根本原因分析

(RCA)ATC,2010安全提示自我介紹你的姓名你來自的BU和工廠

你對RCA方法了解多少(1~10分)?

你對本次培訓的期望是什么?RCA案例分享請各位學員一起來看以下來自于工廠RCA案例，然后回答如下問題這個RCA是否主題明確?RCA使用者是否找到了根本原因?是否找到了解決問題的方法–是否制定了行動計劃?制定的行動計劃是否利于實施并有效解決問題?培訓目標

在這個培訓過程中，你將學習到根本原因分析方法（RCA）的相關知識和使用技巧

完成這個培訓后，你將能夠:了解標準的RCA分析方法能夠快速的應用RCA分析方法來幫助解決你的問題.

安全

質量

工廠的可靠性

生產,工藝

環境

等等...什么是RCA?每一個問題的發生都是有原因的任何問題都是一連串原因產生的結果（負面影響），例如：根本原因分析（RCA）就是一個方法幫助我們分析和找到那些造成超出我們期望結果或事件的原因。通過采取措施處理這個/這些原因能夠避免事件再度發生或大大降低該事件發生的幾率。人員受傷摔倒地面濕閥門漏水密封失效沒有維修RCA介紹請注意，它們不是RCA魚骨圖5M法解決一個問題意味著消除或解決造成這個問題的原因，以避免問題再次出現。為了達到這個目的，我們需要找出造成這個問題的根本原因但現今解決問題的方法中有以下常見的情況，使組織及個人無法找出有效的解決方案認為問題顯而易見忽略目標為事故排序武斷的思維方式存偏見的思考方式偏好答案的思考方式

正確的使用RCA進行分析可以盡量避免上述情況。因此，對于工廠內經常出現的問題，使用RCA進行分析應該是非常有效的。為什么要做RCA?

RCA介紹如何有效地解決問題-RCA欣賞并理解他人的見解別人的想法也同樣有價值的不要認為有唯一正確答案－從同一個窗子可以看到不同的風景接受自己的無知－不要過于相信常識明確我們的目的/在解決什么問題對“問題”的界定達到共識意識到問題的價值達成共識避免武斷的思維方式和權威性尋找證據分析因果關系－創建因果關系圖根據因果關系制定解決問題的行動計劃要解決造成問題的原因，采用行之有效的方法RCA介紹什么時候使用RCA?根據工廠的要求自行確定推薦：安全問題燒成系統停機磨系統停機超過xxxx小時生產或維修損失超過xxxxRMB發生頻次較高的事故

RCA介紹SafetyEnvironmentalRevenue(Production)OutofPocketCost(Maint.)FrequencyCustomerServiceReliabilityRCA的主要步驟根據你的經驗,執行RCA的主要步驟是什么？前提條件指定一名負責人

確定團隊成員必要的步驟(5S)步驟1:定義問題(5W)步驟2:分析并創建因果關系圖步驟3:找出解決方案步驟4:確定行動計劃步驟5:跟進實施效果前提條件:1

指定負責人（召集人）

為什么?

他是誰？

他的角色是什么？為什么:

帶領團隊正確的執行RCA誰:

熟悉RCA方法

沒有必要是部門經理或某方面的專家做什么:

帶領團隊使用正確的分析方法

確保團隊能夠做出一致的行動方案前提條件前提條件:2

確定團隊成員

他們是誰?

他們的角色是什么？誰:

與事件相關的人員

如果管理人員不是必須的，盡量避免過多的管理層參加

每次5~10個人,取決于問題的嚴重性做什么:

現場調查

執行RCA分析前提條件與我們期望或目標之間的偏差。它們能夠引起我們的注意/關心必要的步驟(5S)

步驟1:定義問題

問題是什么？

步驟1為什么要定義問題?正確的定義問題是解決問題的一半!

步驟1正確的定義問題非常重要

當美國國家宇航局開始啟動送宇航員進入太空時，他們發現鋼筆在失重狀態下不能使用，因為墨水不能流出。

為了解決這個問題，他們花費了十年的時間和1200萬美元。

他們改進了鋼筆，使之可以在零重力狀態、顛倒狀態和水下使用，它幾乎可以書寫在包括水晶在內的所有表面，使用溫度范圍也從零點至300攝氏度以上。

但是

俄羅斯人怎么做的呢……?

他們使用鉛筆。問題的定義是選擇解決方法的重要導向定義問題使用的方法（5W）:事件（What）:發生了什么?時間（When）什么時候發生的?地點（Where）在哪里發生的?人員(Who)誰已經被這個事件影響了？－目的不是為了譴責！為什么(Why)為什么要進行RCA分析?

列出它們的影響：安全成本生產環境等等如何定義問題?步驟1以清晰、準確為原則：使用3～5個字描述問題采用動詞＋名詞的表述方式闡明一個“可觀察到”的客觀事實該闡述應得到所有成員的一致同意團隊的負責人要確認是否達到了一致認可定義問題－發生了什么（What）步驟1定義問題－為什么要對該問題進行RCA分析（Why）關注問題產生的影響：安全－重大事故、人員傷亡成本、經濟損失生產－工藝控制、產量環境問題發生的頻次－經常發生的小事也會產生重大影響等等當清楚了解該問題產生的影響（重大程度）后，可以更清楚準確地反映問題與業務、組織或團體目標的分歧

步驟1定義問題練習-15分鐘：2009年12月25日大約早上8：30，X公司的送貨員小李在培新區北大街上開車送貨，當他在一邊開車一邊確認街號時，一輛小轎車突然沖到他的車前。為了避免碰撞，小李立即將車打向了右側，由于用力過猛，車失去控制，撞向路邊的水泥墩。因為他系了安全帶，沒造成生命危險，但頸椎受到了一定的傷害，至少要休息一周。該送貨車需6,000RMB的修理費用。小李本來負責朝陽區的送貨任務。由于培新區的送貨員小王在此之前的半年內收到了6起因交貨遲到的客戶投訴。這對公司來講是不能接受的，所以公司決定派他們公司最準時送貨的駕駛員-小李來負責這個區域。最近兩周交貨遲到的事情時有發生，這個區域上的7個客戶中有3個來電詢問。其中一位張先生甚至威脅要取消訂單，這位客戶占我們總營業額的10%(50,000RMB)。我相信事故是因為小李在尋找不熟悉路線的地址，而且當時下著小雨，車又多造成。我已向所有的駕駛員強調了在那種環境下要更加謹慎地駕駛。步驟1步驟2:分析和找出根本原因

邏輯方法：

建立因果關系圖，找到根本原因這個步驟包括部分(3C):假設(Createhypotheses)收集資料(Collectdata)建立因果關系圖

(CreateRootCauseDiagram)

步驟22.1:假設為什么?假設能夠幫助我們發現問題可能的原因如何做?

詢問為什么會出現這個問題?你可以使用“頭腦風暴”或者使用”5M”的方法記錄下所有可能的假設

步驟2.15M的方法:人–

相關的人員

機－有相關的設備料－使用的物料法–方法，程序

環－環境，媒介步驟2.1練習-“假設”

“車掉到溝里”–

10

分鐘步驟2.1練習-“假設”

“車掉到溝里”5M:人–司機:經驗?

自身狀況:酒后,視力有問題,疲勞？物料–N/A機械–汽車:剎車,加速器,輪胎,等

方法

–

超速,超車?環境

–道路：冰,油,石子,玻璃，等

天氣條件:雨,雪，風,霧,等

步驟2.1盡可能的收集與此事相關的事實：

證明或否定你的假設

是否有新的發現這些信息將能夠幫助你回答“為什么/如何能….?”記錄下正確的和客觀的事實（看到，聽到，讀到……）使用下面原則：

不要主觀臆斷，憑空猜測

避免判斷價值和影響

每次只闡明一個事實步驟2.2:收集資料步驟2.2收集資料資料從哪里來?現場調查技術文件，手冊，設備記錄，等等專家的建議：幫助我們進行分析步驟2.2收集資料如何的做現場調查?

收集所有與分析相關的事實從目擊者和當事人了解從現場狀況主要涉及：－事件的具體過程：發生的和處理的，尤其是各種現象和行動的先后次序－時間，地點，設備，人員，等等端正的態度，客觀公正，不忽略細節

步驟2.2丟了一個釘子壞了一片蹄鐵；壞了一片蹄鐵傷了一匹戰馬；傷了一匹戰馬折了一名將軍；折了一名將軍輸了一場戰爭；輸了一場戰爭丟了一座城池；丟了一座城池亡了一個帝國。以下面的一則西方民謠為開始因果關系步驟2.3:創建因果關系圖亡了一個帝國丟了一座城池輸了一場戰爭折了一名將軍傷了一匹戰馬壞了一片蹄鐵丟了一個釘子因果關系步驟2.3:創建因果關系圖步驟2.3因果關系的常見形式一對一一對多多對一E1CECEC1C2E2結果原因司機停下車石子飛濺到散熱器上散熱器內沒有水長距離的行駛路上有石子發動機冒煙散熱器漏了發動機過熱構建邏輯聯系圖:10分鐘因果關系散熱器內沒有水longdistancecoveredtheengineoverheats發動機冒煙司機停下車Radiatorpierced路上有石子長距離的行駛發動機過熱石子飛濺到散熱器上散熱器漏了結果:因果關系因果關系的特性因果的連續性因果關系可以一直找下去,我們分析的只是無限因果關系中的一部分問題的起點取決于個人的觀點和角度因果的同一性每個結果都有造成它的原因當問為何有因時,原因變成結果每個結果的形成至少有一個條件的原因和一個行為的原因當引起結果的所有原因同時空存在時,結果才能夠產生可以以此來檢查因果關系的有效性因果關系每一個結果都至少可以找到2個原因：一個行為原因、一個條件原因

結果原因為原因行為原因條件因果關系行為的原因

–

是瞬間存在的原因,它使所有的條件相互作用產生結果條件的原因

–先于行為原因之前就已經存在練習手指割破行為條件條件原因為車胎漏氣行為條件條件原因為因果關系創建因果關系圖

從定義的問題/故障著手(事故,

停機等等)每次都問你們自己下面問題：為什么會出現這個問題?(哪些行為原因和條件原因會造成這樣的問題?)發現的這些行為和條件原因是否是必要的？發現的這些行為和條件原因是不是足夠的？步驟2.3創建因果關系圖條件的因和行為的因條件結合行為才能創造結果－以此來檢驗因果關系不要忽略條件的因－往往傾向于只看到動作記錄所有提出的原因，所有原因都是關聯的，不能與其他原因關聯的也許不是原因在最終作圖時刪除不能互相關聯的因分析因果關系時要“小步前進”－因果之間還有因果步驟2.3創建因果關系圖因果關系用詞原因應該以名詞＋動詞敘述每個原因格內避免過多詞組，否則可能將多個原因寫入同一個格內;并且避免使用連詞形容詞往往反映了武斷分類的思維－不易理解如操作員水平差，可以改為操作員不能正確使用SOP應該用更具體的描述步驟2.3因果關系用詞練習檢查下面因果圖方格中的用詞，找出存在的問題并修改用詞練習房屋因地震倒塌最近地震多發而且房屋被旁邊倒塌的房屋砸到房屋質量差當初設計房屋時房屋的抗震性差原因為多個原因累加不應該出現因果關系表述不清晰因果關系用詞練習改為房屋倒塌近期地震多發房屋被砸房屋存在質量問題原因為練習房屋的抗震等級沒有達到防震要求創建因果關系圖為每個原因提供證據支持在因果關系圖上，將證據寫在每個原因的下面證據的要求:感官:是最高級別的證據（看到，聽到等）推斷:是次一級別的證據直覺：不應該做為證據情感：可以使用它來發現更多證據

結果原因為原因行為證據原因條件證據步驟2.3創建因果關系圖尋找原因是一個無止境的過程，我們必須停在什么地方在哪里停止?

我們應該研究到什么程度？

我們應該停止在超出我們能夠控制或者影響的地方。在這里，向下分析已經對于我們沒有什么價值了。

當我們發現缺乏知識或者對事件不是很清楚向下進行分析的時候，我們應該使用“?”進行標記，以便做進一步的調查。步驟2.3RCA–因果關系圖模板CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EF