個(gè)人健康管理檔案健康管理咨詢檔案聯(lián)系電話信人健康管理檔案個(gè)人健康管理檔案姓名：性別：年齡：電話：健康管理從我做起，從現(xiàn)在做起！個(gè)人健康信息調(diào)查表基本信息指數(shù)基本信息指數(shù)姓名：性別：〇男〇女年齡：歲身高：cm體重：kg移動(dòng)電話：微信號：E-mail:居住區(qū)域：省市□同意接受健康回訪服務(wù)血型：〇A型〇B型〇O型〇AB型〇不明婚姻：〇未婚〇已婚〇喪偶〇離婚職業(yè)類型：〇行政管理〇專業(yè)技術(shù)〇商業(yè)服務(wù)〇工人〇農(nóng)民〇退休〇其他（）BMI值脂肪肌肉推定骨量基礎(chǔ)代謝體內(nèi)年齡內(nèi)脂水分病史□高血壓□高血糖□高血脂□肥胖癥□風(fēng)濕□低血糖□低血壓□甲狀腺失調(diào)□焦慮□其他（）飲食習(xí)慣1您平均每周吃早餐的天數(shù)：〇沒有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天其他（）2您平均每周吃夜宵的天數(shù)：〇沒有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天其他（）3您目前飲食方面的喜好：□咸□甜□生□冷□硬□燙□炸□油膩其他（）4您目前飲食的不良習(xí)慣：□吃飯時(shí)喝水□吃飯過快□吃得過飽□晚餐過晚其他（）運(yùn)動(dòng)鍛煉1您平均每周的工作時(shí)間：〇<10小時(shí)〇10～25小時(shí)〇25～40小時(shí)〇40～55小時(shí)〇≥55小時(shí)2您平均每周運(yùn)動(dòng)鍛煉的次數(shù)：〇不鍛煉〇偶爾鍛煉〇1～2次〇3～5次〇≥5次3您平均每次的運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間：〇不鍛煉〇10～20分鐘〇20～30分鐘〇30分鐘～1小時(shí)〇≥1小時(shí)4您一般鍛煉的強(qiáng)度是什么：〇不鍛煉〇輕度運(yùn)動(dòng)〇中度運(yùn)動(dòng)〇劇烈運(yùn)動(dòng)〇超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)吸煙情況1您當(dāng)前吸煙情況的描述：〇從不〇偶爾〇戒煙〇吸煙若“從不”則不需填下2題2平均每天吸香煙的支數(shù)是：〇<5支〇5～15支〇15～25支〇25～40支〇≥40支3您總共吸煙的年數(shù)是：〇<5年〇5～15年〇15～25年〇25～40年〇≥40年4平均每周被動(dòng)吸煙情況：〇沒有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天飲酒情況1您當(dāng)前飲酒情況的描述是：〇從不〇偶爾〇戒酒〇飲酒若“從不”則不需填下3題3平均每天飲酒的兩數(shù)是：〇<2兩〇2～4兩〇4～6兩〇6～8兩〇≥8兩折算成白酒女性1有沒有月經(jīng)不調(diào)：〇沒有〇有〇痛經(jīng)〇顏色不正常〇癢〇異味〇量少〇量多其他（）心理情況1您受到一些重大意外困擾：〇否〇是如重大經(jīng)濟(jì)損失、親屬亡故或自然災(zāi)害等2您對自己健康狀況滿意度：〇很滿意〇滿意〇一般〇不滿意〇很不滿意3您感覺到自己的精神壓力：〇幾乎沒有〇有一點(diǎn)〇較明顯〇很大4您精神壓力最主要來源于：〇健康〇經(jīng)濟(jì)〇情感〇工作〇社交〇其他5您感覺自己的睡眠充足嗎：〇充足〇一般〇不足〇嚴(yán)重不足注：健康管理服務(wù)配套健康信息調(diào)查表，請根據(jù)近兩月真實(shí)感受選擇答案，〇單選，□多選。填表日期：年月日個(gè)體調(diào)理方案記錄姓名：性別：年齡:身高：腰圍：調(diào)理前體重：調(diào)理后體重：身體指數(shù)BMI脂肪肌肉推定骨量基礎(chǔ)代謝體內(nèi)年齡內(nèi)脂水分調(diào)理前值調(diào)理后值根據(jù)健康信息采集及健康體檢報(bào)告采取以下調(diào)理方案每天攝入總量：