肝臟局灶性肝臟病變的診斷

肝臟腫瘤是一種常見的疾病，尤其是局灶性肝臟病變的定性診斷，對于制定手術計劃具有重要意義。肝臟占位性病變特別是肝細胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)在早期多缺乏特異性臨床表現,一旦發現常已發生其他臟器轉移,失去根治性切除機會,預后差。根據HCC的巴塞羅那分期(barcelonacliniclivercancer,BCLC)標準,如果屬于最早期或者早期,HCC是可以有效治療的,部分是可以治愈的。如果能夠提高肝臟占位性疾病的早期診斷率,則對于制定正確治療方案、提高患者生存率是十分有意義的。無論是螺旋CT增強掃描和MR增強掃描對肝臟局灶病變的定性診斷都有一定的局限性,普美顯?(Primovist?釓塞酸二鈉注射液)的應用可以說能很好地解決這一問題。1材料和方法1.1肝臟核磁共振增強患者搜集2011年10月~2013年11月期間使用普美顯?(拜耳醫藥)進行肝臟磁共振增強患者44例,男31例,女13例,年齡41~75歲,平均(57.3±5.6)歲。1.2回波強度vibe使用SiemensAvanto1.5T超導型磁共振儀,相位陣列線圈,常規行橫斷位T1同/反相位(2DFLASHIP/OP),TR120ms,TE4.76/2.38ms,FOV360mm,反轉角70°,矩陣320×168。單次激發重T2和(或)快速自旋回波T2[HASTE和(或)TSE壓脂)],TR800ms,TE54ms,反轉角180°和(或)TR2860ms,TE107ms,反轉角180°。動態增強使用T13D擾相位梯度回波序列(VIBE),屏氣和壓脂,TR3.35ms,TE1.5ms,反轉角15°。對比劑普美顯?10ml,注射速度1ml/s。特異性掃描時間為注射普美顯?后20~120min。2普美顯動態增強模式普美顯?于2011年7月9日在北京隆重推廣上市。它是目前唯一一種肝臟高特異性對比劑,大約50﹪注入人體內的普美顯?選擇性地通過正常肝細胞膜上的陰離子通道攝取,最后通過膽道系統排泄。目前常用的磁共振對比劑釓噴酸葡胺(Dd-DTPA)是不被肝臟攝取的。44例病例檢查結果中,HCC15例,血管瘤7例,肝囊腫6例,肝硬化局灶性結節增生(FNH)8例,肝細胞性腺瘤1例,肝轉移性腫瘤7例。普美顯動態增強模式主張使用T13DVIBE序列,在增強等待間隙掃描T2序列和DWI序列。這樣可以達到節約時間提高工作效率。3討論3.1普美顯具有獨特的化學結構和獨特的肝細胞特異性提取物率為503.1.1肝臟正常肝組織病理學檢測因為惡性腫瘤很少有功能正常的肝細胞,所以幾乎不會攝取普美顯?,這使得腫瘤(低信號)和周圍正常肝組織(高信號)之間產生明顯對比。良性病灶(如局灶結節增生,FNH)相對于周圍正常肝組織會呈現更顯著的強化(高信號),見圖1~2。能發現的局灶性病變,特別是<1cm的病灶,顯著提高肝臟病變的檢出率。另有研究還發現,普美顯?經過稀釋后行MRI掃描可以明顯提高肝臟病灶的檢出率。Ahn等還發現,與不包含肝膽特異3.1.2普美顯增強mri表現在肝臟疾病的診斷和治療的展望MRI因為具有良好的組織對比度并且由于多種造影劑的使用,使得其在肝臟疾病診斷中的應用價值越來越高。目前,臨床上常用的MRI造影劑包括細胞外對比劑(釓噴酸葡胺)、肝臟低特異性對比劑(釓貝葡胺)和肝臟高特異性對比劑(普美顯?)。Park等通過一項回顧性研究比較了釓噴酸葡胺和普美顯?增強MRI檢查,結果顯示普美顯?較釓噴酸葡胺在小HCC(直徑<2.0cm)的檢出率方面高出22﹪。Huppertz等比較了應用普美顯?增強前后MRI檢查圖像,結果顯示普美顯?增強MRI檢查能夠發現大量增強前所不期的普美顯?增強MRI掃描相比,包含肝膽特異期在內的成像能顯著提高HCC診斷效能并發現更多病灶,有助于制定更精確、合理的治療方案。研究還發現,普美顯?增強MRI掃描在肝臟轉移癌的診斷方面是非常敏感的。近年來還有研究發現磁共振彌散加權成像可以提高肝臟腫瘤診斷的敏感性,Lowenthal等通過普美顯?磁共振彌散加權成像,發現可以提高肝臟轉移癌,特別是小病灶轉移癌的診斷,證實了其在肝臟轉移癌(<1cm)檢出方面具有更高的敏感性和特異性。因此,將普美顯?增強MRI檢查作為慢性肝病患者的一項篩查技術用于臨床具有重要意義。3.2肝臟t3動態回波序列普美顯?肝特異性期時間窗為20~120min,這就為掃描提供了充足的時間,為優化掃描序列提供了可行性。通常首先行常規橫斷位T1同/反相位序列,其次直接進行動態增強T13D擾相位梯度回波序列,分別行動脈期、門脈期、平衡期共計約2min三期掃描,20min和60min行肝臟特異性期T13DVIBE掃描,3~20min在等待肝特異性時間窗的期間行單次激發重T2和(或)快速自旋回波T2,MRCP等掃描序列。普美顯?弛豫率高于釓噴酸葡胺,只需1/4DTPA用量就可得到同樣清晰的肝臟動態脈期圖像,能夠很好地滿足醫生對肝臟動態期的需求(普美顯?用量0.025mmol/kg,釓噴酸葡胺用量0.1mmol/kg)。3.3肝臟功能定量評估普美顯?對轉移瘤、HCC、血管瘤,尤其是小肝癌(直徑:5~20mm)的檢出率顯著高于釓噴酸葡胺,由于普美顯被肝細胞攝取后經膽道排泄,這就提供了膽道成像的可行性。通過實際摸索,筆者認為,60min完全可以得到滿意的膽道影像。肝臟疾病特別是慢性疾病多合并肝實質損害,導致肝臟儲備功能不同程度的降低。肝切除術后肝臟功能不全成為患者圍手術期死亡的重要原因。因此,術前肝臟儲備評估的臨床價值越來越重要。評估慢性肝病患者肝臟功能的金標準仍然是肝臟組織活檢,但是肝臟組織活檢嚴重的并發癥限制了其應用。目前,臨床最常用的肝臟儲備功能綜合評估最常用的方法主要有以下幾種:(1)Child-Pugh分級;(2)吲哚氰綠(indocyaninegreen,ICG)試驗;(3)體積測量;(4)終末期肝病模型(modelofendstageliverdisease,MELD)評分系統。雖然肝功能綜合評估系統方法較多,但在肝臟功能定量評估方面仍不能滿足臨床需要。而隨著MRI技術的發展及MRI相關參數計算方法的更新,用普美顯?定量評估肝功能已經成為研究熱點:(1)通過肝臟的增強率(KHep)來定量評估肝功能。Dahlqvist等通過計算普美顯?增強MRI前后正常肝臟與病變肝臟的T1信號強度,再利用藥代動力學模型得到正常肝臟與病變肝臟的KHep,結果發現肝臟疾病患者的KHep顯著低于肝功能正常者,這說明通過KHep也是可以定量評估肝臟功能的;(2)通過肝膽系統信號強度來定量評估肝功能。Takao等對慢性肝病患者與正常志愿者進行普美顯?增強MRI掃描,得到肝外膽道的信號強度,再計算平均相對信號強度,發現慢性肝病患者左右肝管及肝總管的信號增強明顯低于正常肝臟組織。Tajima等通過普美顯?增強MRI檢查得到肝臟平均信噪比(SNR),發現肝功能不全患者的SNR較肝功能正常者顯著降低。普美顯?增強MRI檢查在肝膽特異期增強的程度反映了肝細胞的功能,所以,利用肝膽系統信號強度的測量是可以用來預測整體和區域肝臟儲備功能的。普美顯?的有效成分是釓塞酸二鈉,獨特的親脂性EOB基團,使得約50﹪的普美顯?可被正常肝細胞攝取。在24h內從體內完全清除,其途徑包括尿液和糞便。它是美國FDA批準使