2019年2月28日中午12時左右，玉山縣巖瑞鎮(zhèn)江西三清水泥有限公司原料車間破碎機房員工嚴(yán)**、李**從事原料破碎作業(yè)時，因操作不當(dāng)?shù)袈淞隙分校芷扑闄C及原料擠壓致死。一、事故發(fā)生單位概況事故發(fā)生在江西三清水泥有限公司，該公司成立于2004年，位于江西省上饒市玉山縣巖瑞鎮(zhèn)巖州村，主要經(jīng)營范圍為水泥熟料及水泥生產(chǎn)與銷售，注冊資本為8000萬元，法人代表為姜*國，生產(chǎn)許可證有效期至2020年12月30日，現(xiàn)有設(shè)備主要有錘式破碎機、反擊式破碎機、立式原料磨、回轉(zhuǎn)窯等，企業(yè)現(xiàn)有員工200余人。二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況事故發(fā)生經(jīng)過：2019年2月28日上午，江西省三清水泥有限公司安全巡視員祝**在廠里進(jìn)行安全巡查，一直到11時左右，情況正常，隨后，祝**回廠里食堂吃中飯，吃完飯后繼續(xù)到廠區(qū)巡查，12時左右看到原料車間員工李**被卡在破碎機料斗上，上半身趴在料斗口，背部壓著一塊石頭，下半身在料斗里，另一名員工嚴(yán)**已經(jīng)不見了，從料斗到料庫的傳送皮帶上有血跡，傳送帶下方有部分破碎的衣物及碎肉，而此時破碎機還在運轉(zhuǎn)。祝**于12時09分向廠里相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了報告，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的副總周**及生產(chǎn)部主任占**到場后，立即通知電工斷電停止破碎機運轉(zhuǎn)，并撥打了120急救電話，同時組織人員用鋼絲繩將壓在李**背上的石塊吊出，將李**抬出料斗，120急救車趕到后，醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)李**已經(jīng)沒有生命體征。隨后，江西三清水泥有限公司通知了死者家屬并于12時30分左右電話報告龍琴村村支書（其中死者李**為龍琴村村民）、巖瑞鎮(zhèn)派出所所長、巖瑞鎮(zhèn)黨委書記，巖瑞鎮(zhèn)派出所于13時左右到現(xiàn)場進(jìn)行前期處置（以影像資料為據(jù)），經(jīng)調(diào)查取證，死者為嚴(yán)**和李**，兩人因為生產(chǎn)時不小心掉進(jìn)破碎機內(nèi)導(dǎo)致意外死亡。3月1日上午，應(yīng)急管理局派人趕到現(xiàn)場進(jìn)行核查，初步認(rèn)為該起事故為生產(chǎn)安全事故。事故救援及善后處理過程：縣應(yīng)急管理局于2月28日20時33分接到巖瑞鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)的電話及短信報告，告知28日中午12時左右?guī)r瑞鎮(zhèn)江西三清水泥有限公司原料車間發(fā)生一起死亡兩人事故，縣應(yīng)急管理局局長要求巖瑞鎮(zhèn)立即向縣委辦、縣政府辦報告有關(guān)事項，并及時向縣委、縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)作出了匯報，縣政府分管副縣長接報后批示：“要依法依規(guī)抓緊處理，舉一反三，分析原因，認(rèn)真排查，確保不再發(fā)生類似事件”。縣應(yīng)急管理局按照縣委、縣政府及分管領(lǐng)導(dǎo)指示，及時將事故情況通報有關(guān)企業(yè)，督促各企業(yè)舉一反三，全面進(jìn)行安全排查，確保生產(chǎn)安全。巖瑞鎮(zhèn)接到企業(yè)報告后，成立了以鎮(zhèn)黨委書記樂**為組長的“228”事故處理小組，事故處理小組于2月28日13時左右趕到現(xiàn)場，穩(wěn)控現(xiàn)場情況，劃定事故現(xiàn)場安全區(qū)，并組織人員對死者李**的遺體進(jìn)行安置，搜尋死者嚴(yán)**的遺體，同時安排人員對死者家屬進(jìn)行安撫。在隨后賠償協(xié)商中，縣、鎮(zhèn)、村三級按照有關(guān)法規(guī)要求，在事故賠償處理上積極參與，主動協(xié)調(diào)三清水泥有限公司和兩名死者家屬之間的關(guān)系。死者李庭水家屬于2019年3月6日與江西三清水泥有限公司簽訂了賠償協(xié)議，死者嚴(yán)陽發(fā)家屬于2019年3月8日與江西三清水泥有限公司簽訂了賠償協(xié)議。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失該事故直接導(dǎo)致2人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失220萬左右。死者嚴(yán)**，居民身份證號碼36232319570321****，性別男，漢族，1957年3月21日出生，家住江西省玉山縣巖瑞鎮(zhèn)白石村白石弄37號。死者李**，居民身份證號碼36232319610501****，性別男，漢族，1961年5月1日出生，家住江西省玉山縣巖瑞鎮(zhèn)龍琴村王留圩14號。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查組調(diào)查取證，認(rèn)定該事故為安全生產(chǎn)責(zé)任事故，造成事故的原因主要有以下3點：1.企業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程不健全。江西三清水泥有限公司疏于安全管理，員工安全培訓(xùn)制度落實不到位，因死者李**到公司工作時間不長，沒有及時對其進(jìn)行崗前培訓(xùn)，對兩名死者違反破碎機安全操作規(guī)程的行為未有效進(jìn)行監(jiān)管，在破碎機進(jìn)料口處未懸掛警示標(biāo)志及設(shè)備操作規(guī)程，存在嚴(yán)重的“三違”現(xiàn)象，導(dǎo)致事故的發(fā)生。這是“2.28”機械傷害致2人死亡事故發(fā)生的主要原因。2.兩名死安全意識淡薄違章作業(yè)。死者李**、嚴(yán)**不遵守破碎機操作規(guī)程，在未對破碎機實施斷電停止運轉(zhuǎn)的情況下，進(jìn)行排除障礙作業(yè)，被機器及石塊擠壓致死。這是“2.28”機械傷害致2人死亡事故發(fā)生的直接原因。3.企業(yè)對原料車間現(xiàn)場監(jiān)管不到位。江西三清水泥有限公司安全生產(chǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人、原料車間負(fù)責(zé)人對原料車間日常生產(chǎn)監(jiān)管不到位，疏于車間管理，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對車間生產(chǎn)未能做到經(jīng)常性檢查，對員工違反操作規(guī)程的現(xiàn)象不能做到有效制止，未負(fù)到應(yīng)有的安全監(jiān)管責(zé)任。這是“2.28”機械傷害致2人死亡事故發(fā)生的間接原因。五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議1.江西三清水泥有限公司安全管理制度和操作規(guī)程不健全。未及時對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，對違反安全操作規(guī)程的行為未有效進(jìn)行監(jiān)管，在破碎機進(jìn)料口處未懸掛警示標(biāo)志及設(shè)備操作規(guī)程，導(dǎo)致事故的發(fā)生。對“2.28”機械傷害事故負(fù)有主要責(zé)任。2.死者李**、嚴(yán)**安全意識淡薄、違章操作，在未對破碎機實施斷電停止運轉(zhuǎn)的情況下，在破碎機進(jìn)料口處進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。對“2.28”機械傷害事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于李**、嚴(yán)**在事故中已死亡，建議不予以追究。3.江西三清水泥有限公司安全生產(chǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人、原料車間負(fù)責(zé)人對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對車間生產(chǎn)未能做到經(jīng)常性檢查，對員工違反操作規(guī)程的現(xiàn)象不能做到有效制止，未負(fù)到應(yīng)有的安全監(jiān)管責(zé)任，對“2.28”機械傷害事故負(fù)有一定責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）有關(guān)規(guī)定，建議對江西三清水泥有限公司“2.28”機械傷害事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人給予行政處罰。六、事故防范和整改措施1.要強化安全意識。要加強對員工的安全培訓(xùn)，大力整治“三違”現(xiàn)象，壓實企業(yè)各部門的安全責(zé)任，對出現(xiàn)的“三違”，要按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，徹底杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。2.要建立健全安全管理制度。要按照隱患分級分類治理的要求，在各危險點設(shè)立風(fēng)險標(biāo)識牌，在主要設(shè)備機械邊上懸掛安全操作規(guī)程，確保各項安全制度有效落實。3.要加強車間安全管理。要落實“一崗雙責(zé)”制度，確實做到管生產(chǎn)必須管安全，車間