泛影葡胺在粘連性小腸梗阻診治中的應用

腸梗死是臨床上常見的緊急腹痛。約20%的患者在手術緊急腹痛住院后出現小腸桿菌酶，約60%的患者在所有腸桿菌酶中產生。小腸梗阻不同于結腸梗阻,大多數系炎性粘連所致,可以通過非手術治療,僅20%～30%的患者需要手術治療,但手術往往又會產生粘連,甚至再次梗阻。1998年6月至2009年7月期間我院對484例粘連性小腸梗阻患者應用泛影葡胺進行診治,大大降低了手術率,取得良好效果,現報道如下。1數據和方法1.1患者年齡、性別特點本組484例患者中男273例,女211例;年齡10～88歲,平均46.2歲。398有腹部手術史,其中42例有2次以上手術史;86例有腹膜炎或盆腔炎病史。所有患者都有不同程度腹痛、腹脹;入院立位腹部X線攝片均有不同程度小腸積氣、積液。1.2造影劑未進入腸道本組患者均經腹部X線攝片診斷為粘連性小腸梗阻。先置胃管行胃腸道減壓,4～6h后無效者,經充分吸出胃液及食物殘渣后經口服或經胃管注入76%泛影葡胺60～100ml,夾閉胃管,讓患者下床活動15min,30～120min后在X線下見造影劑完全進入小腸后再開放胃管繼續行胃腸減壓。然后分別于1、2、4、6、8、12及24h行腹部站立位X線攝片,并與放射科醫生一起讀片了解造影劑在腸道的運行情況及是否到達盲腸;同時密切觀察患者情況變化。泛影葡胺在腸道內下行速度很快,使用后達到回盲部平均時間為45min(30～90min)。若造影劑未進入腸道可暫緩開放胃管。如果4～6h后造影劑仍停留在某一部位無明顯變化,該部位即梗阻所在。本組患者經確診后均先行保守治療,繼續行持續有效的胃腸減壓,糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡,防治感染和中毒等。同時密切觀察患者病情,在觀察過程中若患者癥狀、體征加重甚至出現腹膜炎、休克者則必須給予手術治療。2分離株患者的感染及手術治療情況泛影葡胺到達結腸時間:2h6例,4h109例,6h58例,8h120例,12h119例,24h28例;24h后泛影葡胺仍未到達結腸者44例。經泛影葡胺造影證實梗阻部位空腸232例,回腸252例;完全性梗阻89例,不完全性梗阻395例。行非手術治療362例,全部治愈;行手術治療122例,全部治愈,其中7例行2次開腹手術。24例并發肺部感染,經加強抗感染治療治愈;18例傷口裂開,行2期縫合治愈;發生腸瘺3例,行局部引流、靜脈高營養治愈。行非手術治療的362例中351例為不完全性梗阻,11例入院時為完全性梗阻,經使用泛影葡胺后其癥狀、體征逐漸緩解。280例有手術史,考慮系粘連性小腸梗阻,其中17例為早期炎性腸梗阻;82例曾有腹痛或盆腔炎病史,考慮系炎癥粘連梗阻。使用泛影葡胺后40例24h內梗阻完全緩解,248例48h內梗阻完全緩解,74例72h內梗阻完全緩解。第1次肛門排氣、排便最早者為使用泛影葡胺后3h,最晚者為34h。全部患者在24h內癥狀開始緩解,72h內癥狀完全緩解,體征消失。其中6例使用泛影葡胺2次癥狀得以完全緩解。本組患者中有122例在保守治療過程中因梗阻癥狀不能緩解、出現腹膜炎體征、或已證實粘連和梗阻部位而行手術治療。其中11例待癥狀有所緩解經腹腔鏡檢查證實為腸管與腹壁粘連,遂行粘連松解,痊愈出院,無并發癥;行急診開腹手術111例(118例次),其中46例次空腸梗阻,72例次回腸梗阻。梗阻原因:粘連帶壓迫40例次,行粘連帶解除;小腸間粘連成銳角26例次,與腹壁切口多處粘連20例次,廣泛粘連26例次,均一一行粘連松解;6例為閉袢性腸梗阻,有腸壞死,手術行腸切除腸吻合術。3臨床應用作用泛影葡胺在診斷和治療粘連性小腸梗阻中的臨床應用已有十余年歷史,其診治作用越來越受到重視,已廣泛應用于臨床。我院從1998年開始應用該項技術,初期(1998～2005年)謹小慎微,經臨床觀察證明安全、有效,遂常規使用,目前已取得明顯效果。3.1動態觀察過程中泛影葡胺的應用泛影葡胺治療粘連性小腸梗阻可明顯降低手術率。粘連性小腸梗阻經確診后先行持續有效的胃腸減壓,補足體液、糾正水電解質紊亂,4～6h無效者則服用泛影葡胺,待泛影葡胺進入腸道后,繼續保持有效的胃腸減壓,在X線下動態觀察泛影葡胺在腸道的運行情況,并密切觀察病情變化;觀察時間有人認為不超過24h,24h癥狀無改善者則應行手術治療。通過本組病例觀察及有關文獻報道,我們認為觀察時間在48h內是安全的,對早期炎性腸梗阻者觀察時間可延長至72h。文獻報道62%～70%的患者通過使用泛影葡胺達到了治療目的。本組行非手術保守治療362例,占全組的74.79%。非手術保守治療適應證包括:①造影證實為不完全性小腸梗阻;②造影劑在24h內到達盲腸者;③24h內癥狀開始緩解者;④入院時為完全性梗阻,服用泛影葡胺后癥狀、體征明顯緩解者。在動態觀察過程中有以下情況者應考慮手術治療:①原有癥狀、體征加重者;②出現腹膜炎體征者;③X線片發現腸管擴張,液平面增多者;④患者出現脫水、休克者。3.2評價點滲出的選擇指124h內對反復發作,造影證實梗阻系粘連所致,經過非手術治療癥狀、體征無明顯緩解者,應待癥狀、體征有所緩解時限期在腹腔鏡下行粘連松解手術,其戳孔的選擇應根據造影結果來確定,應避免損傷粘連在腹壁的小腸。遇以下情況應考慮行急診手術:①造影證實為完全梗阻,24h造影劑不能達到結腸者;②24h內梗阻無緩解,癥狀、體征加重者;③通而不暢,24h內有效,但48h內加重者;④24h內造影劑未到達結腸,但癥狀緩解,繼續觀察48h仍未到達者;⑤對重復使用泛影葡胺12h后無效者。3.3通過擴展腸腔來擴張長期試驗,有利于小腸腔的擴散泛影葡胺是一種高滲透有機碘苦味水溶液,滲透壓為1900mOsm/L,為組織外液的6倍,其滲透作用可將組織間及血管內的液體轉移到腸腔內,使腸腔內容物稀釋,梗阻近端腸管擴張,同時刺激小腸蠕動。這樣可使梗阻段腸腔內的壓力增加,稀釋的腸內物隨著重力作用沖擊狹窄腸腔,有利于其通過梗阻部位腸腔。另外,泛影葡胺還可減輕腸壁水腫,增加腸蠕動,促進腸梗阻緩解。其優點:可以使大部分粘連性小腸梗阻患者避免手術帶來的痛苦,大大降低手術率,縮短患者住院時間,減少醫療費用,節約衛生資源,社會效益和經濟效益顯著。缺點:患者需反復接受X線照射。3.4無過敏反應早期階段常規做碘過敏皮試,自2005年以后一般不做皮試,至今近300例無過敏反應發生。根據個體具體情況決定泛影葡胺的用量,一般口服或經胃管注入76%泛影葡胺60～100ml。3.5粘連性小腸梗阻的治療適應證:疑診或診斷為粘連性小腸梗阻者。禁忌證:①對泛影葡胺過敏者;②已有腸穿孔、腸絞榨、腸壞死、全腹膜炎等需急診手術者;