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ARDS指南十年更新嘉興三院ICU夏奇奐

2016《ARDS患者機械通氣指南》有哪些更新？2006國內首個重癥醫學分會《ALI/ARDS診斷和治療指南》重癥領域飛速進展通氣策略顯著變化醫務人員認識更新呼吸病學分會呼吸危重癥組參考大量研究基于循證醫學12個治療方面臨床推薦意見

問題1：容控（VCV）與壓控（PCV）如何選擇？（舊）未系統討論（新）明確目前未知推薦個人經驗病死率無顯著差異。VCV限潮氣量減少過度充氣PCV限肺泡壓降低VALI風險但更為重要參數個體化如

VT、PEEP、平臺壓、吸氣流量、吸氣時間和FiO2等尤其當我們在思考肺保護、肺復張策略時

問題2：肌松藥是否常規應用于機械通氣ARDS患者？（舊）延長機械通氣及住院時間致肺泡塌陷增HAP風險應盡量避免如的確需要則監測肌松水平以指導

（新）早期中重度（PaO2/FiO2<150mmHg）短時間應用

問題3：如何實施肺保護通氣策略（潮氣量平臺壓）？（舊）當時明確平臺壓30-35cmH2O比限VT更為重要客觀反映肺泡內壓過度升高致VALI允許性高碳酸血癥但需指出無奈之舉切不可故意降低潮氣量有些患者限壓同時未必需要小潮氣量（6ml/kg理想體重）（新）VT≤7ml/kg平臺壓≤30cmH2O同時可增頻最大可35次/分以維持分鐘通氣量即使小潮量仍有肺損傷雖同潮氣量應力必有別強調個體化順應性因素

問題4：PEEP水平高低如何選擇？塌陷肺泡復張后維持開放的重要手段。

（舊）直言ARDS最佳PEEP選擇有爭議薈萃分析表明PEEP>12cmH2O尤其是>16cmH2O時明顯改善生存似乎提示早期應選較高水平同時建議靜態P-V曲線低位轉折點壓力2cmH2O

（新）PEEP水平與ARDS病死率關系仍未清楚2010年JAMA綜述高PEEP（12-15cmH2O）減少低氧血癥及補救措施不改善整體氣壓傷發生率和住院病死率亞組分析中重度（FiO2/FiO2<200mmHg）住院病死率下降鑒于可能嚴重并發癥輕度避免使用高PEEP

問題5：FiO2如何設置？（舊）未系統討論教科書有效措施盡快提高PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%為達更高盲目增加FiO2不必要甚至有害

（新）維持SpO288%~95%和PaO2

55~80mmHgARDSnet研究小潮氣量組氧合指數低于對照但存活率高側面烘托肺保護策略才是重

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