2019年2月28日中午12時左右，玉山縣巖瑞鎮江西三清水泥有限公司原料車間破碎機房員工嚴**、李**從事原料破碎作業時，因操作不當掉落料斗中，受破碎機及原料擠壓致死。一、事故發生單位概況事故發生在江西三清水泥有限公司，該公司成立于2004年，位于江西省上饒市玉山縣巖瑞鎮巖州村，主要經營范圍為水泥熟料及水泥生產與銷售，注冊資本為8000萬元，法人代表為姜*國，生產許可證有效期至2020年12月30日，現有設備主要有錘式破碎機、反擊式破碎機、立式原料磨、回轉窯等，企業現有員工200余人。二、事故發生經過和事故救援情況事故發生經過：2019年2月28日上午，江西省三清水泥有限公司安全巡視員祝**在廠里進行安全巡查，一直到11時左右，情況正常，隨后，祝**回廠里食堂吃中飯，吃完飯后繼續到廠區巡查，12時左右看到原料車間員工李**被卡在破碎機料斗上，上半身趴在料斗口，背部壓著一塊石頭，下半身在料斗里，另一名員工嚴**已經不見了，從料斗到料庫的傳送皮帶上有血跡，傳送帶下方有部分破碎的衣物及碎肉，而此時破碎機還在運轉。祝**于12時09分向廠里相關領導進行了報告，負責安全生產的副總周**及生產部主任占**到場后，立即通知電工斷電停止破碎機運轉，并撥打了120急救電話，同時組織人員用鋼絲繩將壓在李**背上的石塊吊出，將李**抬出料斗，120急救車趕到后，醫護人員確認李**已經沒有生命體征。隨后，江西三清水泥有限公司通知了死者家屬并于12時30分左右電話報告龍琴村村支書（其中死者李**為龍琴村村民）、巖瑞鎮派出所所長、巖瑞鎮黨委書記，巖瑞鎮派出所于13時左右到現場進行前期處置（以影像資料為據），經調查取證，死者為嚴**和李**，兩人因為生產時不小心掉進破碎機內導致意外死亡。3月1日上午，應急管理局派人趕到現場進行核查，初步認為該起事故為生產安全事故。事故救援及善后處理過程：縣應急管理局于2月28日20時33分接到巖瑞鎮分管安全生產領導的電話及短信報告，告知28日中午12時左右巖瑞鎮江西三清水泥有限公司原料車間發生一起死亡兩人事故，縣應急管理局局長要求巖瑞鎮立即向縣委辦、縣政府辦報告有關事項，并及時向縣委、縣政府分管領導作出了匯報，縣政府分管副縣長接報后批示：“要依法依規抓緊處理，舉一反三，分析原因，認真排查，確保不再發生類似事件”。縣應急管理局按照縣委、縣政府及分管領導指示，及時將事故情況通報有關企業，督促各企業舉一反三，全面進行安全排查，確保生產安全。巖瑞鎮接到企業報告后，成立了以鎮黨委書記樂**為組長的“228”事故處理小組，事故處理小組于2月28日13時左右趕到現場，穩控現場情況，劃定事故現場安全區，并組織人員對死者李**的遺體進行安置，搜尋死者嚴**的遺體，同時安排人員對死者家屬進行安撫。在隨后賠償協商中，縣、鎮、村三級按照有關法規要求，在事故賠償處理上積極參與，主動協調三清水泥有限公司和兩名死者家屬之間的關系。死者李庭水家屬于2019年3月6日與江西三清水泥有限公司簽訂了賠償協議，死者嚴陽發家屬于2019年3月8日與江西三清水泥有限公司簽訂了賠償協議。三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失該事故直接導致2人死亡，造成直接經濟損失220萬左右。死者嚴**，居民身份證號碼36232319570321****，性別男，漢族，1957年3月21日出生，家住江西省玉山縣巖瑞鎮白石村白石弄37號。死者李**，居民身份證號碼36232319610501****，性別男，漢族，1961年5月1日出生，家住江西省玉山縣巖瑞鎮龍琴村王留圩14號。四、事故發生的原因和事故性質經調查組調查取證，認定該事故為安全生產責任事故，造成事故的原因主要有以下3點：1.企業安全管理制度和操作規程不健全。江西三清水泥有限公司疏于安全管理，員工安全培訓制度落實不到位，因死者李**到公司工作時間不長，沒有及時對其進行崗前培訓，對兩名死者違反破碎機安全操作規程的行為未有效進行監管，在破碎機進料口處未懸掛警示標志及設備操作規程，存在嚴重的“三違”現象，導致事故的發生。這是“2.28”機械傷害致2人死亡事故發生的主要原因。2.兩名死安全意識淡薄違章作業。死者李**、嚴**不遵守破碎機操作規程，在未對破碎機實施斷電停止運轉的情況下，進行排除障礙作業，被機器及石塊擠壓致死。這是“2.28”機械傷害致2人死亡事故發生的直接原因。3.企業對原料車間現場監管不到位。江西三清水泥有限公司安全生產相關負責人、原料車間負責人對原料車間日常生產監管不到位，疏于車間管理，對員工的安全生產教育培訓不到位，對車間生產未能做到經常性檢查，對員工違反操作規程的現象不能做到有效制止，未負到應有的安全監管責任。這是“2.28”機械傷害致2人死亡事故發生的間接原因。五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議1.江西三清水泥有限公司安全管理制度和操作規程不健全。未及時對員工進行安全培訓，對違反安全操作規程的行為未有效進行監管，在破碎機進料口處未懸掛警示標志及設備操作規程，導致事故的發生。對“2.28”機械傷害事故負有主要責任。2.死者李**、嚴**安全意識淡薄、違章操作，在未對破碎機實施斷電停止運轉的情況下，在破碎機進料口處進行作業，導致事故發生。對“2.28”機械傷害事故負有直接責任。鑒于李**、嚴**在事故中已死亡，建議不予以追究。3.江西三清水泥有限公司安全生產相關負責人、原料車間負責人對員工的安全生產教育培訓不到位，對車間生產未能做到經常性檢查，對員工違反操作規程的現象不能做到有效制止，未負到應有的安全監管責任，對“2.28”機械傷害事故負有一定責任。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）有關規定，建議對江西三清水泥有限公司“2.28”機械傷害事故相關責任單位和責任人給予行政處罰。六、事故防范和整改措施1.要強化安全意識。要加強對員工的安全培訓，大力整治“三違”現象，壓實企業各部門的安全責任，對出現的“三違”，要按照企業有關規定進行處罰，徹底杜絕“三違”現象的發生。2.要建立健全安全管理制度。要按照隱患分級分類治理的要求，在各危險點設立風險標識牌，在主要設備機械邊上懸掛安全操作規程，確保各項安全制度有效落實。3.要加強車間安全管理。要落實“一崗雙責”制度，確實做到管生產必須管安全，車間