新農(nóng)合的政策分析與思考

“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”是一項這項新工作。在全國開展的兩年多的試點中，沒有統(tǒng)一的方法來實施運輸機(jī)制、管理制度、實施辦法和保障措施。在試點過程中,我們發(fā)現(xiàn)存在一些突出問題,將對“新農(nóng)合”產(chǎn)生不良影響,需要各級政府引起高度重視,并采取有效措施予以及時解決。1存在的問題1.1農(nóng)民群眾的意識有的機(jī)關(guān)干部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)對“新農(nóng)合”政策不熟悉,認(rèn)為“新農(nóng)合”是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的事情,積極主動地參與、支持、協(xié)助“新農(nóng)合”工作意識不強(qiáng)。即使能按縣鄉(xiāng)的統(tǒng)一安排參與一些臨時性的、突出性的“新農(nóng)合”相關(guān)工作,也往往要求由衛(wèi)生系統(tǒng)承擔(dān)有關(guān)費用。部分農(nóng)民群眾對“新農(nóng)合”的籌資結(jié)構(gòu)、報銷辦法、監(jiān)管措施、權(quán)利義務(wù)等了解不全面,理解不準(zhǔn)確,進(jìn)而產(chǎn)生對報帳率期望很高、無病就醫(yī)、對參合持懷疑態(tài)度等宣傳后遺癥。同時,有的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)則認(rèn)為“新農(nóng)合”是增加收益的機(jī)會,甚至有意提高藥品和服務(wù)價格,惡意增加醫(yī)療服務(wù)。1.2配套資金到位慢,籌資成本較高當(dāng)前的籌資方式,是中央政府按人平20元的標(biāo)準(zhǔn)撥付,省、市、縣三級政府按人平15元的標(biāo)準(zhǔn)配套,農(nóng)民自己出資10元(部分經(jīng)濟(jì)條件好的區(qū)縣由縣級財政支付)。政府出資部分主要用于住院費用報銷,農(nóng)民自己出資部分多數(shù)試點區(qū)縣全部或大部分用于農(nóng)民門診費用報銷。這種方式存在兩個弊端:一是中央、省市的配套資金到位慢,影響醫(yī)院向農(nóng)民兌現(xiàn)“即醫(yī)即報”的承諾,甚至?xí)绊懺圏c縣財政的正常運轉(zhuǎn)。例如:截止目前,中央、省市的配套資金仍未撥付到宜賓縣,僅憑縣上配套的233萬元和農(nóng)民自籌的680多萬元維持運行。如果上級配套資金遲遲不能到位,隨著農(nóng)民就醫(yī)高峰的到來,兌現(xiàn)“即醫(yī)即報”的報帳承諾將非常困難。即使能維持一段時間,但各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會因墊付資金過多而運轉(zhuǎn)困難。二是當(dāng)前的籌資方式在幅員大縣、農(nóng)業(yè)大縣、人口大縣的籌資成本很高。由于農(nóng)民處于散居狀態(tài),對農(nóng)民的自籌部分又不得不按現(xiàn)有法律法規(guī)的要求上門收取,工作人員的交通費、食宿費、補(bǔ)助費以及財務(wù)票據(jù)費用等要占所籌資金的20%至30%,而農(nóng)民的出資和政府配套資金只能用于報銷農(nóng)民的醫(yī)療費用,不能用于合作醫(yī)療管理費用開支。試點區(qū)縣不得不增加財政投入,如宜賓縣縣級財政配套資金的比例由表面上的人均3.25元增加到實際上的6至7元,這將嚴(yán)重影響財力較差的試點區(qū)縣的工作積極性。1.3日常管理成本偏高一方面,當(dāng)前多數(shù)“新農(nóng)合”試點區(qū)縣的管理方式是區(qū)縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)均成立管理委員會和監(jiān)督委員會以及“新農(nóng)合”經(jīng)辦機(jī)構(gòu),小的區(qū)縣縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般抽調(diào)7至8人,大的區(qū)縣縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般抽調(diào)12至15人負(fù)責(zé)整個區(qū)縣范圍內(nèi)的日常管理;各鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則由公衛(wèi)中心抽調(diào)2至3人,負(fù)責(zé)整個鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)“新農(nóng)合”的日常管理。這使區(qū)縣本級財政平均每年要增加50萬至100萬元的管理費用,鄉(xiāng)鎮(zhèn)級財政平均每年要增加2萬元左右的開支。管理成本偏高,使有的試點區(qū)縣可能擠占“新農(nóng)合”基金,有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)可能把籌資成本和管理成本轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院,使醫(yī)院不堪重負(fù)。另一方面,鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村上負(fù)責(zé)“新農(nóng)合”的管理人員往往是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的人員兼任,既當(dāng)運動員,又當(dāng)裁判員,既使管理的公正性、公平性受到制約,又因人員缺乏而影響醫(yī)院業(yè)務(wù)的正常開展。1.4監(jiān)管機(jī)制不健全“新農(nóng)合”試點區(qū)縣涉及的農(nóng)民少則幾十萬人,多則上百萬人,涉及的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般有十多個,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院幾十個,村衛(wèi)生站幾百個,監(jiān)管的面寬量大。目前,許多區(qū)縣的日常監(jiān)管實際上主要是由衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)責(zé),區(qū)縣“新農(nóng)合”經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要對縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重大事項進(jìn)行監(jiān)管,鄉(xiāng)鎮(zhèn)“新農(nóng)合”經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生站日常事務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。當(dāng)前比較突出的問題:一是區(qū)縣的管委會、監(jiān)委會因面寬量大而管不到位,鄉(xiāng)鎮(zhèn)的管委會、監(jiān)委會因認(rèn)識不到位和權(quán)力有限而管理不力。二是專職的監(jiān)管人員很少,監(jiān)管的辦法和措施不夠完善。一些試點區(qū)縣部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂提藥價、亂開處方、亂做檢查、亂收住院、亂辦報帳等問題不同程度地存在。若不加大監(jiān)管和處理力度,將會危害農(nóng)民的利益,損害政府的威信。1.5配套設(shè)施設(shè)備落后,技術(shù)和服務(wù)能力較低,資當(dāng)前,許多“新農(nóng)合”的試點縣在資金、硬件、技術(shù)、動力等方面的保障力量很弱?！靶罗r(nóng)合”的政府配套資金的總量較低,使報帳率不高,影響了農(nóng)民參合積極性;許多試點區(qū)縣財力緊張,配套困難,個別區(qū)縣不得不動用其它資金予以配套;有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力非常低下,設(shè)施設(shè)備量少質(zhì)低,不能滿足群眾門診和住院的基本需要;大部分村衛(wèi)生站的技術(shù)水平低,硬件設(shè)施簡陋,儀器設(shè)備少,對小病和常見病不能全面、有效地治療;各醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生站的專業(yè)人員大部分文化水平低、業(yè)務(wù)能力差,甚至有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生站沒有專業(yè)人員愿意去工作;“新農(nóng)合”所需要的城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)一體化、藥品集中采購、人事分配制度改革等方面的改革和創(chuàng)新還沒合成展開,“新農(nóng)合”可持續(xù)發(fā)展的動力不夠。1.6縣域之間存在較大差別,一些區(qū)目前,全國進(jìn)行“新農(nóng)合”試點的區(qū)縣絕大部分試點成功。但從全國范圍內(nèi)為看,試點工作的報銷方案、管理方案在區(qū)縣內(nèi)部具有一致性和封閉性,而在區(qū)縣之間有較大差別,區(qū)縣之間互不認(rèn)可外縣參合農(nóng)民。例如:大部分區(qū)縣農(nóng)民住院報銷的起會議線和封頂線不同,報銷比例不同,報銷的范圍不同;有的區(qū)縣的管理模式與大部分試點區(qū)縣不同,采用保險公司代管或公費醫(yī)療辦公室統(tǒng)一管理。這些差別往往使一些參合農(nóng)民因感到其他區(qū)縣的參合受益率高而對本區(qū)(縣)的方案不滿,也使一些外出打工或婚嫁、搬遷的參合農(nóng)民報銷受阻,難以在縣外享受縣內(nèi)的同等待遇。2關(guān)于工作的建議2.1加大對“新農(nóng)合”重點人群的宣一是要搞好對農(nóng)民群眾的宣傳。要把集中宣傳與日常宣傳相結(jié)合,防止“宣傳一陣子,就能管一輩子”的做法,使農(nóng)民群眾經(jīng)常了解“新農(nóng)合”的政策,做到耳熟能詳;要把政策宣傳與案例宣傳和報銷公示相結(jié)合,使農(nóng)民群眾真切地體會到“新農(nóng)合”帶來的好處和方便,能夠自己判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行了政策、是否操作規(guī)范。宣傳的重點人群應(yīng)該轉(zhuǎn)向?qū)Α靶罗r(nóng)合”持懷疑態(tài)度的農(nóng)民和未參合的農(nóng)民,宣傳的重點內(nèi)容應(yīng)圍繞“參合是否會被騙、是否有好處、有多大好處”展開,讓農(nóng)民群眾對“新農(nóng)合”既心動、又行動。二是要加強(qiáng)對干部的宣傳。著力于使干部更加全面、深入地了解和理解“新農(nóng)合”的規(guī)章制度,正確把握有關(guān)概念和標(biāo)準(zhǔn);著力于使機(jī)關(guān)干部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部了解自身在“新農(nóng)合”試點工作中的職責(zé)和義務(wù),使其積極主動地支持、配合和參與“新農(nóng)合”試點的有關(guān)工作,增強(qiáng)“新農(nóng)合”試點的整體全力。三是要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率直接影響“新農(nóng)合”的成敗。因此,我們要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳,著力加強(qiáng)對醫(yī)院干部職工的教育,使其通過熱情周到的服務(wù)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)、快速高效的服務(wù)獲取相應(yīng)的收益,使其自覺抵制通過“亂提藥價、亂開處方、亂做檢查、亂收住院、亂辦報帳”獲取不正當(dāng)利益。2.2“新農(nóng)合”的財政調(diào)整由農(nóng)民自己負(fù)責(zé),導(dǎo)致資金安全而不強(qiáng)一是中央、省市的配套資金是“新農(nóng)合”基金的主要來源,應(yīng)該及時到位。最好的辦法是分月按進(jìn)度撥付配套資金,使“即醫(yī)即報”能夠真正兌現(xiàn),也能減少區(qū)縣財政或醫(yī)院墊付資金的壓力,促進(jìn)縣級財政正常運轉(zhuǎn),促進(jìn)醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。二是“新農(nóng)合”的報帳范圍由“門診和住院費用”調(diào)整為“住院費用”,農(nóng)民門診費用自己負(fù)擔(dān)。因為原有方案的門診費用實際上是從農(nóng)民交的10元錢中開支,超支部分由農(nóng)民自己負(fù)責(zé)。這種方式實際上是由農(nóng)民自己負(fù)責(zé)門診費用,但卻因要逐戶上門收取,籌資成本和管理成本很大。若“新農(nóng)合”只用政府配套資金報銷“住院費用”,不僅方案的實質(zhì)沒變,而且減少了籌資成本和管理成本,操作起來更方便。2.3強(qiáng)化模式配置,降低管理成本一是要降低管理成本。各個試點區(qū)縣要積極探索和創(chuàng)新“新農(nóng)合”的管理模式,按照“節(jié)約、高效”的原則設(shè)立管理機(jī)構(gòu)、安排管理人員?？梢越梃b、借用,甚至可以直接使用公費醫(yī)療或保險機(jī)構(gòu)的管理模式,提高管理效率,降低管理成本。二是要增強(qiáng)管理的公正性和公平性。配置的業(yè)務(wù)管理人員與監(jiān)督管理人員要分開,不能既當(dāng)運動員又當(dāng)裁判員。三是要加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)?！靶罗r(nóng)合”是新生事物,許多人對其運行和管理的要求和規(guī)律還沒充分掌握,需要加強(qiáng)培訓(xùn)。專職管理人員還就主動加強(qiáng)對“新農(nóng)合”管理的研究和探討,不斷研究新情況,解決新問題,取得新成效。2.4監(jiān)督權(quán)限的劃分,做到各盡其責(zé)為了使“新農(nóng)合”能夠取得“群眾獲實惠,政府獲信任,醫(yī)衛(wèi)獲發(fā)展”的三贏效果,各級政府必須進(jìn)一步加大對“新農(nóng)合”的監(jiān)管力度。一是區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的管委會、監(jiān)委會要充分發(fā)揮作用,搞好監(jiān)督權(quán)限的劃分,做到各盡其責(zé)。同時,要定期研究解決在對“新農(nóng)合”的監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的重大問題。二是要進(jìn)一步完善監(jiān)管的制度、程序和辦法,確保監(jiān)管工作規(guī)范、有序、高效。三是要配置專職監(jiān)管人員。對“新農(nóng)合”的監(jiān)管要抽調(diào)既懂醫(yī)療業(yè)務(wù)、又熟悉“新農(nóng)合”政策的人員擔(dān)任專職監(jiān)管人員,使監(jiān)管工作既能十分到位,又堅強(qiáng)有力。四是監(jiān)管的重點是醫(yī)療環(huán)節(jié)、報銷環(huán)節(jié)和管理環(huán)節(jié),要著力于嚴(yán)肅查處一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂提藥價、亂開處方、亂做檢查、亂收住院、亂辦報帳等問題,促使各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信服務(wù)、規(guī)范服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。2.5加大投入,提供“新”服務(wù)保障“新農(nóng)合”持續(xù)有效的實施需要強(qiáng)有力的資金保障、硬件保障、技術(shù)保障、人才保障和動力保障。一是各級政府首先要制定好發(fā)展規(guī)劃。積極制定切實可行的資金投入、硬件建設(shè)、技術(shù)提高、人才培養(yǎng)、制度完善等方面的規(guī)劃,并制定落實規(guī)劃的時間表,確保有關(guān)規(guī)劃在規(guī)定的期限內(nèi)落實到位。二是各級政府要進(jìn)一步加大資金投入力度。一方面要逐步提高對“新農(nóng)合”的配套資金額度,提高農(nóng)民住院費用的報帳率,進(jìn)一步使農(nóng)民看得起病。另一方面,要千方百計保證“新農(nóng)合”管理經(jīng)費的到位,使“新農(nóng)合”試點工作通過扎實有效的管理能夠長期有效地運行。三是要加強(qiáng)薄弱鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生站服務(wù)能力建設(shè)。要實現(xiàn)“小病不出村,大病不出鎮(zhèn),重病不出縣”的目標(biāo),就必須修建急需的業(yè)務(wù)用房,保證農(nóng)民就醫(yī)能夠有最基本的接待、檢查、化驗、診斷、治療和住院的場所;就必須配備常見病的檢查、化驗、治療設(shè)備;就必須充實基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員,大力加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的培訓(xùn)和進(jìn)修,努力提高他們的文化水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理能力。四是要深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革。試點區(qū)縣要結(jié)合社會主義新農(nóng)村建設(shè),積極搞好城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)一體化、藥品集中采購、人事分配制度改革等方面的改革和創(chuàng)新,實行激勵競爭和優(yōu)勝劣汰,鼓勵和吸引民間資金支持“新農(nóng)合”,增強(qiáng)“新農(nóng)合”可持續(xù)發(fā)展的動力。2.6建立“新農(nóng)合”報銷協(xié)調(diào)機(jī)制對于各地“