第29頁共29頁血透室質?量持續改?進制度范?文感染?監控__?__分?1、布局?合理，設?有普通病?人、隔離?病人血液?凈化區，?治療室、?水處理室?、儲存室?、辦公室?、更衣室?、待診室?分開設置?。___?_分布局?不合理扣?____?分，普通?、隔離區?未分開扣?____?分。2?、建立健?全消毒隔?離制度，?血液透析?機一人一?用一消毒?，透析器?、管路專?人使用，?按要求做?好消毒復?用。__?__分不?符每項扣?____?分。3?、護士進?入血液凈?化室更衣?、換鞋、?戴帽子、?口罩、嚴?格洗手，?病人穿病?人服、換?鞋。__?__分不?符每項扣?____?分。4?、血液透?析前病人?常規進行?肝功能、?肝炎病原?學等檢查?；傳染病?人安置隔?離凈化區?透析，固?定床位、?專機透析?，并采取?相應的隔?離、消毒?措施。_?___分?傳染病人?處理不當?不得分，?其余每項?扣___?_分。?5、對透?析中出現?發熱反應?的病人，?及時進行?血培養。?____?分未執行?不得分。?6、每?月對入、?出透析器?的透析液?進行監測?，疑污染?或有嚴重?感染病例?增加采樣?點（原水?口、軟化?水出口、?反滲水出?口、透析?液配液口?等），監?測結果超?過標準值?有復查。?____?分監測結?果不達標?扣___?_分，其?余未按要?求執行每?項扣__?__分。?7、環?境清潔衛?生、無塵?，病床單?元每日消?毒液擦拭?，地面濕?式清掃_?___次?，清潔衛?生工具明?確標識、?分開使用?。___?_分不符?每項扣_?___分?。8、?血液管路?透析器、?穿刺針使?用后集中?焚燒處理?。___?_分未執?行不得分?。9、?床單、被?服、病人?服一人一?更換，清?潔、污染?被服分開?放置，標?識明確。?____?分不符每?項扣__?__分。?工作質量?____?分1、?合理設定?透析機參?數，經常?巡視，密?切觀察機?器運轉情?況，及時?處理一般?故障，定?時監測生?命體癥，?發現病情?變化，做?到“三及?時”（及?時報告醫?生，及時?配合處理?、及時準?確記錄）?。___?_分現場?檢查，與?護士交談?，查閱記?錄，病情?變化未發?現不得分?，漏記錄?扣___?_分/次?，對機器?操作不熟?悉扣__?__分。?其余酌情?扣分。?2、護士?熟悉血液?透析護理?常規，技?術操作熟?練、準確?，掌握常?見并發癥?的處理，?嚴格執行?護理常規?和技術操?作規程。?____?分現場檢?查，與病?人交談，?提問__?__名護?士護理常?規，回答?問題不全?酌情扣分?，違反操?作規程扣?____?分。3?、及時、?準確執行?醫囑，嚴?格執行“?三查七對?”，記錄?及時、完?整。__?__分現?場檢查，?查閱記錄?，未嚴格?執行查對?不得分，?漏記錄扣?____?分/次。?4、輸?血病人執?行查對及?輸血監護?制度，做?好輸血護?理標識。?____?分現場檢?查或提問?____?名護士工?作程序及?要求，未?執行不得?分，回答?不全酌情?扣分。?5、采集?檢驗標本?嚴格查對?、選擇合?適容器，?及時送檢?，送檢確?保標本安?全、完好?，標識正?確。__?__分現?場檢查，?提問__?__名護?士工作程?序與要求?，標本采?集錯誤或?丟失不得?分，不符?每項扣_?___分?，回答不?全酌情扣?分。6?、積極、?主動對病?人進行健?康教育，?介紹疾病?、飲食、?活動等知?識，講解?注意事項?。___?_分與病?人交談，?驗證宣教?效果，未?講解不得?分，余酌?情扣分。?血透室?質量持續?改進制度?范文（二?）1.?科內質控?院感小組?認真負責?、監督、?檢查各項?規章制度?的落實，?尤其是《?血液凈化?標準操作?規程》的?落實及操?作情況，?發現問題?及時改正?。2.?設施、設?備、人員?配備符合?《血液透?析基本標?準》、《?醫療機構?血液透析?管理規范?》、《血?液凈化標?準操作規?程》。?3.嚴格?執行值班?、交接班?制度，對?存在問題?，及時改?正，提出?整改措施?。4.?嚴格查對?制度，對?前存在問?題，及時?改正，提?出整改措?施。5?.危重病?人搶救制?度，做好?登記，發?現問題，?及時改正?，提出整?改措施。?6.血?液透析患?者登記及?病歷書寫?，對存在?問題，及?時改正，?提出整改?措施。?7.血液?傳染性疾?病檢測，?及時檢測?，如發現?漏檢，及?時補檢，?提出整改?措施。?8.透析?液和透析?用水質量?監測和記?錄，及時?登記、監?測，如發?現漏檢，?及時補檢?，提出整?改措施。?9.科?室各項培?訓，落實?實處，培?訓后考核?，對存在?問題，及?時改正，?提交整改?措施。?10.醫?護人員堅?持活到老?，學到老?的學習精?神，在醫?院各項培?訓制度的?學習下，?開展持續?質量改進?活動，并?以此切實?提高透析?質量。切?實做到以?患者為中?心的醫療?服務。?11.調?動患者參?與，以問?卷、交談?等方式了?解他們對?醫院及渴?死的意見?和建議，?對存在問?題，及時?改正，提?出整改措?施，進一?步提高我?們的工作?。血透?室醫療質?量管理制?度為了?切實提高?醫療質量?，改善服?務態度，?確保醫療?安全，減?少醫療糾?紛，更好?的為患者?服務，結?合本科室?的實際情?況，制定?本制度。?1、堅?持質量教?育。科室?每月進行?一次。其?內容應隨?質量管理?的深入而?循環漸進?。通過質?量教育，?明確實行?質量管理?的意義和?必要性，?了解自己?的工作在?質量形成?中所取的?地位，牢?固樹立“?病人第一?，質量第?一”的觀?念。時刻?保持強烈?的質量意?識，掌握?質量管理?的基本知?識和方法?。2、?建立質量?管理__?__。科?室對醫療?、護理質?量進行監?督、檢查?、評估并?提出改進?意見，同?時納入科?室、個人?年終考核?的重要內?容之一。?3、搞?好質量信?息收集工?作，逐步?建立以醫?療統計為?中心環節?的質量信?息管理系?統和管理?制度，做?到質量信?息的收集?、傳遞、?反饋、處?理等準確?、及時、?有效。?4、實行?質量管理?責任制。?醫療質量?的責任制?要落實到?醫療質量?形成過程?的每個環?節，每個?崗位、每?個人，要?有明確的?質量管理?要求和質?量檢查考?評制度，?做到逐級?負責，層?層把關。?5、落?實防范醫?療差錯事?故的措施?。對易發?生于緊急?病患延誤?診治，醫?務人員擅?離職守、?違反操作?規程、醫?療作風低?劣、儀器?管理維修?不善、病?患管理方?面不嚴等?方面的差?錯、事故?、糾紛等?要當做重?點，制定?切實可行?的防范措?施。建?立醫療質?量保證體?系科室?是醫療質?量管理體?系的重要?組成部分?，科主任?是科室醫?療質量的?第一責任?人。科室?質控小組?職責如下?：1.?科室醫療?質量控制?小組有科?主任、護?士長、小?組長和其?他相關人?員組成。?2.定?期___?_科室工?作人員學?習醫療、?護理常規?，強化質?量意識。?3.參?加醫療質?控辦公室?會議，反?映問題，?收集與本?科室有關?的問題，?提出整改?措施。?實施細則?1.嚴?格執行首?診負責制?，疑難病?例實行會?診制。?2.成立?科室負責?人負責的?醫療監控?網絡，嚴?格執行操?作規范。?3.質?控組每月?對工作人?員進行一?次醫療質?量檢查，?檢查各項?醫療制度?的執行情?況。發現?安全問題?及時整改?，并作詳?細記錄。?4.建?立醫療差?錯、事故?、醫療缺?陷登記本?及醫療質?量自查登?記本，由?責任人如?實登記，?處理醫療?糾紛要有?記錄，有?處理結果?。5.?科室定期?____?醫護人員?學習業務?，加強醫?德教育，?每年對醫?護人員進?行一次考?核。6?.凡發生?醫療差錯?，事故及?醫療糾紛?的責任人?，應逐級?上報，及?時妥善處?理。科室?將按有關?規定處理?，并幫助?責任人分?析原因，?研究對策?，提出整?改措施，?必要時進?行專題業?務講座。?血透室?質量持續?改進制度?范文（三?）1.?工作人員?必須嚴格?執行消毒?隔離制度?，進入透?析室須更?換工作衣?、工作鞋?、戴口罩?、帽子，?操作時注?意無菌操?作。2?.工作人?員不得遲?到、早退?、脫崗，?不得在透?析室內談?笑、會客?、進餐及?做其他私?事，去其?他科會診?時，須說?明去向。?3.熱?情接待病?人，耐心?細致地做?好病人思?想工作，?解除緊張?心理，不?厭其煩地?指導病人?及家屬做?好飲食管?理。4?.醫師要?嚴格掌握?血液透析?治療的適?應癥、禁?忌癥，積?極收治病?人，組織?血液透析?治療的實?施和危重?病人的搶?救。5?.醫師在?透析前后?要認真檢?查病人并?做好醫療?文書的書?寫。6?.嚴格查?對制度，?護士執行?醫囑要三?查八對，?完成當日?工作須認?真復查，?并做好次?日的工作?準備，發?現問題要?及時報告?。7.?工作人員?須有高度?責任心，?嚴密觀察?病情及儀?器監護系?統，及時?處理并發?癥，并做?好記錄。?8.科?室藥品、?手術器械?、被服用?具由專人?負責保管?，急診手?術器械、?藥品定期?檢查，以?備應急。?9.當?天完成血?透機消毒?清洗工作?。做二班?時，換班?前，血透?機必須經?過過氧乙?酸消毒，?更換床單?。水處?理間規章?制度1?.水處理?間設定在?清潔區。?2.保?持地面清?潔，每天?進行空氣?有效消毒?。__?__節約?用水，每?天透析機?消毒結束?后及時關?閉水源。?4.注?意安全，?謝絕外人?進出水處?理間，每?天工作結?束后及時?關閉水泵?電源，水?處理間鎖?門。5?.根據用?水量和處?理水質情?況，確定?每周對前?處理設備?的反沖頻?率并記錄?。6.?水處理設?備的脫鈣?、消毒程?序按廠家?要求進行?。7.?水濾過芯?更換根據?潔凈度及?水表壓力?決定，一?般半月一?次。8?.建立“?水處理設?備管理、?運行、使?用、維護?登記本”?，記錄內?容包括出?廠信息、?操作運轉?、維修記?錄及定期?消毒等，?對水處理?設備進行?規范管理?。9.?建立“處?理水質量?監控登記?本”，每?日及每周?對透析用?水的電導?度、硬度?、氯含量?等進行登?記。1?0.每月?、每__?__月進?行水處理?設備的細?菌培養和?內毒素檢?測，每年?進行化學?污染物的?檢測，水?質應符合?國家《血?液透析和?相關治療?用水（y?y057?2-__?__）行?業標準》?。血透?室患者接?診制度?1.建立?合理、規?范的透析?患者接診?流程。?2.實行?患者實名?管理制度?，包括有?效證件號?碼、聯系?電話、住?址、工作?單位等。?3.初?診血液透?析患者要?認真詢問?病史，進?行乙肝、?丙肝及艾?滋病感染?相關檢查?。4.?對于發熱?的血液透?析患者，?一定要首?先排除傳?染性疾病?，進行密?切觀察，?必要時隔?離透析，?并上報院?方。5?.詳細詢?問病史、?查體，根?據病情作?出詳細的?透析計劃?。6.?建立完整?的病歷記?錄，透析?病歷包括?首次病歷?、透析記?錄、化驗?記錄、用?藥記錄等?。7.?嚴格醫療?文書管理?，嚴禁任?何人涂改?、偽造、?隱匿、銷?毀、搶奪?、竊取病?歷。8?.建立良?好的醫患?溝通渠道?，對于與?血液透析?相關的有?創操作，?按照規定?對患者履?行告知手?續，并簽?名。血?透室消毒?隔離制度?1.血?液透析室?分為清潔?區、半污?染區和污?染區。?2.血液?透析室工?作人員從?專門的工?作人員通?道進入更?衣室，更?換專門的?工作衣、?戴工作帽?、口罩，?在指定區?域換工作?鞋后方能?進入透析?室。血液?透析室工?作用鞋一?律不準外?穿。進入?污染區必?須衣帽穿?戴整齊，?離開污染?區時，應?換鞋并消?毒雙手。?除檢查人?員外，非?本科工作?人員謝絕?進入血液?透析室。?3.病?人從專門?的病人通?道進入候?診區，更?換拖鞋后?進入血透?室。4?.新病人?首次透析?前，必須?在治療前?進行乙肝?、丙肝、?梅毒及艾?滋病的相?關檢查，?保留原始?記錄，登?記患者檢?查結果。?每隔__?__個月?再進行肝?炎病毒標?志物、梅?毒抗體、?艾滋病抗?體復查。?5.乙?肝、丙肝?患者分機?隔離透析?，配備感?染患者專?門的透析?操作醫療?車。護理?乙肝和丙?肝患者的?護理人員?不能同時?照顧乙肝?、丙肝陰?性的患者?。感染患?者使用的?設備和物?品如病歷?、血壓計?、聽診器?、治療車?、機器有?醒目的標?識。6?.在透析?單元之間?設置速干?手消毒液?，工作人?員在操作?應該嚴格?遵守中華?人民共和?國衛生部?____?年頒發的?有關醫務?人員手衛?生規范。?7.治?療車不能?在傳染病?區和非傳?染病區交?叉使用。?8.不?能用同一?注射器向?不同的患?者注射肝?素或對深?靜脈置管?進行肝素?封管。?9.每次?透析結束?后，如沒?有肉眼可?見的污染?時，應對?透析機外?部進行初?步的消毒?，采用含?有效氯5?00mg?/l的消?毒液擦拭?。如有血?液污染到?透析機表?面，首先?用含有效?氯150?0mg/?l消毒液?的一次性?抹布擦拭?污染的血?液并棄之?，再用含?有效氯5?00mg?/l的消?毒液擦拭?。10?.每班透?析結束按?廠家要求?對機器內?部管路進?行消毒。?11.?病人床單?、被套、?枕套一用?一更換，?換下后放?入專門的?容器，洗?衣房清洗?。病人拖?鞋每人發?放一雙，?不混用，?每周1：?100含?氯消毒液?浸泡消毒?。12?.所有血?路管均一?次性使用?；傳染病?人的透析?器一次性?使用。透?析管路預?充后必須?在___?_小時內?使用，超?過時間必?須重新預?充。1?3.廢棄?的一次性?醫療垃圾?分類處理?，裝黃色?醫療垃圾?袋，由專?人送到指?定的醫療?垃圾處理?地點。?14.治?療準備室?、透析治?療室內應?清潔、干?燥，地面?每日用1?：200?含氯消毒?液濕式清?掃___?_次，每?天治療結?束后應空?氣消毒_?___小?時，并做?好記錄。?清晨病人?透析前開?窗通風_?___小?時。1?5.血壓?計袖帶、?血管鉗每?周用1。?100含?氯消毒液?浸泡消毒?一次。氧?氣濕化瓶?、止血帶?用后須統?一清洗消?毒，做到?一人一換?。16?.工作人?員應每_?___年?組織體檢?一次，乙?肝表面抗?體陰性的?工作人員?應該接種?乙肝疫苗?。血透?室質量持?續改進制?度范文（?四）1?.嚴格執?行血液凈?化標準操?作規程及?各項制度?。杜絕差?錯事故，?防止交叉?感染，保?證機器正?常運行。?2..?醫師要嚴?格掌握血?液透析治?療的適應?癥、禁忌?癥，積極?收治病人?，組織血?液透析治?療的實施?和對危重?病人的搶?救。3?.醫師在?透析前后?要認真檢?查病人并?做好醫療?文件的書?寫。4?.嚴格查?對制度，?護士執行?醫囑要三?查七對，?護士完成?當日工作?后須認真?復查，并?做好次日?的工作準?備，發現?問題要及?時報告。?5.定?期檢查急?救器材、?藥品，保?證搶救工?作正常運?行。6?.加強學?術交流，?開展科研?工作，不?斷提高專?業水平，?對新技術?的開展應?做到有指?證.有把?握、有準?備。7?.遵守勞?動紀律，?不得擅離?工作崗位?，工作期?間不得外?出吃飯。?8.保?持室內肅?靜，不在?室內會客?，不高聲?喧嘩。?9、進入?透析室必?須衣帽整?齊，更換?拖鞋，嚴?格出入流?程。1?0、嚴格?限制家屬?的探視，?保持透析?室環境整?潔，空氣?清新。?11、掌?握患者的?詳細病情?，密切觀?察病情變?化，掌握?治療經過?、特殊處?理及治療?反應。?12、按?健康宣教?執行單積?極做好宣?教工作，?記錄并簽?名。1?3、嚴格?執行各組?組長的職?責，實行?分工負責?制。透?析液和透?析用水質?量檢測制?度一、?做好水處?理設備的?維護與保?養。二?、做好透?析用水水?質和透析?液的監控?：1、?透析用水?每月進行?____?次細菌培?養，采樣?部位為反?滲水輸水?管路的末?端，細菌?數不能超?過200?cfu/?ml。?2、透析?液每月進?行一次細?菌培養，?采樣部位?為透析液?進入透析?器的位置?，細菌數?不能超過?200c?fu/m?l。3?、每月進?行一次透?析用水、?透析液內?毒素檢測?，采樣部?位同上，?要求內毒?素4、定?期進行透?析液溶質?濃度的檢?測，留取?標本方法?同細菌培?養，結果?應符合規?定。5?、透析用?水的化學?污染物情?況至少每?年測定一?次，軟水?硬度及游?離氯檢測?至少每周?進行一次?，透析用?水必須符?合要求。?血透患?者登記及?病歷管理?制度1?、科室配?備電腦及?上網條件?，在完成?每例血液?透析治療?后，登錄?“全國血?液凈化病?例信息登?記系統”?按要求進?行病例信?息報送，?如實登記?患者姓名?、年齡、?住址、身?份證號碼?、聯系電?話等。?2、保證?血透病歷?的完整性?，___?_份完整?的血透病?歷包括血?液凈化記?錄單、病?程記錄、?長期醫囑?、臨時醫?囑、化驗?黏貼單、?談話簽字?單。3?、血透醫?生接診新?病人后必?須認真詢?問病史、?仔細體格?檢查，血?透前必須?簽署血液?透析治療?知情同意?書，根據?病人的病?情變化、?實驗室和?影像學檢?查結果書?寫病程記?錄，每月?____?次，保留?黏貼門診?血透病人?的各種化?驗檢查單?，長期醫?囑要體現?出治療方?案、長期?用藥，治?療方案有?更改時要?隨時記錄?。4、?血透護士?必須按要?求認真完?整填寫血?液凈化記?錄單。透?析時生命?體征變化?、各項透?析參數、?不良反應?、透析時?用藥情況?等。5?、及時將?病歷歸檔?。病歷資?料存放在?血透室資?料間。?6、科室?成立血透?病歷質控?小組，每?月對血透?病人登記?情況、血?透病歷的?完整性、?規范性進?行檢查，?并進行相?應整改。?接診制?度1、?對于第一?次透析的?患者或由?其他中心?轉入的患?者必須在?治療前進?行乙肝、?丙肝、梅?毒及艾滋?病感染的?相關檢測?。2、?告知患者?血液透析?可能帶來?的血源性?傳染疾病?，患者必?須遵守血?液透析室?有關傳染?病控制的?相關規定?，并簽署?治療知情?同意書。?3、建?立患者檔?案，在排?班表、病?歷及相關?文件中對?乙肝和丙?肝等傳染?病患者做?明確標識?。4、?首次透析?的患者由?主管醫師?確定透析?處方，如?脫水量、?抗凝劑的?種類和劑?量、透析?頻率等。?5、告?知患者要?注意透析?期間體重?增長情況?，有無出?血跡象，?病情變化?及用藥情?況，以便?下次透析?前告知主?管醫師或?接診護士?及時調整?。6、?如果病人?血壓明顯?低于基礎?血壓或嚴?重高血壓?時，護士?不能擅自?上機，要?請示醫生?，進行處?理。血?透室消毒?隔離工作?制度1?、保持清?潔整齊，?布局合理?，嚴格區?分清潔區?、污染區?。2、?進入透析?間、治療?室、水處?理室，必?須衣帽整?齊，非工?作人員和?家屬不得?進入血透?中心。?3、透析?治療室和?透析準備?室應當保?持空氣清?新，每日?進行有效?的空氣消?毒。4?、透析用?水每月監?測細菌含?量___?_次，透?析用水及?透析液內?毒素檢測?至少每_?___個?月___?_次，化?學污染物?情況至少?每年測定?____?次，軟水?硬度及游?離氯檢測?至少每周?進行__?__次，?5、為?防止交叉?感染，患?者使用的?床單、被?套、枕套?等物品應?當一人一?用一更換?，每次透?析結束，?對透析單?元內所有?的物品表?面（如透?析機外部?等）及地?面進行擦?洗消毒。?6、明?顯被污染?的表面應?使用含有?至少15?00mg?/l的含?氯消毒劑?消毒后，?再用50?0mg/?l的消毒?液擦拭并?清洗。?7、乙型?和丙型肝?炎患者必?須分區分?機進行隔?離透析，?并配備專?門的透析?操作用品?車，護理?人員相對?固定。?8、新入?血液透析?患者要進?行乙型肝?炎病毒、?丙型肝炎?病毒、梅?毒及艾滋?病感染的?相關檢查?。對于h?bsag?、hbs?ab及h?bcab?均陰性的?患者建議?給予乙肝?疫苗的接?種。對于?hbv抗?原陽性患?者應進一?步行hb?v-dn?a及肝功?能指標的?檢測；對?于hcv?抗體陽性?的患者，?應進一步?行hcv?-rna?及肝功能?指標的檢?測。至少?每___?_個月復?查傳染病?指標。?9、透析?管路預沖?后必須4?h內使用?，否則要?重新預沖?。10?、重復使?用的消毒?物品應標?明消毒有?效期限，?超出期限?的應當根?據物品特?性重新消?毒或作為?廢品處理?。11?、嚴格執?行一次性?使用物品?（包括穿?刺針、透?析管路、?透析器等?）的規章?制度。?12、工?作人員肝?功能全套?檢查為正?常者方可?入室工作?，進入透?析間不得?隨意外出?，減少污?染。1?3、廢棄?的一次性?物品按醫?療廢物處?理要求處?理血透?機的維護?保養1?、為每一?臺透析機?建立檔案?，內容包?括透析機?出廠信息?、操作運?轉和維修?記錄。?2、透析?機每天早?上應該進?行自檢，?自檢全部?通過以后?方可進行?治療，不?允許人為?跳過自檢?程序。?3、每個?治療班次?之間應該?進行透析?機的內外?消毒，。?4、每?天治療結?束時必須?按廠家要?求進行透?析機的脫?鈣、消毒?。5、?每個月對?透析機的?狀況進行?檢查校準?，包括配?比的透析?液ph值?，電導率?，漏血報?警，氣泡?監測，確?保對患者?的安全。?血透室?水處理間?的規章制?度1、?處理間環?境應清潔?、整齊、?無雜物。?2、水?處理間面?積應為水?處理裝置?占地面積?的1.5?倍以上；?地面承重?應符合設?備要求；?地面應進?行防水處?理并設置?地漏。?3、水處?理間應維?持合適的?室溫，并?有良好的?隔音和通?風條件。?水處理設?備應避免?日光直射?，放置處?應有水槽?。4、?水處理機?的自來水?供給量應?滿足要求?，入口處?安裝壓力?表，壓力?應符合設?備要求。?水處理?系統的運?行與保養?規章制度?1、水?處理間應?該保持干?燥，水、?電分開。?每半年應?對水處理?系統進行?技術參數?校對，此?項工作由?生產廠家?或本單位?科室專職?工程技術?人員完成?。2、?水處理設?備應該有?國家食品?藥品監督?管理局頒?發的注冊?證、生產?許可證等?。每一臺?水處理設?備應建立?獨立的工?作檔案，?記錄水處?理設備的?運行狀態?，包括設?備使用的?反滲水產?水量、水?質電導度?和各工作?點的壓力?范圍等。?3、水?處理設備?的濾砂、?活性炭、?樹脂、反?滲膜等需?按照生產?廠家要求?或根據水?質檢測結?果進行更?換。4?、每天應?對水處理?設備進行?維護與保?養，確保?安全范圍?，保證透?析供水。?5、做?好維護保?養記錄。?醫務人?員職業安?全管理制?度1、?建立人員?健康檔案?，定期進?行健康檢?查，必要?時注射乙?肝疫苗，?保障醫務?人員的職?業安全。?2、提?供必要的?防護用品?，包括手?衛生設施?，合格的?防護用品?如口罩、?帽子。?3、血液?透析室工?作人員在?工作中發?生被血液?污染的銳?器刺傷、?擦傷等傷?害時，應?當采取相?應的處理?措施，并?及時報告?機構內的?相關部門?。4、?定期對工?作人員進?行職業防?護教育，?提高職業?防護能力?和處理水?平。5?、操作中?應嚴格遵?守醫務人?員手衛生?規范，穿?戴個人防?護裝置。?（1）?醫務人員?在接觸患?者前后應?洗手或用?快速手消?毒劑擦手?。（2?）醫務人?員在接觸?患者或透?析單元內?可能被污?染的物體?表面時應?戴手套，?離開透析?單元時，?應脫下手?套，并進?行洗手或?快速手消?毒。（?3）醫務?人員在進?行深靜脈?插管、靜?脈穿刺、?注射藥物?、抽血、?處理血標?本、處理?插管及通?路部位、?處理傷口?、處理或?清洗透析?機等操作?前后應洗?手或用快?速手消毒?劑擦手，?操作時應?戴口罩和?手套。?（4）在?接觸不同?患者時應?洗手或用?快速手消?毒劑擦手?并更換手?套。（?5）以下?情況應強?調洗手或?用快速手?消毒劑擦?手：脫去?個人保護?裝備后；?開始操作?前或結束?操作后；?從同一患?者污染部?位移動到?清潔部位?時；接觸?患者粘膜?，破損皮?膚及傷口?前后；接?觸患者血?液、體液?、分泌物?、排泄物?、傷口敷?料后；觸?摸被污染?的物品后?。6、?處理醫療?污物或醫?療廢物時?要戴手套?，處理以?后要洗手?。血透?室工作人?員的工作?職責一?、血液透?析室醫師?職責1?.透析科?醫師應由?接受過透?析專業培?訓并取得?相應資格?的腎內科?專業醫師?及主治醫?師以上人?員擔任。?2.全?面負責血?液透析中?心的日常?醫療、教?學、科研?工作，嚴?格執行透?析科各種?規章制度?。3.?熟悉透析?科各種型?號機器性?能、操作?及常見故?障的處理?原則。?4.熟悉?掌握各種?血液透析?方式的適?應癥、禁?忌癥及其?操作要領?。掌握各?種臨時性?、永久性?血管通路?的建立方?法。掌握?各種透析?急慢性并?發癥的處?理辦法。?5.認?真做好透?析患者的?病歷檔案?登記、管?理，及時?了解診斷?患者的病?情，并制?定個體化?的透析及?綜合治療?方案。?6.經常?巡視患者?，隨時記?錄患者的?病情變化?。當班醫?生每天進?行查房，?及時評估?透析效果?，處理透?析并發癥?。遇有疑?難問題時?，向上級?醫生匯報?或組織全?科進行病?例討論。?7.積?極開展各?種血液透?析技術、?新療法，?并進行臨?床資料的?收集和整?理，不斷?的提高醫?療質量和?透析水平?。8.?定期檢查?中心的醫?療質量，?嚴防醫療?差錯的發?生。9?.定期舉?辦學術講?座，不斷?的提高醫?務人員的?素質，為?患者舉辦?透析知識?咨詢和講?座，不斷?的改進醫?療服務，?貫徹持續?性醫療質?量改進。?二、血?液透析室?護士職責?（除具備?一般護士?職責外，?應具備以?下職責）?1.血?透室護士?應具備中?等專業以?上學歷，?同時要求?從事臨床?護理工作?____?年以上，?經過正規?透析中心?培訓__?__個月?以上或通?過考試并?取得相應?資格證書?。2.?熟悉各種?透析方式?和原理，?熟悉各種?機型透析?機的操作?規程、報?警識別、?透析并發?癥識別和?緊急處理?。3.?嚴格執行?操作規程?進行上、?下機，嚴?格執行無?菌操作。?4.不?斷加強基?本技能訓?練，熟練?進行各種?血管通路?建立的穿?刺操作，?并熟悉內?瘺的保護?方法。?5.一般?情況下，?透析患者?每小時測?量血壓一?次，記錄?各種參數?，觀察血?流量及肝?素注射量?，發現異?常及時處?理或向醫?生報告。?6.熟?練掌握各?種并發癥?的護理，?熟悉掌握?透析的概?念和意義?，熟悉各?種抗凝劑?的作用特?點及應用?。7.?在做好護?理工作的?同時，注?意加強患?者的透析?知識宣傳?及心理疏?導。8?.積極參?加各種相?關學術活?動，努力?提高護理?質量。認?真做好有?關資料的?登記工作?和護理經?驗總結。?9.加?強工作責?任心，杜?絕差錯事?故發生。?10.?保持工作?環境的整?齊、整潔?和衛生。?11.?下班時切?斷電源、?水流，關?好門窗，?確保安全?。三、?血液透析?室主任職?責1.?在院長及?分管院長?領導下負?責血透室?醫療、教?學、科研?及管理工?作。2?.定期組?織血透人?員進行業?務學習，?不斷更新?知識，促?進透析業?務水平提?高。3?.定期查?房解決臨?床疑難問?題，監督?及評估患?者透析質?量。4?.依據血?液透析管?理規范制?定并實施?血液透析?的管理規?程。5?.積極開?展新技術?、新療法?，不斷開?展新領域?，擴大血?液凈化的?救治范圍?。四、?血液透析?室護士長?職責1?.在護理?部、科主?任的領導?下，全面?負責透析?中心的管?理工作。?2.安?排、督促?、指導透?析中心護?士完成維?持性血液?透析的常?規工作。?了解護士?對工作的?責任心，?檢查規章?制度的落?實情況、?操作程序?及消毒隔?離執行過?程。3?.掌握患?者的思想?動態和病?情變化，?與患者和?家屬溝通?，鼓勵患?者對疾病?的治療信?心，督促?家屬關心?患者。?4.負責?制定護理?獎懲制度?和衛生員?管理制度?，根據醫?院要求定?期對護士?工作質量?進行考核?。5.?做好透析?室的各類?物品管理?，負責透?析器材的?登記和申?領。協助?進行透析?室的成本?核算和控?制。6?.參加醫?生查房，?協調醫護?和有關部?門的關系?，與工程?師加強工?作聯系，?定期進行?透析機、?水處理的?大消毒。?7.定?期督察各?項規章制?度的落實?情況，特?別是消毒?隔離制度?的執行情?況，防止?各項醫源?性疾病的?發生。?血透室質?量持續改?進制度范?文（五）?為了切?實提高醫?療質量，?改善服務?態度，確?保醫療安?全，減少?醫療糾紛?，更好的?為患者服?務，結合?本科室的?實際情況?，制定本?制度。?1、堅持?質量教育?。科室每?月進行一?次。其內?容應隨質?量管理的?深入而循?環漸進。?通過質量?教育，明?確實行質?量管理的?意義和必?要性，了?解自己的?工作在質?量形成中?所取的地?位，牢固?樹立“病?人第一，?質量第一?”的觀念?。時刻保?持強烈的?質量意識?，掌握質?量管理的?基本知識?和方法。?2、建?立質量管?理組織。?科室對醫?療、護理?質量進行?監督、檢?查、評估?并提出改?進意見，?同時納入?科室、個?人年終考?核的重要?內容之一?。3、?搞好質量?信息收集?工作，逐?步建立以?醫療統計?為中心環?節的質量?信息管理?系統和管?理制度，?做到質量?信息的收?集、傳遞?、反饋、?處理等準?確、及時?、有效。?4、實?行質量管?理責任制?。醫療質?量的責任?制要落實?到醫療質?量形成過?程的每個?環節，每?個崗位、?每個人，?要有明確?的質量管?理要求和?質量檢查?考評制度?，做到逐?級負責，?層層把關?。5、?落實防范?醫療差錯?事故的措?施。對易?發生于緊?急病患延?誤診治，?醫務人員?擅離職守?、違反操?作規程、?醫療作風?低劣、儀?器管理維?修不善、?病患管理?方面不嚴?等方面的?差錯、事?故、糾紛?等要當做?重點，制?定切實可?行的防范?措施。?建立醫療?質量保證?體系科?室是醫療?質量管理?體系的重?要組成部?分，科主?任是科室?醫療質量?的第一責?任人。科?室質控小?組職責如?下：1?.科室醫?療質量控?制小組有?科主任、?護士長、?小組長和?其他相關?人員組成?。2.?定期組織?科室工作?人員學習?醫療、護?理常規，?強化質量?意識。?3.參加?醫療質控?辦公室會?議，反映?問題，收?集與本科?室有關的?問題，提?出整改措?施。實?施細則?1.嚴格?執行首診?負責制，?疑難病例?實行會診?制。2?.成立科?室負責人?負責的醫?療監控網?絡，嚴格?執行操作?規范。?3.質控?組每月對?工作人員?進行一次?醫療質量?檢查，檢?查各項醫?療制度的?執行情況?。發現安?全問題及?時整改，?并作詳細?記錄。?4.建立?醫療差錯?、事故、?醫療缺陷?登記本及?醫療質量?自查登記?本，由責?任人如實?登記，處?理醫療糾?紛要有記?錄，有處?理結果。?5.科?室定期組?織醫護人?員學習業?務，加強?醫德教育?，每年對?醫護人員?進行一次?考核。?6.凡發?生醫療差?錯，事故?及醫療糾?紛的責任?人，應逐?級上報，?及時妥善?處理。科?室將按有?關規定處?理，并幫?助責任人?分析原因?，研究對?策，提出?整改措施?，必要時?進行專題?業務講座?。血透?室質量持?續改進制?度范文（?六）感?染監控_?___分?1、布?局合理，?設有普通?病人、隔?離病人血?液凈化區?，治療室?、水處理?室、儲存?室、辦公?室、更衣?室、待診?室分開設?置。__?__分布?局不合理?扣___?_分，普?通、隔離?區未分開?扣___?_分。?2、建立?健全消毒?隔離制度?，血液透?析機一人?一用一消?毒，透析?器、管路?專人使用?，按要求?做好消毒?復用。_?___分?不符每項?扣___?_分。?3、護士?進入血液?凈化室更?衣、換鞋?、戴帽子?、口罩、?嚴格洗手?，病人穿?病人服、?換鞋。_?___分?不符每項?扣___?_分。?4、血液?透析前病?人常規進?行肝功能?、肝炎病?原學等檢?查；傳染?病人安置?隔離凈化?區透析，?固定床位?、專機透?析，并采?取相應的?隔離、消?毒措施。?____?分傳染病?人處理不?當不得分?，其余每?項扣__?__分。?5、對?透析中出?現發熱反?應的病人?，及時進?行血培養?。___?_分未執?行不得分?。6、?每月對入?、出透析?器的透析?液進行監?測，疑污?染或有嚴?重感染病?例增加采?樣點（原?水口、軟?化水出口?、反滲水?出口、透?析液配液?口等），?監測結果?超過標準?值有復查?。___?_分監測?結果不達?標扣__?__分，?其余未按?要求執行?每項扣_?___分?。7、?環境清潔?衛生、無?塵，病床?單元每日?消毒液擦?拭，地面?濕式清掃?____?次，清潔?衛生工具?明確標識?、分開使?用。__?__分不?符每項扣?____?分。8?、血液管?路透析器?、穿刺針?使用后集?中焚燒處?理。__?__分未?執行不得?分。9?、床單、?被服、病?人服一人?一更換，?清潔、污?染被服分?開放置，?標識明確?。___?_分不符?每項扣_?___分?。工作質?量___?_分1?、合理設?定透析機?參數，經?常巡視，?密切觀察?機器運轉?情況，及?時處理一?般故障，?定時監測?生命體癥?，發現病?情變化，?做到“三?及時”（?及時報告?醫生，及?時配合處?理、及時?準確記錄?）。__?__分現?場檢查，?與護士交?談，查閱?記錄，病?情變化未?發現不得?分，漏記?錄扣__?__分/?次，對機?器操作不?熟悉扣_?___分?。其余酌?情扣分。?2、護?士熟悉血?液透析護?理常規，?技術操作?熟練、準?確，掌握?常見并發?癥的處理?，嚴格執?行護理常?規和技術?操作規程?。___?_分現場?檢查，與?病人交談?，提問_?___名?護士護理?常規，回?答問題不?全酌情扣?分，違反?操作規程?扣___?_分。?3、及時?、準確執?行醫囑，?嚴格執行?“三查七?對”，記?錄及時、?完整。_?___分?現場檢查?，查閱記?錄，未嚴?格執行查?對不得分?，漏記錄?扣___?_分/次?。4、?輸血病人?執行查對?及輸血監?護制度，?做好輸血?護理標識?。___?_分現場?檢查或提?問___?_名護士?工作程序?及要求，?未執行不?得分，回?答不全酌?情扣分。?5、采?集檢驗標?本嚴格查?對、選擇?合適容器?，及時送?檢，送檢?確保標本?安全、完?好，標識?正確。_?___分?現場檢查?，提問_?___名?護士工作?程序與要?求，標本?采集錯誤?或丟失不?得分，不?符每項扣?____?分，回答?不全酌情?扣分。?6、積極?、主動對?病人進行?健康教育?，介紹疾?病、飲食?、活動等?知識，講?解注意事?項。__?__分與?病人交談?，驗證宣?教效果，?未講解不?得分，余?酌情扣分?。血透?室工作制?度1.?工作人員?必須嚴格?執行消毒?隔離制度?，進入透?析室須更?換工作衣?、工作鞋?、戴口罩?、帽子，?操作時注?意無菌操?作。2?.工作人?員不得遲?到、早退?、脫崗，?不得在透?析室內談?笑、會客?、進餐及?做其他私?事，去其?他科會診?時，須說?明去向。?3.熱?情接待病?人，耐心?細致地做?好病人思?想工作，?解除緊張?心理，不?厭其煩地?指導病人?及家屬做?好飲食管?理。4?.醫師要?嚴格掌握?血液透析?治療的適?應癥、禁?忌癥，積?極收治病?人，__?__血液?透析治療?的實施和?危重病人?的搶救。?5.醫?師在透析?前后要認?真檢查病?人并做好?醫療文書?的書寫。?6.嚴?格查對制?度，護士?執行醫囑?要三查八?對，完成?當日工作?須認真復?查，并做?好次日的?工作準備?，發現問?題要及時?報告。?7.工作?人員須有?高度責任?心，嚴密?觀察病情?及儀器監?護系統，?及時處理?并發癥，?并做好記?錄。8?.科室藥?品、手術?器械、被?服用具由?專人負責?保管，急?診手術器?械、藥品?定期檢查?，以備應?急。9?.當天完?成血透機?消毒清洗?工作。做?二班時，?換班前，?血透機必?須經過過?氧乙酸消?毒，更換?床單。?水處理間?規章制度?1.水?處理間設?定在清潔?區。2?.保持地?面清潔，?每天進行?空氣有效?消毒。?____?節約用水?，每天透?析機消毒?結束后及?時關閉水?源。4?.注意安?全，謝絕?外人進出?水處理間?，每天工?作結束后?及時關閉?水泵電源?，水處理?間鎖門。?5.根?據用水量?和處理水?質情況，?確定每周?對前處理?設備的反?沖頻率并?記錄。?6.水處?理設備的?脫鈣、消?毒程序按?廠家要求?進行。?7.水濾?過芯更換?根據潔凈?度及水表?壓力決定?，一般半?月一次。?8.建?立“水處?理設備管?理、運行?、使用、?維護登記?本”，記?錄內容包?括出廠信?息、操作?運轉、維?修記錄及?定期消毒?等，對水?處理設備?進行規范?管理。?9.建立?“處理水?質量監控?登記本”?，每日及?每周對透?析用水的?電導度、?硬度、氯?含量等進?行登記。?10.?每月、每?