早期健側訓練對腦卒中患者日常生活能力的影響

吉林省人民醫院康復醫學科姜慧強腦卒中康復的分期

急性期〔0～1周〕恢復期〔2周～6個月〕維持期〔7個月以上〕早期概念〔0～1個月〕腦卒中的早期康復發病后從床旁開始，提高肌力和關節活動范圍，增強坐位平衡能力和耐久性，逐步過渡到訓練室訓練，早期運動再學習和預防廢用綜合征及誤用綜合征，以促進最大的功能恢復和日常生活早期自立為目標進行訓練。健側肢體訓練腦卒中導致一側肢體出現運動功能障礙，這一側我們稱為患側。而與患側相對的另一側稱為健側或非損傷側。早期是指患者發病開始到發病后1個月以內。腦卒中患者一般在生命體征穩定后即開始康復訓練，但都會以患側的肢體活動為主，而無視了健側肢體訓練。因此探討健側訓練對患者康復的影響尤其重要。研究進展

腦卒中偏癱患者不僅表現對側軀體感覺運動障礙，其健側肢體也不如正常人同側的功能。竇祖林教授研究認為中風后健側上肢粗大、精細徒手操作技能、日常生活動作、運動協調性與正常人同側上肢相比有顯著性差異,但在握力、兩點識別覺、運動覺等方面差異無顯著性。并認為健側手的使用頻度、感覺與運動的相互作用、皮質脊髓投射纖維受損均可影響中風后健側上肢的功能活動。研究進展竇祖林教授的研究一方面揭示了腦卒中偏癱患者健側上肢運動控制障礙機制，同時也提示有必要對腦卒中偏癱患者健側上肢進行功能訓練。Staines等對2例腦卒中患者及6例健康人雙側進行同時運動訓練，并同時行MRI檢查，結果與患手運動相比，雙側運動在急性期能使受損半球的初級運動皮質沖動增強，患側的被動運動和健側的主動運動有可能促進大腦的功能重建。研究進展藺勇博士經過多年臨床發現從腦卒中后運動模式變化的角度看，如果不經過正規的康復訓練，其轉化過程是由發病初期肌張力的緩慢和低緊張開展成為后來的痙攣形成偏癱特有的異常模式變化過程，即“定型性運動模式的構筑化〞。在這種異常運動模式的構筑化開展過程中，健側肢體也會出現姿勢緊張、功能低下形成非麻痹側化。通過對健側上肢正中神經的F波參數變化的研究證明了這一點，并從神經生理學角度對健側理論加以證實、補充和完善。研究進展

李美萍通過等速肌力測試發現偏癱患者健側膝關節在屈伸肌的峰力矩及峰力矩體重比和總做功量較正常人的膝關節都有明顯的下降。臨床工作總結對腦卒中偏癱患者而言，大局部的功能障礙集中在患側。為了發揮更多的功能，健肢承受著大局部體重，盡量多地代償患肢的功能，這樣就使得健肢的運動模式也會發生一定的變化，極易造成健肢的損傷，進而加重功能障礙。表現在姿勢變更慢，下肢擺動慢，行走速度慢等。所以患者的健肢并不是完全健康的，不是真正意義上的健肢。臨床工作總結

我們在臨床康復工作中總結了腦卒中患者早期健側肢體訓練的方法，取得了一定的治療效果，說明科學合理的使用健側肢體，提高患肢功能及主動參與能力，對日常生活能力提高有極大的幫助，與大家一起探討。早期健側訓練

指導患者利用健側上下肢配合進行進行床上良肢位的擺放、翻身訓練、坐位平衡訓練、轉移訓練、關節活動度訓練等。同時在床邊使用健側肢體進行平衡、進食、穿衣、轉移等訓練，提高患者日常生活能力，增強患者信心。

具體方法為：將健側各個關節依由近到遠、從上到下的順序向各個方向緩慢、輕柔地活動一遍，要在患者無疼痛的情況下盡量到達解剖范圍。輔助主動運動：Bobath握手，伸舉過頭，并指導患者做肩關節前屈、外展、外旋運動，肘關節做伸展、前臂旋后運動，腕關節進行腕背伸、橈側偏及尺側偏訓練，手指那么進行屈伸、拇指對指及外展練習等；在坐位時膝關節微屈，腳后跟不離地，盡量控制頭、軀干等關鍵點。每次30min，每日1次，每周6d。在關節活動度訓練中充分運用觸覺、溫度覺等感覺刺激，每次治療時間比常規康復訓練延長20～40min，使患者感覺輕度疲勞為止。

促進肢體血液循環促通神經反射保持正常的關節活動度緩解肌肉痙攣牽伸縮短的肌肉和肌腱目的

1.被動運動/肩關節本卷須知：關節活動范圍逐漸擴大防止關節出現疼痛重點訓練肩胛胸廓關節的運動2.被動運動/肘、腕、指關節3.被動運動/髖關節髖關節伸展訓練股二頭肌牽拉訓練4.被動運動/膝、踝、趾關節踝關節被動訓練趾關節被動訓練5.翻身／向健側翻身

床上生活自理訓練軀干旋轉，緩解痙攣加強健側上、下肢的隨意運動和控制能力6.翻身/向患側翻身改善和提高軀干的控制能力使患者正確掌握床上動作抑制軀干與四肢的痙攣床上健側輔助練習床上自我輔助練習雙手插握橋式運動床上轉移髖的控制骨盆控制7.床上健側輔助練習／雙手插握利用健側訓練可充分地保持肩關節的活動功能可減輕患肢的屈曲痙攣可改善感知覺是完成其他動作的必要準備8.床上健側輔助練習／橋式運動

健側功能充分后訓練骨盆的控制能力誘發下肢的別離運動緩解軀干、下肢痙攣提高床上生活自理能力9.床上健側輔助練習／床上轉移

1、健側下肢帶動患肢上抬

3、肩部臀部移動2、雙側下肢移動10.床上健側輔助練習／髖的控制

目的：促進下肢別離運動的出現抑制下肢的伸肌痙攣為站立和行走打下良好的根底11.床上健側輔助練習／骨盆控制誘發骨盆的選擇性運動提高核心控制能力為站立和行走打下良好的根底方法牽張肌肉排痰面、舌、唇肌刺激呼吸控制練習12.床上健側輔助練習／呼吸、吞咽、語言13.臥坐訓練〔向健側、向患側〕

1、雙下肢抬起

3、輔助坐起

2、移至床邊

4、完成坐位14.坐位訓練/應用健側保持正確坐姿正確姿勢錯誤姿勢15.坐位訓練/坐位平衡〔向患側〕健側軀干側屈輔助主動訓練患側軀干伸展訓練16.坐位訓練/坐位平衡〔向健側〕重心向健側轉移訓練誘發坐位平衡反響訓練-健側軀干伸展訓練17.坐位訓練/坐位平衡〔向前后〕健側臀部主動、患側臀部被動交替負重訓練，進行前后移動練習坐站訓練軀干伸展前傾訓練

雙手交叉起立訓練雙手分開起立訓練18.坐站訓練指導患者利用健側誘發軀干伸展前傾動作，下肢保持外展位19.坐站訓練〔指導患者主動進行〕雙手交叉起立訓練雙手交叉起立訓練雙手分手起立訓練ADL:1、穿內衣〔套頭衫〕

穿內衣〔套頭衫〕如下圖圖1a圖1b圖1c圖1d2、脫套頭衫3、穿脫襯衫(開衫)

4、穿脫長褲5.修飾〔梳頭、洗臉、口腔衛生〕6.進食〔飲水、進食固體或半固體〕〔四〕、轉移〔床椅轉移、如廁、入浴〕7.床椅轉移從輪椅轉移至床上通過訓練，可使患者血液變得“富有〞，增加血液中紅血球、白血球和血紅蛋白，使身體的營養水平、代謝能力得到提高。血管更富有韌性，并使肌肉中的毛細血管網增多，使肌肉變得飽滿而結實。增加肺活量，提高呼吸深度，增加每次呼吸的氣體交換量，保證在劇烈運動時氣體交換的需要，提高身體機能。獲益1、血液變得“富有〞增加血液中紅血球、白血球和血紅蛋白，使身體的營養水平、代謝能力得到提高。2、血管使血管更富有韌性。3、肌肉肌肉中的毛細血管網增多，使肌肉變得飽滿而結實。4、肺增加肺活量，提高呼吸深度，增加每次呼吸的氣體交換量，保證在劇烈運動時氣體交換的需要，提高身體機能。5、心臟心肌強壯，心腔容量增大，血管彈性增強，進而提高心臟的收縮力和血管舒張力，使心搏更加有力。有效改善心率，心率適度降低，使心臟得到更多