《傷寒學》第二章太陽病辨證論治概

論

第一節

太陽病辨證綱要第二節太陽病本證

第三節

太陽病變證

第四節太陽病疑似證第五節太陽病欲解時太陽病小結第三節太陽病變證一、變證治則及辨證要點二、熱證三、虛證四、太陽蓄水證五、太陽蓄血證六、結胸證七、痞證八、上熱下寒證九、火逆證十、欲愈候七、痞證概念：無形邪氣內陷心下，氣機痞塞，以心下痞塞不舒，按之柔軟（濡），不硬不痛為特征的一類病證。

“痞”的含義【唐韻】符鄙切【韻會】部鄙切，音否。【說文】痛也。【徐曰】又病結也。【增韻】氣隔不通。【玉篇】腹內結病。【廣韻】腹內結痛。【正字通】方書，不痛者為痞滿，痛者為結胷。胷痹，有因下而結者，從虛及陽氣下陷治之。有不因下而痞者，從上虛及痰飲食郁濕熱治之。【廣韻】方美切【集韻】補美切，音鄙。義同。【集韻】俯九切，音缶。病也。【廣韻】芳杯切，音肧。弱也。【集韻】晡枚切，音桮。弦病。痞證主證：病人自覺心下窒塞（不通）感按之柔軟，不硬不痛。成因：表寒證誤下，損傷正氣，病邪由表入里，或化熱或部分化熱而成。或與飲食及情志有關。分類：熱痞、寒熱錯雜痞——常見水痞、痰痞——痞證類證七、痞證

(一)痞證的成因及證候特點（151條）(二)熱痞證（154、155、164條）(三)寒熱錯雜痞證（149、157、158條）(四)痰氣痞證（161條）(五)水痞證（156條）(六)痞證誤下后下利的辨治（159條）(一)痞證的成因及證候特點[原文151條]脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。

[提要]論述痞證的成因與證候特點

[講析]脈浮而緊復下之緊反入里按之柔軟不硬不痛作痞氣機痞塞（但氣痞耳）按之自濡：

(一)痞證的成因及證候特點邪氣心下通“軟”。柔順羔裘如濡：《詩·鄭風·羔裘》(二)熱痞證

1．大黃黃連瀉心湯證

2.附子瀉心湯證1．大黃黃連瀉心湯證154條：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。164條：傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。[提要]154條：熱痞的證候特征與治法。

164條：熱痞兼表證的治法。[講析]熱痞大黃黃連瀉心湯證證候心下痞，按之濡，其脈關上浮心煩，口渴，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數病機胃熱氣滯

治法瀉熱消痞

方藥大黃黃連（黃芩）煎法以麻沸湯浸泡少頃，去滓溫服（取其輕揚之氣，薄其重濁之味，使利于清心下熱結而消痞，而不在于瀉下燥結以蕩實。）

1．大黃黃連瀉心湯證

2.附子瀉心湯證[原文]155條：心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。[提要]熱痞兼陽虛的證治[講析]

熱痞大黃黃連瀉心湯證附子瀉心湯證證候心下痞，按之濡，其脈關上浮心下痞，按之濡，其脈關上浮，惡寒汗出

病機胃熱氣滯胃熱氣滯，衛陽不固治法瀉熱消痞瀉熱消痞，扶陽固表方藥大黃黃連（黃芩）附子大黃黃連黃芩煎法麻沸湯浸泡少頃，去滓溫服大黃、黃連、黃芩三味以麻沸湯漬之；附子另煎取汁再將兩種藥汁混合，分2次溫服比較王某，女，42歲，1994年3月28日初診。心下痞滿，按之不痛，不欲飲食，小便短赤，大便偏干，心煩，口干，頭暈耳鳴。西醫診為“植物神經功能紊亂”。其舌質紅，苔白滑，脈來沉弦小數。

劉渡舟醫案此乃無形邪熱痞于心下之證，于大黃黃連黃芩瀉心湯以泄熱消痞。大黃3克，黃連10克，沸水浸泡片刻，去滓而飲。則心下痞滿諸證爽然而愈。按語：“心下”位居中焦，乃陰陽氣機升降之要道，火熱邪氣阻塞其間，氣機不得暢通，而見心下痞，溲短、便干、口干、心煩，皆一派火熱之象，故與本方泄熱以消痞，乃正治之法也。

劉某，男，52歲，1995年11月25日就診。冷食后胸滿、胃痛l周，伴心煩口干。頭強微汗，腹冷肢涼，厭食便秘。前醫以疏肝理氣、消食導滯治療未見寸功。刻診：舌淡苔黃，脈細弦，胃痛綿綿，口干喜熱飲。

陽虛熱痞。當以扶陽消痞，瀉熱止痛。方用《傷寒論》附子瀉心湯：炮附子、生大黃、黃芩各6g，川連3g，元胡l0g。先煮附子，再入元胡，最后入三黃。水煎2次，頓服。兩劑后大便得下，痞消痛減，續2劑痛止汗停。

按語：本案胸滿心煩。其證貌似熱郁肝膽。實則不然，乃由飲食不當邪熱聚于胃府阻塞氣機致；口干便秘，貌似胃腸積滯，然患者并無大實痛。此為陽虛熱實，寒熱虛實錯雜之痞證，治療無須清肝膽、消積滯，扶陽瀉熱，溫清兼施，則此證可除。其煎法至關重要，先煎附子取其醇厚之殊以扶陽，后入三黃取其輕清之氣以瀉熱。(三)寒熱錯雜痞證1．半夏瀉心湯證2．生姜瀉心湯證3．甘草瀉心湯證半夏、干姜3兩、黃芩、黃連、人參、甘草3兩、大棗干姜1兩、生姜4兩甘草4兩1．半夏瀉心湯證[原文149條]傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。[提要]辨少陽證、大結胸證及痞證[講析]

心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯傷寒嘔而發熱五六日誤下邪入少陽柴胡湯證具柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解少陽證、大結胸證及痞證形成脾胃之氣受損少陽邪熱內陷誤下中焦氣機升降失常，壅滯不通心下痞腸鳴、下利、嘔人參、甘草、大棗（補益脾胃之虛損）半夏、干姜黃芩、黃連寒熱并用辛開苦降清氣在下，則生飧泄濁氣在上，則生（月真）脹《金匱要略·嘔吐噦下利篇》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”寒熱辨證提要辨證要點：心下痞，但滿而不痛，惡心嘔吐較著，伴見腸鳴下利。病機：脾胃升降失常，寒熱錯雜于中治法：和中降逆消痞方藥：半夏瀉心湯2．生姜瀉心湯證[原文157條]傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。[提要]論胃虛水飲食滯致痞的證治[講析]心下痞硬

干噫食臭（食滯）

脅下有水氣（水飲）

腹中雷鳴，下利者傷寒汗出病機：半夏瀉心湯證兼水飲食滯生姜瀉心湯半夏瀉心湯-干姜2兩（1兩）+生姜4兩表邪已解胃中不和2．生姜瀉心湯證脾胃受損氣機痞塞水飲食滯辨證提要辨證要點：心下痞硬，按之不痛，噫氣帶有食臭味，腸鳴，瀉利，或見下肢浮腫，小便不利，舌淡苔白或黃，多滑膩，脈弦滑，關弱稍沉，或濡數。病機：脾胃不和，寒熱錯雜，水飲食滯。治法：和胃降逆，散水消痞方藥：生姜瀉心湯

半夏瀉心湯君臣佐使半夏干姜黃連黃芩辛開散結除痞苦降和胃止嘔

辛散寒邪溫胃止嘔

苦降消滿兼泄熱結

辛開苦降恢復脾升胃降散結消痞

人參大棗健脾益氣復脾胃升降，扶正助祛邪

防辛溫傷陰苦寒傷陽

甘草病證轉變過程表→表里之間→里←表里之間←表上下中風寒之邪嘔而發熱：邪氣五六日下之邪氣乘虛3．甘草瀉心湯證[原文158條]傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。[提要]論脾胃虛弱，痞利俱甚的證治[講析]傷寒中風反下下利日數十行，谷不化腹中雷鳴心下痞硬而滿干嘔心煩不得安復下痞益甚（脾胃重虛）甘草瀉心湯加重炙甘草（4兩）此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也3．甘草瀉心湯證辨證提要辨證要點：心下痞滿而硬，腸鳴，下利頻作，而見不消化食物，嘔逆心煩，舌苔或白或黃多滑膩，脈濡或弦緩。病機：脾胃重虛，寒熱錯雜，水谷不化治法：和胃補中，消痞止利方藥：甘草瀉心湯

寒熱錯雜痞[原文149條]傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之。柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解；若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（嘔而腸鳴，心下痞……）[原文157條]傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。[原文158條]傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。相同點半夏瀉心湯證生姜瀉心湯證甘草瀉心湯證病機脾胃虛損，升降失司，氣機痞塞，寒熱錯雜兼有水飲食滯（脅下有水氣）脾胃虛弱較甚證候心下痞，嘔而腸鳴，下利嘔逆較著干噫食臭腹中雷鳴，下利下利日數十行，谷不化，干嘔，心煩不安治法寒溫并用，辛開苦降，和胃消痞和胃降逆兼宣散水氣重在補中和胃方藥半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、甘草、大棗半夏為君半夏瀉心湯-干姜二兩+生姜四兩為君半夏瀉心湯+炙甘草至四兩為君煎法去滓再煎：使藥性和合，共奏和解之功寒熱錯雜痞(四)痰氣痞證[原文161條]傷寒發汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。[提要]胃虛痰阻，土虛木乘證的證治[講析]傷寒發汗若吐若下表邪已解心下痞硬噫氣不除脾胃虛弱氣機升降失常，痞塞于中人參、甘草、大棗（補虛）土虛木乘，胃氣上逆半夏、生姜（辛開）旋復花、代赭石（苦降）鎮肝降逆下氣消痰病機：胃虛痰阻，土虛木乘治法：和胃化痰，鎮肝降逆辨證提要辨證要點：頻頻噯氣，上腹部痞滿（心下痞），按之緊硬而不痛，納差，或見呃逆、嘔吐，舌苔白膩或薄白，脈緩或滑。病機：胃虛痰阻，肝胃氣逆治法：和胃化痰，鎮肝降逆方藥：旋覆代赭湯（旋覆花三兩人參二兩生姜五兩代赭一兩甘草三兩（炙）半夏半升大棗十二枚）(五)水痞證[原文156條]本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口躁煩，小便不利者，五苓散主之。[提要]水氣內停而致心下痞的證治[講析]辨證提要辨證要點：心下痞滿，煩渴，小便不利，口渴，苔白，脈浮或浮數。病機：水蓄下焦，氣化不行，氣機閉塞治法：化氣行水方藥：五苓散(六)痞證誤下后下利的辨治[原文159條]傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止。醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便。[提要]誤下后致心下痞硬、下利不止的不同證治[講析]傷寒下利不止心下痞硬服湯藥

瀉心湯復以他藥下之利不止赤石脂禹余糧湯理中湯利其小便（五苓散）(六)痞證誤下后下利的辨治赤石脂禹余糧湯組成：赤石脂一斤禹余糧一斤功效：澀腸固脫止利主治：下元不固，統攝無權之下利

太陽病表邪內迫大腸誤治下利下元不固，統攝無權中焦虛寒，表邪不解下焦氣化失職，清濁不分下利辨治未經誤治表邪化熱，內迫大腸中焦氣機升降失調中焦虛寒少陰陽虛，火不暖土張某某，男，素嗜酒，1969年發生嘔吐、心下痞悶，大便每日兩三次而不成形。經多方治療，效不顯。其脈弦滑，舌苔白。劉渡舟醫案辨為酒濕傷胃，郁而生痰，痰濁為邪，胃氣復虛，影響升降之機，則上見嘔吐，中見痞滿，下見腹瀉。治以和胃降逆、去痰消痞為主。擬方：半夏12克，干姜6克，黃芩6克，黃連6克，黨參9克，炙甘草9克，大棗7枚服l劑，大便瀉下白色膠涎甚多，嘔吐十去其七。又服1劑，則痞利皆減。凡4劑痊愈。

按語：本案辨證時抓住心下痞而確定為瀉心湯證；根據惡心嘔吐及有嗜酒釀痰的病史而確立為痰氣痞，所以服用半夏瀉心湯后從大便瀉出許多白色痰涎而愈。徐某某，男，42歲，1958年8月起食欲不振，疲乏無力，大便日2-4次、呈稀糊狀，腹脹多矢氣，曾在長春某醫院診斷為“慢性肝炎”，治療10個月出院。此后因病情反復發作，5年中先后4次住院，每次均有明顯之腸胃癥狀。1964年元月住入本院，8月7日會診。岳美中醫案經治醫師報告：病人肝功能正常，谷丙轉氨酶略高。惟消化道癥狀明顯，8個月來多次應用胃舒平、酵母片、黃連素等治療，終未收效。現仍食欲不振，口微苦，食已胃脘滿悶腹脹，干噫食臭，午后脘部脹甚，矢氣不暢，其則煩悶懶言，不欲室外活動，睡眠不佳，每夜2-4小時，肝區時痛。望其體形矮胖，舌苔白潤微黃，脈沉而有力，右關略虛。

為寒熱夾雜，陰陽失調，升降失常的慢性胃腸功能失調病癥。取用仲景半夏瀉心湯，以調和之。

岳美中醫案黨參9克，清半夏9克，干姜4．5克，炙甘草4．5克，黃芩9克，黃連3克，大棗4枚。以水500毫升煎至300毫升，去渣再煎取200毫升，早晚分服，日一劑。岳美中醫案藥后諸癥逐漸減輕，服至40余劑時，患者自作總結云：治療月余在5個方面有明顯改善。食欲增進，食已脘中脹悶未作，腹脹有時只輕微發作，此其一；精力較前充沛，喜歡散步及室外活動，時間略長也不感疲勞，此其二；大便基本上一日一次，大便時排出多量氣體，消化較好，此其三；肝區疼痛基本消失，有時微作，少時即逝，此其四；睡眠增加，中午亦可睡半小時許，此其五。多年之病，功效明顯，后因晚間入睡不快，轉服養心安神之劑。按語：病程既久，反復發作，脾胃虛弱于前；便溏腹脹，神疲懶言，口干微苦，舌苔微黃，寒熱錯雜于后。終至氣機痞塞，升降失常，而見心下痞滿，干噫食臭，矢氣不暢。用半夏瀉心湯補益脾胃，辛開苦降，調理寒熱，畢數功于一役也。堅持服用，終使頑疾盡拔。

出處：岳美中醫案中醫研究院

出版日期：1978年7月第1版

：46胡某某，男性。患慢性胃炎，自覺心下有膨悶感，經年累月當飽食后噯生食氣，所謂“干噫食臭”；腹中常有走注之雷鳴聲，形體瘦削，面少光澤。岳美中醫案認為是胃機能衰弱，食物停滯，腐敗產氣，增大容積，所謂“心下痞硬”；胃中停水不去，有時下走腸間，所謂“腹中雷鳴”。以上種種見癥，都符合仲景生姜瀉心湯證，因疏方：

生姜12克，炙甘草9克，黨參9克，干姜3克，黃芩9克，黃連3克(忌用大量)，半夏9克，大棗4枚。以水8盅，煎至4盅，去渣再煎，取2盅，分2次溫服。服一周后，所有癥狀基本消失，唯食欲不振，投以加味六君子湯，胃納見佳。岳美中醫案按語：腹中雷鳴者，水飲下走腸間；干噫食臭者，飲食積滯胃脘。水飲、食滯結聚中焦，阻塞氣機升降，而見心下痞硬。切合生姜瀉心湯之證機，疏之即應。

潘某，女，49歲。主訴心下痞塞，噫氣頻作，嘔吐酸苦，小便少而大便稀溏，每日三四次，腸鳴漉漉，飲食少思，望其人體質肥胖，面部浮腫，色青黃而不澤。視其心下隆起一包，按之不痛。舌苔帶水，脈滑無力。

劉渡舟醫案辨為脾胃之氣不和，以致升降失序，中挾水飲，而成水氣之痞。氣聚不散則心下隆起，然按之柔軟無物，但氣痞耳。遵仲景之法為疏生姜瀉心湯加茯苓：

生姜12克，干姜3克，黃連6克，黃芩6克，黨參9克，炙甘草6克，大棗12枚，茯苓20克。連服8劑，則痞消大便成形而愈。

劉渡舟醫案按語：據劉老經驗，臨床上凡見有心下痞塞，噫氣，腸鳴便塘，脅下疼痛，或見面部、下肢浮腫、小便不利為甚，宜在本方中加茯苓利水為要。

霍某某，男，35歲，1974年5月21日初診。患者胃脘部疼痛已有四年之久，曾被診斷為慢性胃炎及球部輕度潰瘍，服藥暫得緩解，終未痊愈。近一年來病情增重，疼痛時有灼熱感，胸脅滿悶，飲食減少，噯氣頻頻，腹中鳴響，形神疲乏，饑則痛甚，食熱食甘則痛緩，舌質淡，尖邊略紅，苔薄膩而略黃，脈弦細無力。

梁惠光醫案此為肝郁脾虛，濕滯熱壅，寒熱互見，升降失和。治用舒肝健脾，燥濕清熱法，以甘草瀉心湯加木香、佛手，服5劑。服后其病若失，惟有納谷尚差，遇刺激時胸脅尚感飽悶，又加入雞內金、谷芽、白芍等再服5劑。至今隨訪，未再復發。

梁惠光醫案按語：胃脘疼痛4年之久，脾胃大虛，寒熱錯雜，“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安”諸癥迭現，正中甘草瀉心湯證之機。因見脅滿、脈弦，故加木香、佛手以疏肝解郁。梁惠光醫案于某，女，36歲，1983年9月15日初診。患者素體強健，一個月前因夜間睡時著涼，翌晨六時突然感到腹痛、腸鳴，隨即腹瀉，呈水樣便，四十至五十分鐘瀉下一次，瀉如暴注下迫狀，頻頻嘔吐水樣物，繼則住院治療，診為急性胃腸炎。治療二天，病情好轉出院。出院后兩日，復吐瀉不止，吐出為黃綠樣水，瀉下不化之物，又二次住市醫院治療六天，嘔吐腹瀉止。出院后復因食冷吐瀉復作，嘔吐食物，有時夾有血樣物，泄下水糞夾雜，時有完谷不化，伴胃脘脹悶，食則甚，形體消瘦，面色萎黃，脫水狀。舌尖紅、邊有齒印、苔白厚微黃稍膩，脈沉、關上弦滑。畢明義醫案脈證合參，為中氣虛，脾胃升降失職，寒熱不調所致。治當緩急補中，和胃消痞止瀉。以甘草瀉心湯治療。服l劑后嘔吐即止，脹滿減輕，又繼服兩劑，大便成形，日行3次，再服2劑而諸癥皆除，未再復發。

畢明義醫案按語：甘草瀉心湯主證乃下利、嘔吐、痞滿。三證之中，以痞、利為主；痞、利之中，又以下利為主。本案下利日甚，又見脾胃大虛，寒熱錯雜之候，乃甘草瀉心湯證無疑，果兩劑而愈。

畢明義醫案鄭某某，女，32歲。患病而有上、中、下三部的特點。在上有口腔經常糜爛作痛，而不易愈合；在下有前陰粘膜潰破，既痛且癢；中部則見心下痞滿，飲食乏味。問其小便尚可，大便則每日二次猶能成形。切其脈弦而無力，舌苔薄白而潤。

劉渡舟醫案三部之證由中州發起。辨為脾虛不運，失降失常，氣痞于中，而挾有濕蟲之毒。治宜健脾調中，升清降濁，兼解蟲毒之侵蝕。處方：

炙甘草12克，黃芩9克，人參9克，干姜9克，黃連6克，半夏10克，大棗7枚。共服10余劑以上諸癥逐漸獲愈。按語：本方治狐惑病，法見《金匱要略》。本案雖患狐惑而見上、中、下三部癥狀，但患者有心下痞滿，飲食乏味，大便頗行，此脾胃虛而不運之象。當治從脾胃，復其升降之職，則一身之水火既濟，陰陽調和。又本方辛苦相摻而重用甘草，有殺蟲解毒之功。有的醫家于本方加生石膏，以清陽明胃熱，亦有灼見卓識。

狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于明為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝（一作嘎），甘草瀉心湯主之。蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。蝕于肛者，雄黃熏之。

陳某某，男，30歲，1983年4月14日初診。呃逆頻頻發作已三個多月，每于飯后即呃逆，聲短而頻，有時嘔吐。苔薄白，脈弦。劉景祺醫案辨證胃虛肝乘，胃失和降。治則：鎮肝降逆。處方：旋覆代赭湯6劑，呃逆消失。按語：呃逆聲頻而短，胃氣虛也；脈來見弦，肝氣乘也。木橫犯土，胃氣上逆，故呃逆不止。用旋覆代赭湯以抑肝之盛氣，降胃之逆氣。肝平胃和，其呃自止。劉景祺醫案范某某，男，46歲。患呃逆5天，伴口吐清水，腹脹滿，小便不利，曾在當地服中藥丁香柿蒂散數劑而不能止，于1987年4月2日來我院中醫門診求治。證見面白，精神疲倦乏力，頭暈，不喜言語，呃聲沉緩有力，時時欲吐，腹部脹大，煩躁不知所就，舌淡、苔白，脈浮弦。彭國鈞醫案證屬水飲寒邪，阻遏中焦，胃失和降，氣機逆亂。仿《傷寒論》：“傷寒，噦而腹滿，視其前后，知何部不利，利之即愈。”進予以五苓散加良姜，服2劑，諸癥悉除。彭國鈞醫案按語：中焦本寒，又加水飲停滯，胃氣失和，致發呃逆。故用五苓散溫化水飲，加良姜以溫胃散寒，寒飲一去，胃氣和降，呃逆自止。彭國鈞醫案八、上熱下寒證（黃連湯證）[原文173條]

傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。[詞解]①邪氣：此指寒邪。[提要]上熱下寒腹痛欲嘔吐的證治。[講析]上熱下寒證（黃連湯證）“胸中”與“胃中”：“胃”與“胸”相對，上下部位而言。胸中有熱：熱邪偏于上，包括胃脘、胸膈。胸胃有熱而氣逆，所以欲嘔吐。胃中有邪氣：腹中有寒邪，部位偏于下。腹中有寒邪而氣滯，所以腹中痛。上熱下寒證（黃連湯證）辨證要點：上熱下寒，腹中冷痛，欲嘔吐病機：上熱下寒，升降失調治法：清上溫下，和胃降逆方藥：黃連干姜、半夏人參、炙甘草、大棗桂枝湯證辨析湯證黃連湯證梔子干姜湯證病位涉及胸膈、胃腸涉及胸、腸審證要點欲嘔吐，腹中痛心煩、下利方藥組成黃連干姜、半夏、人參、炙甘草、大棗、桂枝梔子、干姜林某某，男，52歲，1994年4月18日就診。患腹痛下利數年，某醫院診為“慢性非特異性潰瘍性結腸炎”。迭用抗菌素及中藥治療，收效不顯。刻下：腹中冷痛，下利日數行，帶少許粘液。兩脅疼痛，口渴，欲嘔吐。舌邊尖紅，苔白膩，脈沉弦。劉渡舟醫案辨為上熱下寒證。治以清上溫下，升降陰陽。為加味黃連湯：黃連10克，桂枝10克，半夏15克，干姜10克，黨參12克，炙甘草10克，大棗12枚，柴胡10克。劉渡舟醫案服藥7劑，腹痛、下利、嘔吐明顯減輕，但仍口苦、口渴、脅痛。又用柴胡桂枝干姜湯清膽熱溫脾寒，服7劑而病愈。按語：上有熱，下有寒，寒熱阻拒，陰陽不交，影響胃腸的消化、傳導功能，而見腹痛、下利、嘔吐、口渴、舌紅之證。治以黃連湯清上熱，溫下寒，交通上下陰陽，實為正治之法耳。

劉渡舟醫案第四節太陽病疑似證一、十棗湯證二、瓜蒂散證三、桂枝去桂加茯苓白術湯證一、十棗湯證[原文152]

太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。[提要]十棗湯證的主要病理和證治[講析]一、十棗湯證第一段“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。”第二段：“其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。”辨證提要辨證要點：胸脅滿痛，咳唾引痛，干嘔短氣，心下痞硬滿。或兼頭痛、汗出、發作有但不惡寒。病機：水飲停聚胸脅，氣機升降不利治法：攻逐水飲方藥：十棗湯①三藥分別研粉。②用肥大棗十枚煎湯，送服三藥粉末。③每次體質壯實者服一錢匕，體弱者服半錢匕。④清晨溫服。⑤若下利少而病不除者，次日再服半錢匕。⑥若得快利者，可讓患者服糜粥自養，以補養正氣。二、瓜蒂散證[原文166條]

病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。[提要]瓜蒂散證的主要病理和證治。[講析]辨證提要辨證要點：胸脘痞塞脹滿，氣上沖咽喉，呼吸急促，泛泛欲吐復不能吐。或有發熱、惡風汗出，但無頭項強痛。病機：痰飲阻滯胸膈，氣機郁而不展，有上越之勢治法：涌吐痰實方藥：瓜蒂散

三、桂枝去桂加茯苓白術湯證[原文28條]

服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利著，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。[提要]水氣內停而太陽經氣受阻的證治。[講析]辨證提要辨證要點：小便不利，心下滿微痛，翕翕發熱，頭項強痛。病機：脾虛津傷，水氣內停治法：健脾利水方藥：桂枝去桂加茯苓白術湯葉某，男，22歲，工人。1994-05-12入院。主訴：干咳、胸痛伴發熱、盜汗3日。患者3日來不明原因出現干咳少痰，咳引左側胸痛，伴發熱盜汗，自認為是感冒，服APC、川貝清肺露無效而來院就診，門診經胸透發現左側胸腔積液而收入院。檢查：一般情況可，體溫37.8，舌質紅，苔白滑，脈弦滑。呼吸稍急，喜左側臥位。左前胸第4肋間以下呼吸音消失，叩呈濁音，x線胸透：積液上緣達前第4-5肋間。穿刺抽液(診斷)：草黃色透明，粘蛋白定性試驗陽性，蛋白定量55g／L，白細胞300x106/L，淋巴0.85，中性0.15，未發現結核桿菌，血沉40mm/h。

曹遠禮醫案中醫診斷：懸飲。根據患者一般情況良好，邪實而正不虛，可耐攻伐，采用峻逐水飲法，方用：十棗湯(芫花、甘遂、大戟各等份)制成膠囊。服法：十棗膠囊5粒(每粒含生藥0.5g)，隔日1次，清晨空腹用棗湯1次服下，瀉下數次后方可進食。

曹遠禮醫案曹遠禮醫案每次服藥后1h左右即開始出現腹中鳴響，微微疼痛，氣趨少腹，隨之瀉下稀水樣大便4-6次。連服5次，體溫正常，體征消失，x線胸透胸腔積液全部吸收，左肋膈角變鈍。后以清熱化痰理氣之品調理1周而痊愈出院。按語：《金匱要略》有“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”的記載，《傷寒論》也有“……其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”的論述，明確指出懸飲的主癥為“咳唾引痛”，甚者出現“發熱汗出不惡寒”，或可伴見“頭痛，心下痞硬滿，干嘔短氣”等，病機由飲邪結聚胸脅，阻礙氣機，升降失常所致，方用十棗湯。本案所述證情病機無異，故用十棗湯取得滿意效果。曹遠禮醫案按語：筆者應用十棗湯治療懸飲多例，通過觀察體會有三：其一，若患者體質較好，不發熱或發熱不甚，胸腔積液在中等量以下者，取效尤佳；若體溫較高，中毒癥狀重者，或體質較弱不耐攻伐者，效果較差；其二，要始終堅持按仲景所述服藥法服藥，方能取效。如“平旦服”、“得快下利后，糜粥自養’：，尤應照辦，否則飯后服用或剛服藥就急忙進餐，皆不能取得應有效果；其三，用藥劑量應因人而異，不能等同，因各人反應有別，不能僅從“強人”、“羸人”著眼。

出處：經方治療水飲4則.曹遠禮.河北中醫.2002；24（9）：683-684.曹遠禮醫案姜某，男，17歲，吉林省通榆縣農民。1982年7月3日因右側胸痛伴低熱、干咳半月，加重4天，門診以“右側滲出性胸膜炎”收入院。查體：體溫37.6，心率86次／分，呼吸18次／分，血壓16／10.6Kpa。右側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，語顫消失，第4前肋以下叩濁音，呼吸音消失。胸透示：右側胸腔第4肋以下斜形陰影，右胸腔積液。胸水常規：李凡他試驗陽性，細胞計數74個／ml。中醫診查：低熱，干咳，咳嗽使右側胸痛加重，胸悶憋氣，食欲不振，小便黃，大便正常，舌紅苔薄黃，脈小滑數。

仝小林醫案按懸飲治療，給予十棗湯。大戟、甘遂、芫花各1克，共研細末，大棗10枚，將棗肉煎煮如泥后，用十棗湯送服藥末3克。

仝小林醫案藥后40分鐘瀉稀便1次。飲邪已動，但藥量似顯不足。遂于次晨6時空腹用十棗湯送服藥末6克。2小時后，吐出黃水一大碗并瀉稀便兩次。自覺胸悶、氣憋明顯減輕，唯吐泄后略感神疲乏力。2日后胸透，右側第5前肋下泛見肋膈角變鈍，膈肌運動受限，右胸腔積液基本消失，病人于7月14日出院。

按語：十棗湯出自《傷寒論》，為懸飲而設。本例年青體壯，第一次予藥末3克，飲邪雖動而未下，遂倍之，吐瀉并作，懸飲頓減，應用此方，必體壯實能耐受吐瀉者，劑量宜由小到大，量不足則飲邪不下，量過大則損傷正氣，故唯視病情而調藥量，中病即止。

仝小林醫案信州老兵女三歲，因食鹽蝦過多，得齁喘之疾，乳食不進。貧無可召醫治，一道人過門，見病女喘不止，便叫取甜瓜蒂七枚，研為粗末，用冷水半茶盞許，調澄取清汁呷一小嘩。如其言，才飲竟，即吐痰涎若粘膠狀，胸次既寬，齁喘亦定。少日再作，又服之，隨手愈。凡三進藥，病根如掃。

一道人醫案按語：齁喘，古病證名，載于《醫說》，，因氣喘時鼻息聲高氣粗而得名屬哮證范疇。多因過食魚蝦鹽食，積痰、寒飲搏結于內而發病，并有隨氣候變化發病之特點。其證有喘息有聲，胸悶氣塞，但坐不得臥，甚至坐臥不得等表現。痰涎窒盛者，用甜瓜蒂研末飲服，探吐效佳，但甜瓜蒂有毒，用宜審慎。

一道人醫案嘉慶戊辰，吏部謝芝田先生會親，患頭項強痛，身疼心下滿，小便不利。服表藥無汗，反煩，六脈洪數。初診疑為太陽陽明合病。諦思良久，曰：前病在無形之太陽，今病在有形之太陽。但使有形之太陽小便一利，則所有病氣俱隨無形之經氣而汗解矣。陳修園醫案用桂枝去桂加茯苓白術湯，一服遂瘥。

按語：頭項強痛，服解表藥無效，知非表證，觀其有小便不利一癥，又見心下滿，則為水氣內停之候。蓋水邪內停于膀胱，郁遏其經脈中陽氣，陽遏而經脈不利，故可見頭項強痛、身疼等外證，看似表證而實非表證；水凝氣結，里氣不和，則見心下滿等里證，似里實并非里實。所以本證汗下皆不宜用，當用利小便之法，而使經氣外達則愈。

陳修園醫案六經病欲解時第009條：太陽病，欲解時，從巳至未上。第193條：陽明病，欲解時，從申至戌上。第272條：少陽病，欲解時，從寅至辰上。第275條：太陰病，欲解時，從亥至丑上。第291條：少陰病，欲解時，從子至寅上。第328條：厥陰病，欲解時，從丑至卯上。第一節太陽病辨證綱要一、太陽病提綱二、太陽病分類三、辨病發于陽與病發于陰四、辨太陽病傳變與否

第二節太陽病本證一、中風表虛證二、傷寒表實證三、表郁輕證第二節太陽病本證一、中風表虛證（一）桂枝湯證（二）桂枝湯禁例（三）桂枝湯證兼證第二節太陽病本證一、中風表虛證（一）桂枝湯證

1.太陽中風表虛證（12、95）

2.桂枝湯在太陽病中的靈活應用（13、24、42、44、45、15、57）

3.桂枝湯在內傷雜病中的應用（53、54）1、傷寒表實證（16）桂枝湯禁例3、里熱熾盛者禁用桂枝湯（19）2、濕熱內蘊者禁用桂枝湯（17）桂枝湯證兼證1.桂枝加葛根湯證（14）

2.桂枝加厚樸杏子湯證（43、18）

3.桂枝加附子湯證（20）

4.桂枝去芍藥湯證（21）

5.桂枝去芍藥加附子湯（22）

6.桂枝新加湯證（62）

第二節太陽病本證二、傷寒表實證（一）麻黃湯證（二）汗法禁例（三）麻黃湯證兼證第二節太陽病本證一、傷寒表實證（一）麻黃湯證

1.太陽傷寒表實證（3、35）

2.麻黃湯靈活應用（36、37、51、52）

3.太陽傷寒表實證與衄血的發生（46、47、55）汗法禁例1、陰（血）虛禁汗例（83、84、86、50）84條：淋家（濕熱下注，久致陰傷）83條：咽喉干燥者（陰虛）86條：衄家（陰血不足）50條：尺中脈遲，榮氣不足，血少者（營血不足）汗法禁例89條：病人有寒，胃中冷（中焦虛寒）2、陽（氣）虛禁汗例（89、49、88）49條：傷寒誤下，尺中脈微（正氣已傷，陽虛為主）汗法禁例3、陰陽氣血兩虛禁汗例（88、85、87）88條：汗家（陰血陽氣不足）85條：瘡家（氣血兩虛）87條：亡血家（氣血虛弱）第二節太陽病本證二、傷寒表實證（三）麻黃湯證兼證

1.葛根湯證（31，32）

2.葛根加半夏湯證（33）

3.大青龍湯證（38、39）

4.小青龍湯證（40、41）

第三節太陽病變證二、熱證（一）梔子豉湯類證（二）麻黃杏仁甘草石膏湯證（三）白虎加人參湯證（四）葛根黃芩黃連湯證第三節太陽病變證三、虛證（一）心陽虛證（二）脾虛證（三）腎陽虛證（四）陰陽兩虛證第三節太陽病變證三、虛證（一）心陽虛證

1、桂枝甘草湯證（64）

2、桂枝甘草龍骨牡蠣