肩胛骨骨折解剖及入路41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。肩胛骨骨折解剖及入路肩胛骨骨折解剖及入路41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。肩胛骨骨折三角形扁骨，位于胸廓后外上為上肢活動提供穩定的平臺協助肩關節完成上舉運動隨著教育改革的不斷深入和發展，新課程標準實施十余年，不少學校收效明顯。課改的步伐時快時慢，既帶來了不少變革、不少爭議和不少探索，也促使教育不斷向前發展。作為農村初中究竟怎樣教？學生怎樣學？迄今為止，也沒有一套非常行之有效地教法和學法，不少初中數學教師都在積極探索之中。一、培養學生學習興趣、增強學生學習信心“興趣是最好的老師”。數學是一門抽象的學科，很多數學知識對于學生來說難以理解，學習起數學來是枯燥無趣的。學習興趣是學生有選擇地、積極地、愉快的學習，是一種心理傾向；如果學生對學習沒有興趣，就像仇人相見一樣，無法也不愿意親近；如果學生對學習產生了興趣，就會像四川人吃辣椒一樣越吃越香，越吃越愛吃，就會全身心地投入到數學學習中。數學源于生活，是生活的提煉和概括，我認為應該從實踐、生活中去培養學生學習的興趣，通過身邊的游戲激發學生興趣，努力創設生產和生活中的問題情境激發學習興趣，讓學生感受到數學的樂趣，增強學習信心，確保學習順利進行。二、培養學生自主創新能力，提高學生學習質量自主學習是指在教學條件下以學生主動構建學習過程為特征的高品質的有效學習。自主學習不是被動學習、機械學習和他主學習，是在教師的引導下讓學生成為學習的主人，因為每一個學生都是獨立的人，學習是學生自己的事情，這是教師不能代替也代替不了的。自主學習就是為學生獲得終生學習和發展能力打下基礎，把學生作為主動求知者，在學習中培養他們主動學習、主動探索求、主動運用的能力，使學生成為課堂的主體。因此，課堂教學更要著眼于為學生的發展奠定基礎，使學生“會學”。培養學生自主學習的能力，發展學生的各種潛能，是每位初中數學教師的義務和責任。只有通過營造自主學習的情感氛圍，建立良好的師生關系，充分信任學生，給學生自主學習的時間，讓學生主動參與自主學習活動，指導學生自主學習的方法，培養起學生的成就感，多給學生鼓勵和肯定，讓學生學會“反思”，不斷總結成敗原因，促進學生真正取得自主學習效果。三、強化教學環節，突出教學效果教師要加強對《新課程標準》的學習，全面分析、理解新課程標準的要求，熟悉各學段的要求。全面了解學生的學習基礎、差異和需求，提高駕馭教材的能力。充分發揮教學每個環節的作用，做到因材施教、因人施教，真正發揮課堂里每分鐘的作用。要讓每個學生學有所得，形成學生樂學、爭優的向上氛圍，促進學生想學、愛學、會學，使學生真正體驗學習數學的樂趣和學習數學的重要性與必要性。要提高學生學習數學的質量，教師必須要具備賴人敬佩的師德魅力、豐厚扎實的理論基礎、寬廣活用的知識領域、開拓創新的教育理念、務實求真的教研水平、風趣幽默的課堂藝術、靈活多變的教學方法、行之有效的評價機制、準確可靠的反饋經驗；只有實實在在地做好從鉆研教材到備好每一堂課、從每個問題的0000創設情景到每個學生的笑臉、從師生的每個問題鏈結到解決問題的運用自如、從課內理論到課外實踐、從參差不齊的學習成績到全面學習質量提升等各個環節的工作，才能實現新課程標準下的目標要求。要提高新課程標準下的初中數學教學質量，我們必須加強教育科研。要讓教育科研促進教學質量提升，讓科研促進教師成長。同時要注重課堂教學效益，通過教師自身努力，切實做到每一堂課都能體現華東師大葉瀾教授所說的“五實”：“第一，對學生來說，至少要學到東西，再進一步鍛煉了能力，進而發展到有良好的、積極的情感體驗，產生進一步學習的強烈需求。有意義的課，也就是一堂扎實的課，不是圖熱鬧的課。第二，是一堂有效率的課。一是對面上來說，對全班多少學生有效率；二是效率的高低，沒有效率就不算是好課。有效率的課，也就是充實的課，是有內容的課。第三，一堂好課應該是有生成性的課。即一節課不完全是預設的結果，而是在課堂中有教師和學生的真實情感、智慧的交流，這個過程既有資源的生成，又有過程狀態的生成。這樣的課稱為豐實的課，內容豐富，多方活躍，給人以啟發。第四，應該是常態下的課。課堂的價值在于通過師生碰撞，相互討論，生成許多新的東西。這樣的課稱為平實的課。要淡化公開課，多上研討課。不管誰在聽課，教師都要做到旁若無人，心中只有學生。第五，做到了以上幾點，這種課應該是一堂有待完善的課。它不可能十全十美，它應該是真實的、不粉飾的、值得反思的，可以重建的課。只要是真實的，就是有缺憾的。有缺憾恰恰是真實的指標。這種課可以稱為真實的課?！弊鳛橐幻踔袛祵W教師能真正做到這“五實”，那將是一名值得他人學習的好教師。四、正確利用有效地評價機制，才能充分調動學生學習主動性教育三十多年的改革，到目前為止都還沒有形成關于評價學生機制的好方案，我國的教育專家和優秀一線教育工作者也正在積極地探索與研究。全國的教師也都在因地制宜的實施自己的評價方案，其評價標準各異、評價方法多樣，評價效果異同。雖然全國基本統一新課程標準，但因教材不同，評價命題形式的差異，農村與城市教育資源的不公平，學生本身素質的差異等多方因素影響，使得全國無法用同一評價機制來評價學生平常的學習和升高中的質量，在義務教育實施階段也不允許教師這樣做。因此，我們認為只要切實按照《新課程標準》進行教學，提高課堂教學質量，學生的學習質量也一定不會下降，學生的能力也一定得到發展。我們平常要注重評價的真實性、可靠性、有效性和及時性，通過評價反饋教學信息，及時修正教學方案?？刹扇》謱釉u價、個體與整體評價相結合的原則，通過評價讓教師進行反思，讓學生及時查漏補缺和提高學習效果。評價不是目的，只是一種教學過程和手段。學生潛能的發展才是真正的教學目標。在《新課程標準》指導下，只有適時調整對學生的評價方法，追求有效性，充分調動了學生的積極性和主動性，拓展了學生的數學思維，增強了學生發現問題、分析問題和解決問題的能力，才能達到我們的教學目標?？傊?，在新課程標準下的初中數學教師，肩負著其他自然學科的基礎教學任務，任重而道遠，我們應責無旁貸的完成這項光榮任務。受教育者對教學寄予的希望是什么？教學應該實現什么目的？每一位教學工作者都在思考這個問題。教學應該使每一位受教育者知識得到增長、能力得到提高，以至能適應社會，能有所作為。課改，正體現了這樣的一種本質。課改是必須的，但要真正落實起來就很難，化學這門以實驗探究為主的新課程教學改革就更難。但是，只要我們認真學習，認真研究教學，還是可以探索出一條新課程標準下的化學教學新路來，結合多年的化學教學經驗，筆者認為可以從以下幾個方面入手做起：一、建立和諧的師生關系在一定時間和范圍內，情感可以感染到一些人，也就是說，情感具有感染和遷移功能。在初中化學教學過程中，一是要用愛心和真誠面對學生。事實證明，積極和諧的師生關系可以很好地促進教育教學活動的開展。學生在學習中需要滿足交往、溝通和探索的欲望，教師應該尊重學生在教學中的主體地位，積極為學生提供交往、溝通和探索的機會。如在化學課堂教學中，可以多給學生動手實驗的機會，凡是估計學生能做的實驗(包括演示實驗)就大膽放手讓學生去做。讓他們在實驗中主動發現問題、共同解決問題。在討論和辯論時，讓學生據理力爭，充分發表自己的見解，促使他們在相互交流中達到啟迪思路、發展思維，動情、曉理、端行。教師要盡量做到對學生不指責、不呵斥、不急躁，多給予熱情鼓勵和引導。這樣，學生就會在各自的體驗中更加熱愛學習。二是要以富有情感、生動形象的語言，點燃學生興趣的火花，激起學生的學習熱情，讓學生感到教學內容生動有趣。教學語言要有啟迪性，凝聚著對學生的期望。比如經常用“誰能想出更好的方法”、“請你來試一試好嗎”、“你能用幾種方法解決這個問題”之類的語言，引導、激勵學生積極思維，及時給予肯定性評價。經常用真情感染學生，就能激起學生以積極的情感投入學習實踐活動中。二、正確處理教與學的關系傳統的課堂教學就是把書本知識直接地傳達給學生，這種教學模式是以教師為主體地位，教師是知識占有者和傳授者，教師就是有學問的人，就是活的教科書。沒有教師對知識的傳授，學生就無法學到知識，這種模式雖然能快速地有效地促進學生的認識，但是不能轉化為學生的素質，因為這種教學模式沒有給予學生已有的知識和生活中的直接經驗應有的地位。學生只靠動腦理解和領會知識，沒有親身動手，也就沒有明白知識的實際意義。即使獲得了知識，也無法使他們改造事物和進行創造。新課程下的課堂教學要轉向以發展的主體的教學。也就是說，傳授書本知識要服從、服務學生的發展。為此，在教學中重實踐、重感性、重過程。同此，在教學中應重視實驗教學。使學生在實驗的過程中細心觀察、詳細記錄、認真分析、總結，教師再相應地揭示隱含在其中的精彩。并引導學生的思維深入到知識的發現和發展的過程中去。學生才能真正理解把握知識，并能把書本知識轉化為自己的智慧。三、重視化學實驗教學，激發學生學習化學的興趣興趣是最好的老師，是學生探求知識的動力，也是發明創造的精神源泉。教師要從化學課的起始年級就注意激發和培養學生學習化學的興趣，并因勢利導，使學生把興趣轉化成樂趣，進而轉化成志趣，就能使學生保持對化學學習產生經久不衰的求知欲。首先要認真做好每一個演示實驗，激發學生活躍思想，形成積極思考的氛圍。其次是指導學生做好每一個探究實驗。學生自已實驗時興趣較高，為了避免學生動手的盲目性，教師要因勢利導，把單純的興趣轉化成對學習知識的樂趣，成為學生學習的動力。注意及時糾正學生不正確的操作方法，指導他們分析實驗現象，書寫實驗報告。另外還要指導學生做好選做實驗及家庭小實驗。根據學生自身的特點，結合當地實際，盡可能地做一些有意義的實驗。四、教學聯系生活實際，做到學以致用學而無用的知識過于迂腐，使人軟弱，學而有用的知識使人有力。隨著教學改革的不斷深入，新教材中設計了大量的“活動探究”內容，化學與人類生活關系非常密切，所以重視開展課外活動，擴展實踐和創新空間勢在必行。例如：學習“鐵生銹的條件的探究”時，我們可以通過錄像或VCD創設情景：全世界每年因生銹而損失的鋼鐵約占世界年產鐵量的四分之一……”。然后向學生提出問題：“鐵為什么會生銹?在什么條件下生銹?”根據學生已有經驗做出猜想和假設，布置學生回去后小組探究，一周后匯總討論，交流共享，反思評價實踐活動。社會在不斷前進，科學在不斷發展，化學與我們的聯系會越來越緊密，而中學化學的教學也會面臨更加嚴峻的挑戰。因此，我鼓勵大家在教學和諧共處中探究和實踐，為培養更多新型人才而努力奮斗。肩胛骨骨折解剖及入路41、俯仰終宇宙，不樂復何如。肩胛骨骨折1肩胛骨骨折解剖及入路課件2肩胛骨骨折解剖及入路課件3肩胛骨骨折解剖及入路課件4肩胛骨骨折解剖及入路課件5肩胛骨骨折解剖及入路課件6肩胛骨骨折解剖及入路課件7背部淺層肌肉背部淺層肌肉8肩胛骨骨折解剖及入路課件9肩胛骨骨折解剖及入路課件10肩胛骨骨折解剖及入路課件11肩胛骨骨折解剖及入路課件12應用解剖肩胛骨周圍肌肉：斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、背闊肌、前鋸肌、胸小肌。應用解剖肩胛骨周圍肌肉：13應用解剖肩胛骨—胸壁連接：不具關節結構，協助肩關節完成活動，應視為肩關節的一部分。肩胛胸壁間隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜與胸壁間的狹窄間隙，又稱肩胛前間隙，肩胛骨即沿此間隙活動。其又為前鋸肌分成兩個間隙，即前肩胛前間隙和后肩胛前間隙。應用解剖肩胛骨—胸壁連接：不具關節結構，協助肩關節完成活動，14肩胛骨的運動肩胛骨運動形式復雜，很難精確的描述。上移：斜方肌上部纖維的主動收縮；下移：拮抗上移運動，靠重力、背闊肌、胸小肌和斜方肌下部纖維。肩胛骨的運動肩胛骨運動形式復雜，很難精確的描述。15肩胛骨的運動向上旋轉運動：由斜方肌中部纖維始動的，穩定肩胛骨的作用。當肩關節外展45度時，前鋸肌向外側牽拉肩胛骨下角，斜方肌上部纖維向上牽拉肩胛骨外側角，斜方肌下部纖維通過肩胛崗內側止點向下牽拉肩胛骨，完成向上旋轉運動。肩胛骨的運動向上旋轉運動：由斜方肌中部纖維始動的，穩定肩胛骨16肩胛骨的運動向下旋轉運動：由大小菱形肌、肩胛提肌向上牽拉肩胛骨內緣，及胸小肌、胸大肌下部纖維和背闊肌向下牽拉肩胛骨來完成的。

肩胛骨的運動向下旋轉運動：由大小菱形肌、肩胛提肌向上牽拉肩胛17肩胛骨的運動肩胛骨的前伸（protraction）運動：由遠離脊柱的向前運動、失狀面上的前傾及內旋組成，主要由前鋸肌和胸小肌完成。肩胛骨的回縮（retraction）運動是由靠近脊柱的向后運動、失狀面上的后傾及外旋組成，主要由斜方肌中部纖維和菱形肌完成。肩胛骨的運動肩胛骨的前伸（protraction）運動：由遠18肩胛骨的運動肩胛骨的回縮（retraction）肩胛骨的運動肩胛骨的回縮（retraction）19肩胛骨的運動在肩關節上舉最初30度時，活動發生在盂肱關節；在上舉90度活動中，盂肱關節運動與肩胛骨運動為2：1。肩胛骨的運動在肩關節上舉最初30度時，活動發生在盂肱關節；在20肩胛骨的運動在上舉過程中，肩胛骨旋轉，避免發生肩峰下撞擊。肩胛骨的運動在上舉過程中，肩胛骨旋轉，避免發生肩峰下撞擊。21

不能懸吊肩胛骨，致使肩胛骨下沉，并移向外側，肩胛骨下角轉向外下，在肩胛骨平面上肢上舉、外展不能超過90度，患者聳肩障礙。前曲上舉、外展上舉受限，聳肩障礙。斜方肌麻痹

不能懸吊肩胛骨，致使肩胛骨下沉，并移向外側，肩胛骨下角轉向22前鋸肌麻痹肩胛骨不能固定于胸壁，肩胛骨下角不能向前擺動，上肢上舉不能超過90度，當上肢做推壓動作時，肩胛骨向側后方翹起，呈翼狀肩胛。上舉不超過120度，疼痛。

前鋸肌麻痹肩胛骨不能固定于胸壁，肩胛骨下角不能向前擺動，上肢23肩胛骨為一扁寬形不規則骨，位于胸廓上方兩側偏后，在肩關節活動中起重要作用。肩胛骨上附著多層肌肉，它可以緩沖外傷暴力，還可以保護肩胛骨免受低能量損傷，只有直接高能創傷才是肩胛骨骨折的主要原因。

肩胛骨為一扁寬形不規則骨，位于胸廓上方兩側偏后，在肩關節活動24肩胛骨骨折多由高能量直接暴力所致,常見于交通傷及高處墜落傷。臨床發病率低,占上肢骨折的3-5%,占全身骨折的0.4-1%.好發于中青年，常合并其他部位損傷,死亡率為10-15%，死亡原因常為肺部感染及頭部外傷。肩胛骨骨折解剖及入路課件25某些嚴重的伴發傷常使急診外科醫師忽視肩胛骨骨折的診斷，約12.5%的肩胛骨骨折未能在傷后第一時間發現。

肩胛骨骨折解剖及入路課件26大量文獻研究報道:90%的肩胛骨骨折存在合并傷,80%伴有胸部損傷(肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷），50%伴同側上肢損傷（鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經損傷），48%伴頭部損傷(顱骨骨折、腦挫傷），26%伴脊柱損傷，11%伴血管損傷。肩胛骨骨折解剖及入路課件27檢查肩胛骨正位、切線位、腋位以及CT檢查可清楚顯示肩胛骨骨折；腋位以及CT檢查可清楚判斷肩胛盂骨折頭側傾斜位及Stryker切跡位的X-線片可清晰顯示喙突骨折。MRI――不常用，當懷疑有盂唇及肩袖損傷時檢查肩胛骨正位、切線位、腋位以及CT檢查可清楚顯示肩胛骨骨折28肩胛骨骨折分型Miller分型特點為分型依據肩胛骨形態I型為肩胛骨突起部骨折II型為肩胛頸部骨折III型為關節內骨折IV型為體部骨折肩胛骨骨折分型Miller分型特點為分型依據肩胛骨形態29肩胛骨骨折分型Hardegger分型:根據骨折部位提出的分類方法：分為肩胛骨體部骨折、肩胛盂邊緣骨折、肩胛盂窩處骨折、肩胛骨解剖頸骨折、外科頸骨折、肩峰骨折、喙突骨折和肩胛岡骨折肩胛骨骨折分型Hardegger分型:30肩胛骨骨折分型AO分型：根據骨折與肩盂的位置及穩定性分類：穩定的關節外骨折不穩定的關節外骨折關節內骨折肩胛骨骨折分型AO分型：31肩胛骨骨折分型（一）、Acromialfracture（肩峰骨折-Kuhn分型）ⅠA：肩峰尖部撕脫性骨折；ⅠB：肩峰無移位骨折；Ⅱ：肩峰骨折移位，但肩峰下間隙未變窄；Ⅲ：肩峰骨折移位，肩峰下間隙變窄；

肩胛骨骨折分型（一）、Acromialfracture（肩32（二）、Coracoidfracture（喙突骨折—Ogawa分型）主要提供肌肉韌帶止點。Ⅰ型-骨折位于喙鎖韌帶后方，常伴有肩鎖關節脫位，常需手術治療。Ⅱ型-骨折位于喙鎖韌帶前方注意是否合并肩胛上神經損傷（二）、Coracoidfracture（喙突骨折—Oga33肩胛上神經肩胛上神經34（三）、GlenoidNeckFractures（肩胛骨頸部骨折—Goss分型）按照Goss分型：A：解剖頸骨折，B：外科頸骨折；C：骨折位于盂頸下緣沿肩胛岡下緣延伸到肩胛骨內側，肩胛盂保留完整。（三）、GlenoidNeckFractures（肩胛骨35肩胛骨骨折解剖及入路課件36（四）、IntraarticularGlenoidFractures（肩胛骨關節盂骨折Ideberg分型）I型:關節盂緣骨折Ia:前方Ib:后方II型：外力通過肱骨頭，斜向內下方撞擊盂窩，造成自盂窩至肩胛體的外緣骨折。形成盂窩下半骨折塊移位

IIa:橫行骨折Ib:斜行骨折

III型:外力通過肱骨頭，斜向內下方撞擊盂窩，造成自盂窩外上部分骨折。骨折塊可包括盂內上部關節面和喙突，骨折塊向內上方移位，常合并有肩峰、鎖骨骨折或肩鎖關節脫位。（四）、IntraarticularGlenoidFra37

IV型:肱骨頭撞擊盂窩中央，骨折線橫行通過盂窩，并通過肩胛骨體部至達肩胛骨內緣。肩胛骨連同盂窩橫向分裂為二，上方骨折塊小，下方骨折塊大。

V型:II、Ⅲ、IV型骨折的組合損傷。

Va:II+IV

Vb:Ⅲ+IVVc:II+Ⅲ+IVGoss曾對其做了補充，即第VI型，關節盂粉碎性骨折

IV型:肱骨頭撞擊盂窩中央，骨折線橫行通過盂窩，并通過肩胛38肩胛骨骨折解剖及入路課件39肩胛骨骨折分型Goss提出肩關節上方懸吊復合體（SSSC）的概念。肩胛骨骨折分型Goss提出肩關節上方懸吊復合體（SSSC）的40環行結構環行結構41決定肩胛帶骨折的穩定性懸肩復合體SSSCSuperiorshouldersuspensatorycomplex當懸肩復合體的兩個結構受到損傷時就會影響肩胛帶的穩定性，須進行手術復位內固定決定肩胛帶骨折的穩定性懸肩復合體42骨折同等的韌帶損傷喙突基底部喙鎖韌帶或喙肩韌帶鎖骨干喙鎖韌帶和肩鎖關節囊肩胛崗或肩峰喙肩韌帶和肩鎖關節囊浮肩肩胛頸骨折骨折同等的韌帶損傷喙突基底部喙鎖韌帶或喙肩韌帶鎖骨干喙鎖韌帶43肩胛盂上下唇連線與肩胛盂上唇至肩胛下角連線之間的夾角（GPA即盂極角，正常范圍為30°～45°）來判斷骨折的嚴重程度。有研究表明：盂極角＜30°時與盂極角＞30°時相比，骨折預后的肩關節Constant－Murley評分明顯降低；而盂極角＜20°的患者采取非手術治療的預后極差。肩胛盂上下唇連線與肩胛盂上唇至肩胛下角連線之間的夾角（GPA44手術指征1、肩胛盂骨折。骨折移位＞5mm，關節面臺階＞3mm，1/4前緣或1/3后緣的關節盂骨折，關節盂骨折導致肱骨頭半脫位，骨折移位過大可能導致骨不連；2、肩胛骨突起部位骨折。骨折移位≥10mm，骨折壓迫神經血管束，骨折伴韌帶損傷，影響肩關節活動，伴需手術的同側肩胛骨骨折；手術指征1、肩胛盂骨折。骨折移位＞5mm，關節面臺階＞345手術指征3、肩胛骨頸部骨折，移位≥10mm，成角＞40°，盂極角＜20°。4、2處及2處以上肩關節上方懸吊復合體（SSSC）損傷。5、體部骨折，骨折片嚴重移位突破關節囊，影響關節活動。

手術指征3、肩胛骨頸部骨折，移位≥10mm，成角＞40°，46手術入路

常規入路有：前方入路、后方入路、后上入路及前后聯合入路，應依據骨折的類型選擇合理的手術入路方式。最常用的為后方入路。手術入路常規入路有：前方入路、后方入路、后上入路及前后聯合47前方入路

從喙突上沿三角肌前緣切開皮膚，注意保護頭靜脈，將三角肌向下外牽開，切斷肩胛下韌帶。為增加暴露可鑿斷喙突。在截骨前最好在喙