珠海市第二人民醫院兒科

潘惠妮解讀《嬰兒及大于3個月兒童的社區獲得性肺炎處理指南》概念使用對象：大于3個月的兒童社區獲得性肺炎CAP目的：是通過為兒科臨床醫師提出推薦意見以降低兒童社區獲得性肺炎

的發病率和死亡率出處：美國《臨床感染雜志》2011.8.30,美國兒科感染學會和美國感染學會聯合在線發布主要內容一、醫療保健單位的處理決定二、診斷測試三、抗感染治療四、輔助手術及非抗感染治療五、對治療無反應兒童的處理六、出院標準七、預防一、醫療保健單位的處理決定1.1CAP兒童住院指征：①中度至嚴重CAP的兒童及呼吸困難和缺氧持續性血氧飽和度（SpO2）<90%（海平面）需住院治療（強烈推薦；高質量證據）；②3～6個月懷疑系細菌性CAP的嬰兒（強烈推薦；低質量證據）；一、醫療保健單位的處理決定③疑似或已證實為系由毒力增強的病原體如社區相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）所致的兒童及嬰兒CAP患者④對于擔心在家不能仔細觀察或在家不能服從治療或不能隨訪的兒童和嬰兒（強烈推薦；低質量證據）1.2入住PICU指征：①需機械性通氣的（強烈推薦；高質量證據）②迫切需要無創性正壓通氣的（強烈推薦；低質量證據）③即將發生呼吸衰竭的患兒；④出現持續性心動過速，血壓不穩定或需升壓藥維持血壓（強烈推薦；中等質量證據）；1.2入住PICU指證：⑤在吸氧≥0.50的情況下脈搏血氧測量<92%（強烈推薦；低質量證據）⑥因高碳酸血癥或低氧血癥導致的精神改變（強烈推薦；中等質量證據）病情嚴重度評分不應作為入住PICU的唯一標準應結合其他臨床，實驗室及放射學檢查（強烈推薦；低質量證據）。2兒科CAP的診斷測試2.1疑似CAP的門診或住院兒童應進行的實驗室和影像檢查2.1.1門診患者的血培養：①對于非中毒性，經完全免疫接種過的CAP門診治療患兒不常規進行血培養；②在初始抗生素治療后未出現臨床改善或癥狀加重臨床惡化的患兒應進行血培養（強烈推薦；中等質量證據）。2.1.2住院患者的血培養①中或重度需住院的疑為細菌性肺炎的尤其是難治性肺炎應進行血培養（強烈推薦；低質量證據）；②在病情改善符合出院標準的患者無論培養結果如何都不應停止口服或靜脈注射抗生素治療，也不妨礙患者出院（弱推薦；低質量證據）。2.1.3隨訪血培養：①對于有明顯臨床改善的沒有必要為了證實存在肺炎球菌菌血癥而反復進行血培養（弱推薦；低質量證據）；②由金黃色葡萄球菌所致菌血癥（敗血癥）無論臨床情況如何都應反復血培養以了解病情變化（強烈推薦；低質量證據）。2.1.4痰革蘭染色及培養能提供痰液的住院兒童應進行痰培養及革蘭染色（弱推薦；低質量證據）。2.1.5尿抗原檢測由于常有假陽性出現，故不推薦用尿抗原檢測試驗診斷肺炎球菌性肺炎（強烈推薦；高質量證據）。2.1.6病毒病原體的檢測①為了評價兒童CAP的病情，需要用敏感和特異的試驗快速診斷流感病毒和其他呼吸道病毒感染，如流感病毒試驗陽性，既可減少其他診斷試驗也可減少抗生素的使用，同時還能指導門診和住院患者正確使用抗病毒藥物；②流感病毒試驗陽性無論門診或住院患者，在沒有臨床，實驗室或X線片檢查提示為合并細菌感染的情況下，不需要抗菌治療（強烈推薦；高質量證據）；③呼吸道病毒陽性缺乏臨床，實驗室或X線片提示為合并細菌感染的情況下對這些兒童常規使用抗菌治療并不需要（弱推薦；低質量證據）。2.1.7非典型病原體的檢測①當患兒存在疑似支原體肺炎的癥狀和體征應進行相關檢測以協助抗生素的選擇（弱推薦；中等質量證據）；②肺炎衣原體的檢測，因目前尚無可靠易行的診斷方法故不推薦（強烈推薦；高質量證據）。2.1.8輔助診斷試驗①所有疑似CAP的門診患者不需要常規全血細胞計數，但在較嚴重的疾病合并CAP者全血細胞計數結合臨床檢查，其他實驗室及影像檢查可為臨床處理提供有用的信息（弱推薦；低質量證據）；②嚴重肺炎應進行全血細胞計數并結合臨床檢查，其他實驗室及影像檢查進行判斷（弱推薦；低質量證據）。2.1.9急性相反應①紅細胞沉降率（ESR），C反應蛋白（CRP）或血清降鈣素原不能作為鑒別細菌性和病毒性CAP的唯一決定因素（強烈推薦；高質量證據）；2.1.9急性相反應②對于病情較嚴重者急性相反應物可為臨床處理提供有用的信息，但經完全免疫接種過的CAP門診治療患兒不需要常規測定急性相反應物（強烈推薦；低質量證據）；③較嚴重的患者例如需要住院或有肺炎相關合并癥的，其急性相反應物結合臨床表現可用來評估治療反應（弱推薦；低質量證據）。2.1.10脈搏血氧測定所有肺炎及疑有缺氧的患兒都應進行脈搏血氧測定。缺氧的存在可協助確定治療地點及進一步診斷試驗（強烈推薦；中等質量證據）。2.1.11胸部X線片檢查-----門診①不需要用常規胸部X線片檢查來證實疑似CAP而在門診治療有效的患者（強烈推薦；高質量證據）；②疑似或確定的低氧血癥或顯著呼吸困難及初始抗生素治療失敗為證實其有無肺炎并發癥包括肺炎并胸腔積液，壞死性肺炎及氣胸時應進行后前位及側位胸部X線片檢查（強烈推薦；中等質量證據）。2.1.12住院患者初始胸部X線片檢查：所有住院治療的CAP患者為確定是否有肺實質浸潤，病變大小及特征并明確有無肺炎并發癥導致除抗菌藥物外還需一些其他干預和支持治療，應進行后前位及側位胸部X線片檢查（強烈推薦；中等質量證據）。2.1.13胸部X線片檢查隨訪CAP患兒如治療恢復順利，并不常規需要反復胸部X線片檢查（強烈推薦；中等質量證據）。2.2兒童嚴重或危及生命的CAP

應進行的附加診斷試驗

①對需要機械通氣的兒童在初次氣管插管時臨床醫師除應將氣管吸出物進行革蘭染色和培養外，還應按臨床和流行病學指導進行病毒病原體的檢查包括流感病毒（強烈推薦；低質量證據）；附加診斷試驗②免疫功能正常的患嚴重CAP的兒童如初次診斷試驗陰性其支氣管鏡檢查或盲目保護性標本毛刷采樣涂片（blindprotectedspecimenbrushsampling），支氣管肺泡灌洗液（BAL），經皮肺穿刺或開放性肺活檢的標本必需保留（待復查）（弱推薦；低質量證據）。

3抗感染治療

3.1對于門診或住院的可疑為CAP患兒的治療3.1.1門診患兒①學齡前CAP兒童因大多數病原體為病毒，抗菌治療并不常規需要（強烈推薦；高質量證據）；3.1.1門診抗感染治療②對于既往健康，經免疫接種過的嬰兒及疑為由細菌引起的輕至中度CAP的學齡前兒童，阿莫西林應作為一線治療，因其可適當復蓋最常見的細菌性病原體肺炎鏈球菌（強烈推薦；中等質量證據）；

3門診抗感染治療

③對于既往健康，經免疫接種過的學齡兒童和少年患輕至中度侵襲能力最強的細菌病原體肺炎鏈球菌性CAP阿莫西林應作為一線治療非典型病原體（如肺炎支原體）以及較少見的下呼吸道細菌病原體，如“證據總結”中所討論的亦應在治療決策中考慮（強烈推薦；中等質量證據）；3門診抗感染治療

④治療門診非典型病原體引起的兒童（小學學齡兒童和少年）CAP應使用大環內酯類抗生素，相關的實驗室檢查應及時進行（弱推薦；中等質量證據）；3門診流感病人治療⑤在流感流行時對于中度至嚴重的流感病毒感染合并CAP的應及時抗流感病毒治療，門診隨訪中病情惡化的，應早期抗病毒治療、治療不能拖延到流感試驗結果陽性才開始。流感診斷試驗陰性不能肯定排除流感診斷，對于較嚴重的患者待癥狀出現后48h再開始治療臨床仍可獲益（強烈推薦；中等質量證據）。3.1.2住院患兒①氨芐西林或青霉素G應當用于經完全免疫接種過的嬰兒或學齡兒童因患CAP住院而當地又缺乏侵襲性肺炎鏈球菌對高濃度青霉素耐藥的流行病學資料時（強烈推薦；中等質量證據）；②胃腸外給予第3代頭孢菌素經驗性治療（頭孢曲松或頭孢噻肟）住院嬰兒，未經完全免疫過的兒童在對青霉素高度耐藥的侵襲性肺炎球菌株發生局部流行的地區嬰兒及兒童患有威脅生命的感染包括膿胸者萬古霉素③肺炎支原體及肺炎衣原體感染應經驗性聯合大環內酯類（口服或胃腸外用藥）與β內酰胺類抗生素治療并進行診斷試驗（弱推薦；中等質量證據）；④對臨床，實驗室或影像特點均符合金黃色葡萄球菌感染者，萬古霉素或克林霉素（基于當地藥敏資料）可與β內酰胺類合用（強烈推薦；低質量證據）。

3.2降低抗感染藥物耐藥性

①抗生素的暴露可導致抗生素抵抗，因此推薦如有可能應限制暴露于任何抗生素（強烈推薦；中等質量證據）；②應根據不同病原體的藥敏情況選擇有相應抗菌譜的抗生素；3.2降低抗感染藥物耐藥性③為了減少耐藥性的發展，應使用在感染部位能達到抗生素最低有效濃度的適當劑量；④為了減少耐藥性應使藥濃維持在最短的期間以使病原體和正常微生物群暴露于抗生素的時間最短（強烈推薦；低質量證據）。

3.3抗感染治療的療程

①最佳：10d的療程，門診治療的輕癥患療程可短些②特殊病原體（MRSA）療程應更長（強烈推薦；中等質量證據）。

3.4對CAP患兒應答的判斷

治療后在48～72h內出現臨床和實驗室的改善----有效，繼續治療后的48～72h內情況惡化的應進行進一步檢查，換藥？（強烈推薦；中等質量證據）

4輔助手術及非抗感染治療

4.1肺炎并胸腔積液的診斷疑為CAP的患兒病史和體檢可提示肺炎并胸腔積液。要確診胸