中醫證素辨證體系的構建與應用

中醫診斷和治療疾病的主要優勢和特點是辯證原則和理論。辨證論治是中醫理、法、方、藥在臨床上的具體運用和實踐。提出證素辨證,并不是否定八綱辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證以及經絡辨證、病因辨證、病性辨證、病機辨證等傳統的辨證論治方法,是中醫辨證學理論在實踐中的創新和發展,是在傳統辨證方法學的基礎上研究總結,探索出的一個對臨床診療疾病執簡馭繁但更為系統、更為全面的一種辨證學,為數字中醫藥的創新發展奠定了堅實的理論基礎。1共性辨證的應用證素辨證是對中醫辨證論治普遍規律的認識,它確立了中醫學臨床辨證論治“共性辨證”的基本原則和基本元素,相對于傳統的辨證方法,它使得在臨床辨證過程中,方法的應用更為簡明,與此相關的現代科學技術更容易與中醫藥臨床研究對接。特別是對于個性化辨證過程的實施操作更容易把握。具體意義如下:1.1中醫辨證與傳統辨證、不同的特點,難以實現中醫的社會認知中醫辨證方法之多,是學習中醫入門的最大障礙,也是中醫臨床診療疾病難以形成統一規范體系標準的重要原因。因各種辨證方法是從不同認識層面對“證”的本質特性進行分析和理解,這就難免會造成臨床疾病診斷上的信息缺失,信息處理系統自然很難規范化、標準化,如《傷寒論》從六經辨證,溫病從三焦辨證,氣血病從衛氣營血辨證和氣血津液辨證等,與八綱辨證的表里寒熱虛實陰陽,與臟腑辨證的心肝脾肺腎等,存在病因、病位、病性、病機認識上的差異,尤其是中醫認識人體的生理病理的整體觀指導思想,更多的是把五臟六腑等作為功能性器官來解釋生命的現象和疾病的生成變化等,因此,常常會出現中醫理論教學與臨床實踐脫節的現象,也給中醫科研結果的唯一性帶來了很大困難。因此,掌握和精通某一種、或幾種傳統的辨證方法,不一定完全適應和滿足臨床疾病的多樣性需求,并可能削弱中醫學的社會認知感和認同感,導致了中醫難學、難懂、難會的思想障礙和傳承障礙。當然,中醫學的每一種辨證方法都具有其它辨證方法不可完全替代的優勢和特點,并且每一種辨證方法的針對性也很強,但證素辨證所設計的以“病位”和“病性”為核心證素因子的全新辨證方法對中醫辨證論治的規范化、標準化、數字化做出了積極的貢獻。1.2特征性與定性規范的要求中醫辨證論治是指導中醫臨床實踐的核心理論,中醫現代化研究的許多學者都把“證”本質研究作為辨證論治的突破口,尤其是微觀辨證學、辨證客觀化研究思想的提出,中醫辨證論治更加注重“證本質”的實驗指標研究,企圖從生理、生化、免疫、細胞病理、超微結構、基因組學和蛋白質組學、代謝物組學等多層次尋找“證”的客觀指標,來揭示“證”的生物學本質,但是從現有的一些研究結果看來,指標的特征性并不理想,“證”的復雜性不僅使研究者很難找到這些“證”的特異性指標,而且很難滿足各種辨證方法得出的不同“證”的共性辨證要求,即使有許多相關性很好的“證”的特異性指標,但在臨床上廣泛推廣應用的重復可信性的診斷價值,由于沒有或不能制定出定量明確、定性規范的統一標準,短期時間內很難形成共識,因而,現階段的“證”本質研究的某些結果,指導臨床以提高辨證論治的客觀化水平,發揮的作用不明顯,實驗結果與臨床應用尚有很大的差距,許多“證”本質研究的特異性指標與不同辨證方法辨出的“證型”在臨床配方用藥、對證治療上還存在許多不能相互通融通用的理論障礙和實際難題,只有確定了統一規范的定量證素標準而得出的“證”,才具備滿足特異性指標的適用范圍和適用規范。1.3辨證論治“老”目前,臨床醫療的普遍社會認同感大多對西醫學“看病治病”的理論和方法容易理解容易接受一些,而對中醫學辨證論治理法方藥的特點特色認識不深理解不夠,因此,臨床上即使是按中醫辨證論治治好的疾病,包括許多中醫臨床醫生也只能解釋為病看好了,而不是“證”辨準了,結果中醫特色被埋沒,辨證論治被冷落。其實作為中醫臨床醫生都很清楚,按病分型難以反映疾病發生發展變化的復雜性,臨床的癥狀、體征等可因疾病個體不同、病因差異、過程變化等病情復雜多樣性,辨病論治不可能體現辨證論治的靈活性。如臨床常見的感冒,中醫需要辨證出風寒、或是風熱等,再考慮是用解表類藥物,還是發汗類藥物治療,而不是一味地只有單一種類的感冒病治療用藥。因此,中醫臨床辨證論治是在中醫整體觀念的思維原則指導下,對疾病的發生發展變化過程等綜合信息的分析處理得出的準確的“證”的治療過程,臨床疾病的單一辨病治療,代替不了臨床辨證論治“證”的多樣性的結果。中醫臨床辨證論治是一病辨多證,自然也就一病用多方。證素辨證的數字化原理客觀上要求解決臨床上辨證的準確性和規范性,確保臨床治療的療效結果。2藥養及藥養:藥-學中藥的辨證與判斷證素辨證是以朱文鋒教授為核心的學術團隊,在繼承以往辨證經驗的基礎上,約定病、證、證候、辨證等概念,分析總結辨證的規律與方法,明確辨證的原則,統一與詮釋辨證內容,創立的新的辨證方法,并構建了以“病位證素”和“病性證素”為主要證素的完整的辨證體系,為計算科學在中醫藥學中的深入應用奠定了基礎,更為增強臨床辨證論治的準確性提供了可能。2.1中醫證素辨證證素,即辨證要素,通過對癥狀、體征等臨床證候的辨識而確定的病理本質,主要是對病變的位置與性質等本質作出判斷,是辨證的基本診斷單元,與證候、證名共同組成證素辨證體系。證素辨證體系是全面收集內、外、婦、兒科等臨床常見證候,使之規范化、數量化,再確定通用證素,明確證候與證素的相關性,由病位證素和病性證素組成各種規范證名,從而建立一個中醫臨床辨證論治的“證素辨證體系”,證素辨證的過程是“根據證候,辨別證素,形成證名”。通常認為,辨證過程中存在三個思維過程,即以證候為據、識別證素、組成證名。這三個過程前后次序不可混亂,三個認識層次,既是辨證的原理,也是辨證的規律。證素起著承前啟后的關聯作用。2.2病證素證名證名目前的研究,證素辨證體系內容包括約700多個臨床常見證候規范、量化,50余項通用證素的規范特征證候,150個常見證的診斷標準及判別方法,500個規范證的證素及判別方法。其中病位證素19項:心、神(腦)、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、胸膈[上焦]、少腹[下焦]、表、半表半里、經絡、肌膚[皮膚、肌肉]、筋骨[關節];病性證素31項:(外)風、寒、濕、(外)燥、火、暑、痰、飲、水停、蟲積、食積、膿、氣滯、氣閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、氣脫、血虛、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、精[髓]虧、津(液)傷、陽浮、陽亢、動[內]風。證素辨證就是病位證素與病性證素構成完整證名的過程,也就是通常所說辨證結果。譬如,夜間出汗、下午低燒、心跳動不安等臨床癥狀轉成醫學術語證候,即盜汗、午后潮熱、心悸動,它們集中表現為心的病位證素和陰虛的病性證素,而病位及病性證素的組合即構成心陰虛證,這便是一個標準的證名,從而完成了一個證素辨證的過程。2.3制定證素辨證標準辨證是在四診信息的基礎上進行提煉和綜合分析。由于疾病的復雜性和個體體質差異,臨床實踐中單一證型并不多見,病人更多是多種證素兼夾、復合。臨床醫生有時過于突出主證或由于涉及病位病性太多不便逐一提出,往往根據自身經驗,舍去次要證素信息。從信息的角度來說,僅憑主觀經驗的取舍既不符合病情,也不利于證的規范。這對臨床辨證提出了挑戰。因而,建立科學的證素辨證標準,是辨證統一體系應用推廣的基礎。證素作為具體的診斷單元,具有極強的實踐意義。因為證素是相對有限的,臨床中只要能準確判斷證素,便抓住了病變當前的病理本質。用有限的證素統相對無限的證候與證名,便可執簡馭繁地把握復雜、動態的“證型”。通過由證候辨證素,由證素組合成證名,這種以證素為核心的辨證原理和方法,相對傳統辨證方法,學習更簡單,掌握更容易,應用更方便。“證素辨證數據庫”實現了中醫信息采集、診斷、治療的全面數字化、智能化,“WF-Ⅲ中醫(輔助)診療系統”集中體現了中醫數字化信息的巨大潛能,也充分說明了中醫的語言,完全可以被計算機所識別,實現數字中醫藥的創新發展。3數字中醫藥研究的科學性與可信性證素辨證在繼承與創新的基礎上科學地發展了中醫辨證論治體系,更加準確地揭示了中醫辨證的普遍規律,提高了辨證論治的臨床療效。而證素辨證的應用推廣集中體現了數字中醫藥的理論基礎和實踐成果。當然,要全面實現中醫藥數字化表達,不是一項簡單的工程,證素辨證也只是實現了中醫辨證論治數字化建設的第一步,但這足以說明數字中醫藥研究的科學性和可信性。中醫學作為生命科學的理論和實踐,主要是對人體生命活動的變化規律的認識和把握,關鍵取決于對人體生命體征和證候表現等大量信息的采集、存儲和使用,數字中醫藥研究工程正是用計算機技術采集與處理、解讀與表達、規范與使用這些數字化的中醫藥信息。數字中醫藥是多學科交叉的產物,是傳統中醫藥學研究人體復雜巨系統的方法、思路的數字化重現,它的研究與建立必將對系統科學、信息科學的發展做出巨大貢獻。開展數字中醫藥的研究需要有一個能支持多學科人員長期深入合作的平臺,據此,我們提出了以創建“數字中醫藥協同創新中心”作為研究共建平臺,以中醫藥數字化技術、中醫診斷數字化應用、中藥標準數字化、中醫肝病臨床數字化研究示范等為工作方向,以中醫藥規范化、標準化建設為主要研究目標,加快促進中醫藥現代化和市場化進程,提高中醫藥社會認同的普遍性和廣泛性。3.1中醫臨床數字化研究數字中醫藥協同創新中心由四個分中心構成,具體是:(1)中醫藥數字化技術研究分中心。主要任務有:針對中醫臨床過程的各個環節,對臨床信息采集、過程控制、療效評價等涉及的信息標準、方法技術等開展研究,以支持中醫藥臨床服務體系架構的研究、信息管理方式與方法的研究、臨床數據的挖掘研究等。(2)中醫診斷數字化研究分中心。主要任務有:中醫診斷學本體知識的研究,包括學科相關概念、術語、術語之間的關系等的界定,以及基于信息科學視角下的現代中醫診斷學學科體系的重構,并以此為基準,系統研究中醫診斷相關數字化軟硬件產品,如,中醫癥狀體征的數字化實時監控研究,臨床信息智能采集設備研究等。(3)中藥標準數字化研究分中心。主要任務有:在已有工作基礎下,進一步開展中藥標準化研究,如中藥資源與種植標準化研究,主要是研究中藥資源參數及種植培育標準;中藥鑒定標準化研究,重點建設任務是對《中國藥典》以及湖南省中藥材和中藥炮制規范等地方標準收載的品種,進行中藥指紋圖譜數據庫和中藥DNA條形碼數據庫的建立;中藥炮制標準化研究,主要是研究優化中藥材的炮制參數流程;中藥藥劑標準化研究,尤其是研究優化中藥藥劑制備的工藝參數。以標準化工作為基礎,開展中藥相關信息資源數據庫建設,特別是湖南地方中藥資源相關信息庫。(4)以肝病為示范的中醫臨床數字化研究分中心。主要職能是:在臨床科研一體化思想的指導下,應用先進的中醫藥數字化技術,按照中醫疾病診療的相關標準與規范,開展慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化/肝癌、肝衰竭等肝病臨床研究,主要包括:中醫肝病臨床診斷信息數據元研究、各個不同類型肝病的關系研究,以及肝病的病證關系、癥證關系、藥證關系等方面的研究,并基于肝病的中醫證治機理、辨證論治規范、診療方案、臨床療效、中藥新藥等諸多方面的信息資源,建立中醫肝病文獻數據庫、臨床病案數據庫,為肝病的中醫辨證規律、經驗傳承、臨床決策支持、療效評價等方面的研究奠定基礎,最終提高臨床療效。作為中醫臨床數字化研究的示范,肝病數字化研究中心以充分利用中醫藥信息,更好地服務于臨床、科研、生產、管理為研究目標。將為全面開展中醫醫院臨床信息的采集與管理、分析與利用以及中醫臨床相關數字化產品的集成等研究奠定基礎,并促進中醫電子病歷、中醫臨床數據挖掘的深入研究。3.2中醫藥傳統知識的數字化以及其與臨床信息的溝通協調研究一是數字中醫藥的基礎理論研究。主要包括數字中醫藥所涉及學科的交叉體系、學科之間的相互關系、主要支撐技術標準、特色化的模型研究等,如,中醫知識的形式化表達,數據模型、信息模型、系統模型的構建,為建立基于數字技術的中醫藥臨床診療、質量控制、經驗傳承、科學研究奠定基礎。二是數字中醫藥所涉及的中醫特色化計算技術研究。主要包括建立從定性描述到定量分析相應數理模型和算法。因為望、聞、問、切“四診”收集的各種信息都需要轉化成數字信號,才可為計算機所識別,才能真正構建通用的中醫數字信息系統。因此,唯有符合中醫藥理論與臨床知識表達要求的數字化方法、數據分析法,才能使之建立的應用獲得可信的結果,如,在中醫辨證研究中,對證候的研究有基于聚類分析的神經網絡模式、隱變量分析法中的結構方程模型,算法有主成分分析和因子分析、多元統計中的Fisher判別、Bayes判別分析法、多元線性回歸等,由于整體辨證是非線性復雜系統,以上模型的直接應用并不能全面體現中醫辨證原理。因此研究適合中醫藥知識表達與數據分析的模型、計算方法、相關技巧是數字中醫藥協同創新中心不可或缺的研究任務。三是數字中醫藥技術相關儀器的應用、優化與系統集成研究。目前,針對中醫藥臨床信息的采集、服務過程控制、臨床決策支持的研究及相關產品不少,但在臨床上被廣泛應用的還不多,究其原因,筆者認為主要存在三個方面的問題,第一,產品對中醫整體觀把握不夠,這主要體現在臨床信息采集儀器的研發上,普遍的問題是對中醫認識深度不夠,盡管技術先進,但在實際推廣中不能被臨床醫生所認可;第二,盡管新一代信息采集、傳感技術的應用已經拓展了傳統中醫診療的模式,更豐富了中醫四診的內容,但這些技術的應用與傳統辨證之間的關系并無對應的研究;第三