腦栓塞去骨瓣減壓術(shù)護(hù)理查房腦栓塞去骨瓣減壓術(shù)護(hù)理查房腦栓塞定義：腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞常發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)相對(duì)少見(jiàn)。腦栓塞約占缺血性腦卒中的15%-20%。腦栓塞與腦梗塞的區(qū)別腦栓塞定義：腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、分類按栓子來(lái)源分為：心源性腦栓塞（最常見(jiàn)）非心源性腦栓塞來(lái)源不明的分類按栓子來(lái)源分為：心源性腦栓塞（最常見(jiàn)）臨床表現(xiàn)1任何年齡均可發(fā)病，患者發(fā)病前多有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)、或大動(dòng)脈粥樣硬化等病史；2一般發(fā)病無(wú)明顯誘因，也很少有前驅(qū)癥狀，急性起病，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)達(dá)高峰，多為完全性卒中，偶爾病情在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展，癥狀加重，可能是腦栓塞后有逆行性的血栓形成；3根據(jù)栓塞部位不同，臨床表現(xiàn)也不完全相同：臨床表現(xiàn)1任何年齡均可發(fā)病，患者發(fā)病前多有風(fēng)濕性心臟病、心房大腦中動(dòng)脈的栓塞最常見(jiàn)：主干閉塞時(shí)引起病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。大腦前動(dòng)脈栓塞時(shí)可產(chǎn)生病灶對(duì)側(cè)下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，可伴有尿潴留。大腦后動(dòng)脈栓塞可引起病灶對(duì)側(cè)同向偏盲，病灶對(duì)側(cè)半身感覺(jué)減退，各種眼肌麻痹。基底動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)癥狀為眩暈、眼球震顫、復(fù)視、交叉性癱瘓或交叉性感覺(jué)障礙，肢體共濟(jì)失調(diào)。大腦中動(dòng)脈的栓塞最常見(jiàn)：主干閉塞時(shí)引起病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感病例簡(jiǎn)介患者馮亮，男，48歲，主因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，不語(yǔ)28天，于2016-05-3019:30入院。入院診斷：腦栓塞去骨瓣減壓術(shù)后肺感染去骨瓣減壓術(shù)的指征病例簡(jiǎn)介患者馮亮，男，48歲，主因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，不語(yǔ)28簡(jiǎn)要病史患者既往房顫病史6年平時(shí)口服華法林，肥厚性心肌病6年，患者緣于入院前28天晚上看電視后睡覺(jué)10余分鐘，突然起來(lái)半坐，家屬呼之不應(yīng)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，送往醫(yī)院查頭CT：右側(cè)大腦半球梗死。因口服華法林未給予溶栓治療，于5-4在滄州中心醫(yī)院行去骨瓣減壓術(shù)，因合并肺感染于5-10行氣管切開(kāi)術(shù)。于5-30轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。溶栓的禁忌癥簡(jiǎn)要病史患者既往房顫病史6年平時(shí)口服華法林，肥厚性心肌病6年簡(jiǎn)要病史患者入院時(shí)意識(shí)模糊，自主睜眼，雙瞳孔左：右3:3mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)肌力0級(jí)，右上肢Ⅲ級(jí)，右下肢Ⅱ級(jí)。自帶胃管、尿管、氣管切開(kāi)套管及PICC置管。入院時(shí)T36.8度、P98次/分、R20次/分、BP110/80毫米汞柱、血樣飽和度95%入院后給予重癥監(jiān)護(hù)、吸氧2L/分、吸痰必要時(shí)、霧化吸入、鼻飼流食、低分子肝素鈣抗凝、莫西沙星抗炎、沐舒坦化痰及對(duì)癥治療。于6-5停止重癥監(jiān)護(hù)給予一級(jí)護(hù)理。注射低鈣的注意事項(xiàng)簡(jiǎn)要病史患者入院時(shí)意識(shí)模糊，自主睜眼，雙瞳孔左：右3:3mm輔助檢查肺CT（6-12）雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液頭CT（6-12）：右側(cè)額顳頂部顱骨局部缺如雙側(cè)額葉及右側(cè)額顳頂枕葉軟化灶腦萎縮下肢深靜脈彩超（6-12）：左小腿肌間靜脈血栓形成輔助檢查肺CT（6-12）雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙脫管的危險(xiǎn)感染的危險(xiǎn)護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)：與清理呼吸道低效分泌物多有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸道通暢護(hù)理措施：1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）口腔護(hù)理每天兩次。3）評(píng)估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時(shí)給予翻身、拍背、吸痰,注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。4）按時(shí)濕化氣道，稀釋痰液，氣管滴藥Q2h,霧化吸入，保證氣切套管通暢，防止痰液粘稠堵塞氣管，病情允許可拔管。5）遵醫(yī)囑給予莫西沙星和沐舒坦抗炎祛痰治療。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生窒息氣管切開(kāi)病人拔管指征有窒息的危險(xiǎn)：與清理呼吸道低效分泌物多有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人呼營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施：1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)飲食。3）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。效果評(píng)價(jià)：患者于6-5拔除胃管，可自行進(jìn)食，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。護(hù)理措施：1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無(wú)菌操作下每周更換尿管一次，會(huì)陰消毒每日兩次。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，囑患者多飲水自然沖洗尿道。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）尿管低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。6）定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。效果評(píng)價(jià)：患者于6-9拔出尿管，可自行小便排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損護(hù)理措施：1）給予氣墊床，保持床單位干凈整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)食高蛋白高維生素高熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。效果評(píng)價(jià)：患者皮膚完整無(wú)破損皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次護(hù)理措施：1）行順時(shí)針腹部按摩。2）鼓勵(lì)患者多飲水多吃水果蔬菜。3）指導(dǎo)用開(kāi)塞露肛注，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。效果評(píng)價(jià)：患者兩天一次大便，為成型軟便便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)護(hù)理措施：1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。效果評(píng)價(jià)：于6-4給予康復(fù)鍛煉，患者現(xiàn)左上肢肌力Ⅱ級(jí)，左下肢Ⅲ+，右上肢Ⅳ級(jí)，右下Ⅳ+級(jí)。肌力的分級(jí)軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀脫管的危險(xiǎn)：與患者意識(shí)模糊有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：各管路固定良好通暢護(hù)理措施：1）做好宣教告知，加強(qiáng)巡視

2)標(biāo)識(shí)懸掛清晰

3)必要時(shí)給予適當(dāng)約束效果評(píng)價(jià)：管路固定良好通暢，位置正確脫管的危險(xiǎn)：與患者意識(shí)模糊有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：各管路固定良好通暢感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，留置各種管路有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者體溫正常，未再發(fā)生感染護(hù)理措施：1）病室定時(shí)通風(fēng)換氣，紫外線消毒每日一次。2)按時(shí)翻身拍背，及時(shí)吸痰嚴(yán)格按無(wú)菌操作執(zhí)行。3)氣管切開(kāi)處每日換藥一次，PICC置管處每周換藥一次4)保持各種管路通暢。效果評(píng)價(jià)：患者體溫正常，未再發(fā)生感染感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，留置各種管路有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者體溫健康指導(dǎo)

心理護(hù)理活動(dòng)與休息飲食護(hù)理健康指導(dǎo)心理護(hù)理活動(dòng)與休息飲食護(hù)理健康指導(dǎo)心理護(hù)理：多與病人接觸交流，了解其心理動(dòng)態(tài)情緒，鼓勵(lì)家屬多溝通；向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除緊張情緒，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。健康指導(dǎo)心理護(hù)理：多與病人接觸交流，了解其心理動(dòng)態(tài)情緒，鼓勵(lì)健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人低鹽、低糖、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。控制總熱