醫(yī)院感染預防與控制

要點和難點陸群浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院重大醫(yī)院感染事件回顧

新生兒院內(nèi)感染柯薩奇病毒B

表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向調(diào)查：20份切口分泌物標本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細菌學檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯配導致手術器械分支桿菌污染，從而引起切口感染婦兒醫(yī)院手術切口分枝桿菌感染暴發(fā)

衛(wèi)生部關于吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的通報

（2006.1.23）2005年9月28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后，省廳立即進行了追蹤調(diào)查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，給該患者提供手術輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實驗室確認為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月～2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調(diào)查前死亡；18人被確認為艾滋病病毒感染者（現(xiàn)已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）；1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。2009年

——山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝；——薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。——多起血液透析感染丙肝；——廣東汕頭一醫(yī)院18名剖宮產(chǎn)婦術后感染專項檢查全國的醫(yī)院感染管理專項檢查浙江省二級以上的醫(yī)院進行了質(zhì)控檢查；抽查了浙江省部分三級醫(yī)院新版的等級醫(yī)院評審（試行）檢查主要內(nèi)容組織結(jié)構與人員醫(yī)院感染管理委員會討論內(nèi)容，質(zhì)量持續(xù)改進措施醫(yī)院感染管理工作計劃與總結(jié)、制度重點科室：手術室、供應室、內(nèi)鏡室、口腔科、血透室、新生兒、ICU醫(yī)療用品的清洗與滅菌手衛(wèi)生MRSA等多重耐藥菌株隔離與預防目標性監(jiān)測醫(yī)務人員的考核微生物監(jiān)測的反饋醫(yī)療廢物的管理

人員配備：以250張床配1名專職人員，有40%（60%）未到位；開展的主要工作由消毒隔離而逐步轉(zhuǎn)向目標性監(jiān)測，而疾病的預防與控制工作仍較欠缺，特別是流行病學調(diào)查的水平有待提高。MRSA等多重耐藥菌株的控制：均制訂了制度，醫(yī)務人員的考核尚可，但落實有很多問題，如單間隔離、手衛(wèi)生、家屬的宣教等，特別要重視學生、進修人員、工人等的宣傳教育。手衛(wèi)生：手衛(wèi)生設施已有較大改變，在大部分的重點科室開始配備擦手紙、快速手消毒劑，但大部分醫(yī)院未在全院推廣。手衛(wèi)生的依從性仍較差，特別是醫(yī)生查房等操作。很多醫(yī)院未統(tǒng)計每床日的消耗量，統(tǒng)計的醫(yī)院0.005~20ml/床/日不等。醫(yī)療器械的清洗：越來越多的醫(yī)院采用集中清洗，但仍有些器械是由科室清洗的，如手術室、人流室等問題較多，因科室不具備清洗設施，工作人員無防護設施。內(nèi)鏡：由于低溫滅菌設備的普及，內(nèi)鏡的清洗與滅菌有很大的改進，但部分需要手工清洗的精密器械疏忽的較多。使用消毒機器以及酸化水清洗醫(yī)院問題較多，主要為機器的索證、需要流動清洗。同時要注意記錄的可行性與可信性。口腔：有很大改善。主要問題是清洗不夠，無菌物品開啟無時間，個人防護不到位。醫(yī)療廢物管理：仍存在諸多問題，缺乏有效的監(jiān)督機制，病區(qū)存放存在流失隱患；注意塑料輸液瓶/袋的去向，以免流向不法商。質(zhì)量持續(xù)改進措施：有部分醫(yī)院只監(jiān)督、反饋，無總結(jié)經(jīng)驗與教訓，無舉一反三。感染管理委員會：形式有，討論時主要是匯報，但實際解決問題較少。計劃與總結(jié)：有，但內(nèi)容空洞，缺乏與實際的聯(lián)系，更缺少持續(xù)改進的措施等內(nèi)容。制度：有，未與時俱進，及時進行修訂。耐藥菌株的統(tǒng)計分析：有，但對臨床的指導作用較小，太籠統(tǒng)；建議充分利用計算機系統(tǒng)，來進行分科統(tǒng)計分析。醫(yī)務人員的考核關于消毒隔離的知識回答不完整；基本無菌操作技術仍需加強；洗手時開關水龍頭錯誤較多；醫(yī)院的一些基本制度了解不夠；或者我們制訂的制度有錯或不夠完善導致臨床執(zhí)行錯誤；目標性監(jiān)測的開展情況大部分醫(yī)院已開始開展目標性監(jiān)測；但由于人力的關系，開展了部分監(jiān)測，同時只開展了監(jiān)測而沒有干預措施；如備皮的問題、半臥位、導管插管的問題仍是我們需要干預的措施；沒有很好的與臨床溝通，共同開展，同時也未將監(jiān)測情況及時反饋給臨床科室，使得我們這項工作的開展較難；血培養(yǎng)未開展二套，送檢率低；仍有個別醫(yī)院未深入臨床一線，停留在病案室看回顧性病歷。手術室布局問題手術室的清潔手術人員的更衣問題器械的清洗、包裝、滅菌外來手術器械的問題職業(yè)防護消毒供應中心布局問題人員配備清洗設備、水處理設備清洗質(zhì)量檢查包裝問題發(fā)放與回收的問題滅菌設備職業(yè)防護較嚴重的問題清洗質(zhì)量包裝材料過程監(jiān)測追述系統(tǒng)問題的焦點：集中管理對策醫(yī)院領導重視：人力、財力集中管理流程合理配備必要的設備人員到位、培訓管理血液透析中心布局問題環(huán)境的清潔問題專機專用問題血液檢驗的記錄問題透析液的配制問題透析機的消毒問題新生兒室管理布局：不分區(qū)域大洗澡池奶瓶奶嘴的處理醫(yī)療用品的處理手衛(wèi)生消毒隔離控制醫(yī)院感染

關注手衛(wèi)生

6洗手與衛(wèi)生手消毒

6.1洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循以下原則：a)當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。b)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。6.2手衛(wèi)生指證：

a)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。b)接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。c)穿脫隔離衣前后，摘手套后。d)進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前-e)接觸患者周圍環(huán)境及物品后。f)處理藥物或配餐前。WHO要求（二前三后）酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾WHO要求有較多洗手池和手消毒劑多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南當發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染管理科應及時組織調(diào)查，并在全院公布感染發(fā)生情況，并將此報告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學調(diào)查。如出現(xiàn)耐泰能等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。

多重耐藥菌株監(jiān)測的目標1、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2、VRE（耐萬古腸球菌）3、PDRAB（多重耐藥鮑曼不動桿菌）4、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、腸桿菌科等診斷與報告診斷主要依賴于病原微生物的診斷，因此，臨床科室應及時送檢標本，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，從而做好治療、消毒、隔離等工作，以防止擴散、流行。1、臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)及時電話報告醫(yī)院感染管理科。2、各病區(qū)醫(yī)師或護士發(fā)現(xiàn)及時電話報告醫(yī)院感染管理科。3、感染管理科專職人員目標性監(jiān)測的及時發(fā)現(xiàn)與診斷。抗菌藥物的合理使用指導1、按照《抗菌藥物使用指導原則》合理使用抗菌藥物，減輕抗生素選擇壓力。嚴格控制萬古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用，以免相關耐藥菌株被選擇。2、發(fā)現(xiàn)以上多重耐藥菌株應及時聯(lián)系醫(yī)院感染管理科，同時請感染性疾病科、呼吸科或抗菌藥物指導小組成員進行會診，及時進行治療，合理使用抗菌藥物。消毒隔離措施1、必須進行接觸隔離，在床牌和病歷卡上標貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務人員以及家屬。2、患者最好進行單獨隔離（如MRSA、VRE），隔離病房不足時才考慮要進行床邊隔離，相同感染病原體者可同住一間。當感染較多時，應保護性隔離未感染者。3、必須盡量減少與感染者或攜帶者相接觸的醫(yī)務人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為一個護士、一個醫(yī)生，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。4、進入病人房間的人員都必須戴清潔手套，在診療、護理過程中，如果將與病人或其環(huán)境（包括家具、床欄桿等）有大面積接觸，或病人有大便失禁的情況，工作人員要加穿隔離衣。當可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，醫(yī)務人員還應當戴上標準外科口罩和防護眼鏡。并在離開房間前脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。脫去手套后必須進行手清洗和手消毒。5、在隔離房間門口放置一警示牌防止無關人員進入，并提醒進入者應注意預防隔離并在出病室前做好手衛(wèi)生。手衛(wèi)生是接觸傳播最重要的環(huán)節(jié)，接觸患者必須戴手套，操作完成后要及時脫去手套，并按七步法洗手洗手或快速手消毒。6、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、輸液架）等不能共用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒（1000mg/L含氯消毒劑）。7、進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭。8、如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知該診療單位，以便他們作好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后同樣應該依據(jù)以上方法進行清潔消毒。9、病人附近的環(huán)境和醫(yī)療器械須每天清潔消毒。指導清潔工用含氯消毒劑每天清潔消毒，在其他地方不能使用該房間使用過的抹布、拖布，使用過的抹布、拖布必須消毒處理。10、感染者或攜帶者應隔離至連續(xù)3個標本（每次間隔>24小時）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。宣教1、醫(yī)務人員：制訂相應的指南，并發(fā)放知識手冊，進行專題講座，如消毒隔離知識、手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的預防等。2、工人：進行面對面的現(xiàn)場指導與演示，主要是手衛(wèi)生、消毒隔離知識。3、病人與家屬：進行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設施或手消毒劑。

醫(yī)院評審的要點

組織管理規(guī)章制度開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作加強耐藥菌株監(jiān)測，做好預防與控制工作監(jiān)測信息及時反饋開展流行病學調(diào)查執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動切實落實衛(wèi)生部標準，加強器械的清洗滅菌質(zhì)量質(zhì)控檢查加強職業(yè)安全管理國際病人安全目標TheInternationalPatientSafetyGoals(IPSG)Goal1IdentifyPatientsCorrectly

正確的病人辨識Goal2ImproveEffectiveCommunication

增進有效的溝通Goal3ImprovetheSafetyofHigh-AlertMedications

改善高危險藥物的安全Goal4EnsureCorrect-Site,Correct-Procedure,Correct-PatientSurgery確保部位、流程及病人手術正確Goal5ReducetheRiskofHealthCare–AssociatedInfections降低病人因醫(yī)療照顧引起感染的風險

Goal6ReducetheRiskofPatientHarmResultingfromFalls降低病人因跌倒產(chǎn)生傷害的風險JCIJCI作為一種醫(yī)院的管理標準，就象ISO9000一樣，它實際上就是一種管理思想的推