況，注意腎功亞臨床損害等藥物毒副作用藥物相互作用老年性肺炎的治療問題Inoneprospectivestudy（RCT,262patientswithCAP)pathogen-directedtreatment(PDT;n=134;meanage,62.0years;55.2%men)empiric,broad-spectrumantibiotictreatment(EAT;n=128;meanage,66.7years;52.3%men).ConclusionnosignificantdifferenceswereobservedbetweenthePDTandEATgroupsinthehospitalLOS*(14.3vs13.2days,respectively),30-daymortality(7.9%vs14.6%),orclinicalfailure(21.1%vs23.2%).經驗性（EAT）與靶向（PDT）H.B.FungandM.O.Monteagudo-Chu.Community-AcquiredPneumoniaintheElderly.TheAmericanJournalofGeriatricPharmacotherapy.2010,8(1):47-62.*LengthofStayEmpiricantibiotictreatment(EAT)H.B.FungandM.O.Monteagudo-Chu.Community-AcquiredPneumoniaintheElderly.TheAmericanJournalofGeriatricPharmacotherapy.2010,8(1):47-62.H.B.FungandM.O.Monteagudo-Chu.Community-AcquiredPneumoniaintheElderly.TheAmericanJournalofGeriatricPharmacotherapy.2010,8(1):47-62.broad-spectrum,multidrugregimensshouldbereservedonlyforhealthcare-associatedpneumoniapatientswhohaveatleasttwoofthefollowing:severeillness,poorfunctionalstatuspriorantibiotictherapyBroad-spectrum,multidrugregimensBritoVandNiedermanMS.Howcanweimprovethemanagementandoutcomeofpneumoniaintheelderly?EurRespirJ2008;32:12–14ComparativeevaluationoffluoroquinolonesAnzuetoA,NiedermanMS,andPearleJ,etal.Community-AcquiredPneumoniaR