2023/9/18社區獲得性肺炎

-致病菌狀況和治療指南

(Community-AcquiredPneumonia)

2023/9/182內容社區獲得性肺炎的致病菌組成耐青霉素肺鏈全球流行趨勢各種抗生素對耐青霉素肺鏈的敏感性耐青霉素肺鏈的實驗室檢測各權威機構CAP的治療指南臨床常見抗生素藥動學/藥效學特點以及主要藥效學參數不規范的給藥方式給臨床所帶來的危害2023/9/183社區獲得性肺炎的致病菌狀況2023/9/184社區獲得性肺炎社區獲得性呼吸道感染是社區獲得性感染中最主要的感染類型。在美國，社區獲得性肺炎（CAP）是第六位導致死亡的原因，約占14％[1]。早期及時正確選擇抗感染藥物是挽救生命的關鍵。根據我國2000年對呼吸道感染的病原菌監測,主要致病菌為:肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌NationalCenterforHealthStatistics(NCHS)VitalStatisticsSystem2023/9/185社區獲得性下呼吸道感染致病菌社區獲得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎鏈球菌其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A組鏈球菌,奈瑟氏腦膜炎球菌,不動桿菌1%to5%orno

reliabledata5%to20%10%to20%Morethan20%SteeleRW.JRespDis.1995;16:624-633.耐青霉素的肺炎鏈球菌在全球范圍內逐年增加2023/9/187各地區肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥2023/9/188耐藥肺炎鏈球菌——亞太地區58-79%韓國13.3%香港9%巴基斯坦紅霉素耐藥

TMP-SMZ耐藥青霉素耐藥性62%巴基斯坦56%印度89%韓國71%臺灣53%新加坡2023/9/189李家泰等,中華醫學雜志2001.81(1):8~16(98~99菌株)肺炎鏈球菌耐藥性研究

-李家泰，AllanJWeinstein,楊敏代表中國細菌耐藥監測研究組2023/9/1810羅氏芬

對耐藥的肺炎蓮球菌保持高度敏感－－－－+++

頭孢克肟－－－－+++

Cefactor－－－++++

頭孢他定－－－+++++

頭孢泊肟－－－+++++

頭孢羅奇－－－+++++

頭孢唑肟－－±+++++

頭孢呋新(口服)－－++++++

頭孢呋新

(腸道外)－±++++++

頭孢吡肟－±++++++++

頭孢曲松鈉－±++++++++

頭孢噻肟鈉頭孢菌素≥842中介敏感藥物耐藥0.12－1≤0.06

青霉素MIC,μg/ml+2023/9/1811高水平耐藥（MIC>2.0g/ml）或耐藥高危因素頭孢曲松/頭孢噻肟，新喹諾酮類萬古霉素，亞胺培南。PRP和DRP危險性：年齡大于65歲近3個月內接受過-內酰胺類抗生素治療免疫抑制性疾病（包括糖皮質激素治療）多種內科疾病并存兒童在日間護理中心青霉素耐藥的肺炎鏈球菌治療2001年ATSCAP治療指南2023/9/1812肺炎鏈球菌檢測率低的原因

-目前實驗室檢測存在的問題送檢不及時由于流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌是苛養性細菌，它們生長需要特殊的生長因子，如流感嗜血桿菌需X、V因子，肺炎鏈球菌需要5％羊血等。呼吸道其他快生長細菌的覆蓋使分離率非常低。在常規細菌室須建立苛養菌分離程序才可以提高苛養菌的分離率。2023/9/1813肺炎鏈球菌檢測低

-苛養菌分離現狀五家三甲醫院實驗室常規方法鑒定的正確率流感嗜血桿菌 85%肺炎鏈球菌 95%卡他莫拉菌 66%十家基層實驗室肺炎鏈球菌分離率調查2023/9/1814美國胸科學會

對病原學診斷的評價CAP病原體相對單純，1966－95年間122篇英文文獻Meta分析表明成人CAP中肺鏈占65%,流感桿菌12％，非典型病原體12％，病毒3％。除病毒外，抗生素治療大多有效，治療失敗主要歸咎于宿主因素和治療不及時;診斷陽性率低，盡管積極努力，在醫學中心診斷陽性率也只有50％左右，而費用甚高（占全部費用的20％）；門診病人一般不需要病原學診斷檢查，重在臨床病情評估，但住院和重癥CAP仍需要病原學檢查.早期經驗治療是CAP治療的主要手段2023/9/1815ATS-CAP指南,2001肺球是最常見病原體，即使常規方法未能發現病原體者。所有CAP均有可能感染“非典型病原體”，或單獨感染，或作為混合感染病原體之一。因此治療均需考慮到這種可能性。入院ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體(特別是軍團菌)和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發現，但僅在有明確危險因素時才考慮它的臨床意義。關于病原體:2023/9/18162002年NCCLS標準的調整

2002 20022002年之前的標準 腦膜源性 非腦膜源性S

0.5mcg/mL

0.5mcg/mL

1.0mcg/mLI 1.0mcg/mL 1.0mcg/mL 2.0mcg/mLR

2.0mcg/mL

2.0mcg/mL

4.0mcg/mL頭孢曲松/頭孢噻肟對肺炎鏈球菌敏感值的調整（MIC）2023/9/1817%ofStrainsatEachMIC頭孢曲松對非腦膜源性的肺炎鏈球菌MIC區隔的分布

3913792731206571682.3%95.1%(TSN?Database-USA)

敏感率大幅提高:

敏感率從以往的82%上升為95%Totaln=5715ResultsfromJanuary1996throughSeptember1999社區獲得性肺炎的治療指南2023/9/1819門診

CDC IDSA CIDS/CTS ATS

大環類 大環類 原健康者：大環類 原健康者：大環類 多西環素 多西環素 有合并癥： 有合并癥：

b-內酰胺類 FQ a.COPD抗生素/激素(-) b-內酰胺類＋大環/多西 大環類 FQ(單用) b.COPD抗生素/激素(+) (呼吸)喹喏酮類

b-內酰胺類/酶抑制劑或II-CS

＋大環類

c.吸入 阿莫西林/克拉維酸±大環類 幾個指南經驗性治療推薦方案的比較2023/9/1820住院

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房

b-內酰胺類＋ b-內酰胺類＋ II－IV代先鋒＋大環類 有合并癥： 大環類、FQ 大環類、FQ 或FQ b-內酰胺類+大環類 FQ無合并癥：阿奇IV或FQICU：b-內酰胺類＋b-內酰胺類＋ b-內酰胺類＋大環類無綠膿危險大環類/FQ大環類/FQb-內酰胺類+大環類FQ單用 有綠膿危險b-內酰胺類＋FQ/AG+AZ/FQ

幾個指南經驗性治療推薦方案的比較2023/9/1821必須指出的是：絕大多數的指南文件同意抗生素的覆蓋必須對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、軍團菌、衣原體等不典型病原體。因此，羅氏芬(頭孢曲松)加阿奇霉素，或新一代的氟化奎諾酮類－假設不存在后面討論的耐藥問題－已經被認為是治療ＣＡＰ比較好的選擇。ASCAP2002專家團治療指南2023/9/18222004年社區獲得性肺炎抗生素治療指南

PublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseaseConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReports

患者特征/病因一線抗生素

其它一線抗生素選擇

無伴發疾病的社區獲得性肺炎門診患者13（患者被認為可以門診/口服藥物治療，沒有全身毒性發應，沒有伴發疾病，藥物依從性高，適合在家用藥）

阿齊霉素po莫西沙星3po

或左氧氟沙星po

或

克拉霉素po

或加替沙星

po

伴發疾病的社區獲得性肺炎門診患者（患者被認為可門診或口服治療，但合并有慢性酒精中毒，糖尿病，惡性腫瘤或有其它危險因素如年齡大于60歲

莫西沙星po或阿齊霉素po2023/9/18232004年社區獲得性肺炎抗生素治療指南

PublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseaseConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReports

有以下危險因素或合并有以下危險因素或疾病的住院患者14(無需重癥監護患者)（COPD，慢性酒精中毒，曾有肺炎史，糖尿病，菌血癥等）

羅氏芬(頭孢曲松)iv4加阿齊霉素iv5莫西沙星iv或左氧氟沙星iv或加替沙星

iv

家庭護理環境中獲得的社區獲得性肺炎患者（革蘭氏陰性菌：大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌感染的可能性增加）和需要住院的患者羅氏芬(頭孢曲松)iv加阿齊霉素i莫西沙星iv或左氧氟沙星iv或加替沙星iv家庭護理環境中接受治療的社區獲得性肺炎患者（革蘭氏陰性菌感染的可能性增加）羅氏芬(頭孢曲松)iv或im

加阿齊霉素iv或左氧氟沙星iv或po或阿莫西林/克拉維酸po加阿齊霉素po莫西沙星po或加替沙星po2023/9/18242004年社區獲得性肺炎抗生素治療指南

PublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseaseConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReports

有慢性酒精中毒的社區獲得性肺炎住院患者（肺炎克雷伯菌感染的可能性增加）羅氏芬(頭孢曲松)iv加阿齊霉素iv左氧氟沙星iv或頭孢吡肟iv加阿齊霉素iv有對大環內酯類和/或青霉素類抗生素耐藥肺炎鏈球菌證據的嚴重菌血癥的社區獲得性肺炎患者，但對廣譜的氟喹諾酮類和頭孢菌素類抗生素敏感（如頭孢曲松）羅氏芬(頭孢曲松)iv加莫西沙星羅氏芬(頭孢曲松)iv加左氧氟沙星iv有結構性肺病的重度社區獲得性肺炎患者（如：支氣管擴張，使用高劑量激素，囊性纖維化，免疫缺陷患者），假單胞菌屬和/或多細菌感染的可能性增加12頭孢他啶6iv加左氧氟沙星7iv加氨基糖甙類或環丙沙星iv加頭孢他啶iv加阿齊霉素iv環丙沙星iv加頭孢吡肟iv加阿齊霉素iv或亞胺培南iv加阿齊霉素iv加氨基糖甙類2023/9/18252004年社區獲得性肺炎抗生素治療指南

PublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseaseConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReports

懷疑吸入性感染的社區獲得性肺炎患者（革蘭氏陰性菌和厭氧菌感染的可能性增加）羅氏芬(頭孢曲松)iv加阿齊霉素iv加克林霉素iv左氧氟沙星iv加克林霉素iv或左氧氟沙星iv加甲硝唑iv或加替沙星iv加克林霉素iv曾因MISA住院的重度社區獲得性肺炎患者，或居住在MISA的發病率達50％以上的社區患者8莫西沙星iv加萬古霉素iv8或莫西沙星iv加linezolide11左氧氟沙星iv加萬古霉素iv需ICU監護的嚴重社區獲得性肺炎患者10（不懷疑假單胞菌屬感染）羅氏芬(頭孢曲松)iv加左氧氟沙星7iv或羅氏芬(頭孢曲松)iv加莫西沙星iv羅氏芬(頭孢曲松)iv加阿齊霉素iv需ICU監護的嚴重社區獲得性肺炎患者（懷疑為假單胞菌屬，另外懷疑為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌,非典型病原體）12頭孢他啶iv6加環丙沙星iv加阿齊霉素iv或亞胺培南iv加氨基糖甙類加左氧氟沙星iv7頭孢他啶加氨基糖甙類加阿齊霉素iv或亞胺培南iv加氨基糖甙類iv加莫西沙星iv2023/9/1826頭孢曲松被許多專家和ＡＳＣＡＰ專家團成員

推薦為控制ＣＡＰ的首選與頭孢呋辛和氨芐青霉素－舒巴坦相比，頭孢曲松和頭孢噻肟對耐藥肺炎雙球菌有更好的抗菌效果由于其療效和安全以及一天一劑，頭孢曲松治療住院病人的ＣＡＰ已經被廣泛接受2023/9/1827以下的CAP病人可以首選羅氏芬輕度CAP病人（院外）：PRP和DRP危險性青霉素高水平耐藥肺炎鏈球菌感染的病人青霉素或一代頭孢治療72小時后臨床癥狀及體征未改善中度CAP病人（住院）：重度CAP病人（ICU）：無假單胞菌危險2023/9/1828臨床常見抗生素藥動學/藥效學特點以及主要藥效學參數2023/9/1829抗菌藥物－按殺菌活性分類時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素2023/9/1830抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用持續后效應-無或輕、中度b-內酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(紅、克)、四環、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關的主要參數PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應：是指在體外經短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間2023/9/1831抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續后效應氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關的主要參數2023/9/1832藥效學及藥代動力學重要參數

-時間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時間濃度2023/9/1833

-內酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—保證有效細菌清除藥效學及藥代動力學重要參數

-時間依賴型的抗生素2023/9/1834100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學及藥代動力學重要參數

-時間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%2023/9/1835100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學及藥代動力學重要參數

-時間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%2023/9/1836臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時T?Knotheetal.,1984頭孢曲松(羅氏芬)是半衰期最長的頭孢菌素：6~10小時平均8小時2023/9/1837頭孢曲松（羅氏芬）PD/PK特點半衰期長(8h)蛋白結合率高(90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產生相對較高的游離濃度2023/9/1838羅氏芬

—半衰期最長的頭孢菌素羅氏芬長半衰期的機理一、由于含三嗪環，羅氏芬與血漿蛋白的結合率高達60~96％1

二、羅氏芬體內不代謝2、不通過腎小管主動分泌31.Dudley,1985;Kowalskyetal.,1988;Stoeckeletal.,1982a2.L黷hy,19833.Richardsetal.,1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschinietal.,1984;Nakashimaetal.,1984;Richardsetal.,19842023/9/1839頭孢曲松(羅氏芬)1.0靜脈單次給藥

頭孢曲松B

頭孢噻肟B MIC90 T>MIC90(h) MIC90 T>MIC90(h)致病菌 (mg/L) 總 游離 (mg/L) 總 游離大腸桿菌 0.06 74.4 44.2 0.06 9.2 8.5肺炎克雷白氏菌 0.125 67.0 36.8 0.125 8.2 7.5奇異變形桿菌 0.016 87.8 57.5 0.03 10.2 9.5金黃色葡萄球菌 8C 25.0 10 2 4.2 3.5流感嗜血桿菌 0.1 69.3 39.0 0.1 8.5 7.8肺炎鏈球菌 0.1 69.3 39.0 0.4 6.5 5.870公斤體重成年人注射1g藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過MIC90的時間(T>MIC90)與MIC90AA:MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：藥代動力學資料取自Vozeh等1980。C：這個數值很高，一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對金黃色葡萄球菌的MIC差別不會這么大。Pfaller等（1993）測得頭孢曲松對苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4.02023/9/1840主要抗菌藥物的藥效學參數半衰期藥物方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）MIC50-90T>MIC%MIC50-90T>MIC%<1小時青霉素2Muq6H0.5—166-552—450—411—2小時頭孢噻肟1.0q8h0.25—187-631—263—528小時頭孢曲松1.0q24h0.25—176-1001—276—482023/9/1841目前臨床使用抗生素的現狀2023/9/1842青霉素640萬u,qd青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫護人員認知不足：各種藥物的特性規范用藥的重要性如果醫生完全規范給藥，實際上有阻力：造成護士的工作量增加門急診的病人順應性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經濟2023/9/1843不規范的給藥方式給臨床帶來的危害2023/9/1844臨床不規范的給藥方式將導致藥物濃度長時間低于細菌MIC值細菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細菌的產生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-2720012023/9/18452023/9/1846從感染部位徹底清除細菌減少病人個體攜帶耐藥菌數治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗生素的作用2023/9/1847細菌學治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細菌學清除規范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規范的給藥方式

--足量抗生素治療的結果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%2023/9/1848細菌學治療失敗：63%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發癥的危險耐藥菌的產生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續存在并繁殖不規范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細菌學治愈2023/9/1849不規范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結果對于臨床醫生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發癥所帶來經濟上的損失。整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實施醫師法及“新條例”后，不規范用藥易所造成的醫療糾紛。為了保護病人利益，醫生切身利益，避免醫療糾紛必須嚴格按照各產品說明書處方，并督促護士嚴格執行醫囑2023/9/1850存在的并不一定是合理的。選對藥物只是第一步，準確的給藥方式才能保證臨床療效2023/9/1851羅氏芬--中重度社區獲得性肺炎的首選Oneappleaday,

keepyourdoctoraway醫院獲得性肺炎的

細菌學分析和臨床治療的選擇

2023/9/1853醫院獲得性感染定義醫院獲得性感染（nosocomialinfection）指病人在住院期間獲得的感染，簡稱醫院內感染或院內感染。2023/9/1854流行病學資料醫院獲得性感染是一個全球性問題，感染率隨國家經濟情況和醫學水平而異，波動在3%～25%之間。我國住院病人院內感染發病率近10%。醫院死亡病例有1/3～1/4直接死于院內感染。2023/9/1855醫院獲得性肺炎醫院獲得性肺炎（Hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫院(包括老年護理院、康復院)內發生的肺炎，它是醫院獲得性感染的重要組成部分，其發生率在院內感染中約占23%～42%。肺部感染對危重病人、免疫抑制狀態病人及免疫力衰弱等病人，病死率可達30％－50％。判斷醫院獲得性肺炎主要依據臨床表現和X線。但肺部感染的臨床表現，在HAP中相當復雜。臨床表現往往不典型。美國胸科協會（ATS）HAP治療指南概要2023/9/1857肺炎本身的嚴重程度基礎疾病先前的治療（抗生素、免疫抑制）住院的時間HAP的病原體構成主要影響因素2023/9/1858肺炎是輕到中度，還是嚴重？病人是否存在高危因素或治療因素（使用抗生素）？肺炎是入院后早期發生（<5d）還是入院后晚期發生（

５d）？HAP病人分類治療時涉及的主要問題?2023/9/1859HAP病人分類治療（一）不管住院時間長短，無高危因素的輕到中度的ＨＡＰ，或者無高危因素的住院早期病例（<5d）的嚴重感染病例。（二）不管住院時間長短，患有輕到中度HAP且具有高危因素的患者。（三）住院早期具有高危因素的嚴重ＨＡＰ，或住院晚期的嚴重HAP。2023/9/1860HAP病人分類治療前2種的主要病原體為：革蘭氏陰性的腸桿菌（非假單孢菌），如：大腸桿菌，克雷伯氏腸桿菌、變形桿菌、沙雷氏菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金葡菌，以及肺炎鏈球菌。對于這樣的病人，頭孢菌素（二代頭孢或三代不針對假單孢菌的頭孢）是首選抗生素，也可以選擇?－內酰胺類/?－內酰胺酶抑制劑。如果青霉素過敏，可選擇氟喹諾酮類或林可霉素＋安曲南2023/9/1861HAP病人分類治療第三種病人的主要致病菌為：銅綠假單孢菌，不動桿菌，MRSA。這類病人，給予：氨基糖甙類或環丙沙星，加以下的一種：抗假單孢菌的青霉素；?－內酰胺類/?－內酰胺酶抑制劑；頭孢他定或頭孢哌酮；亞胺培南；如果考慮有MRSA存在，可以加萬古霉素。中華醫學會呼吸病學分會

醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（1999年）2023/9/1863HAP分類輕中度HAP：一般狀態較好，早發性發病(入院≤5天、機械通氣≤4天)，無高危因素，生命體征穩定，器官功能無明顯異常。嚴重HAP：1.意識障礙。2.呼吸頻率>30次/min。3.PaO2<60mmHg，需行機械通氣治療。4.血壓<90/60mmHg。5.胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%。6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。晚發性發病(入院>5天、機械通氣>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規定標準，亦視為重癥。2023/9/1864院內獲得性肺炎（HAP）的分類以兩種指南為依據，以病情的嚴重程度來區分HAP嚴重的HAP非重癥的HAP

參照美國胸科協會院內肺炎治療指南（1995年）中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（1999年）2023/9/1865嚴重HAP定義：需要ICU呼吸衰竭（定義為需要機械通氣或需要>35%的氧氣來維持90%的動脈血氧飽和度）胸片呈快速進展，多葉肺炎，或肺浸潤性空洞低血壓或器官機能障礙性嚴重敗血癥休克（收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg）需要升壓藥超過4小時。排尿<20ml/h或4小時排尿<80ml需要透析的急性腎衰2023/9/1866嚴重HAP常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌。抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯合下列藥物之一：抗假單胞菌的青霉素β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑頭孢他啶或頭孢哌酮碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時聯合萬古霉素(針對MRSA)；2023/9/1867非重癥HAP定義：一般狀態較好，生命體征穩定，器官功能無明顯異常，無任何一項重度定義特征者常見病原體：腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌藥物選擇：頭孢菌素（二代頭孢菌素或羅氏芬三代不針對假單孢菌的頭孢菌素)是首選，也可以選擇β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或林可霉素聯合安曲南。

2023/9/1868國內外觀點國內外的許多研究數據表明：院內肺炎的常見致病菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、MSSA對頭孢曲松是高度敏感的；大部分腸桿菌科細菌對羅氏芬也很敏感；只有不動桿菌、銅綠假單孢菌對羅氏芬不敏感，但檢出率低【1】在治療院內肺炎方面，頭孢曲松能夠取得良好的療效【1】

【1】Drugs2002;62(7):1041-10890012-6667/02/0007-1041

【2】DiganosticMicrobiologyandInfectiousDisease47(2003)365-3722023/9/1869差異分析臨床采樣應用過抗生素治療(經過篩選)長期未愈的病人(反復送檢)不規范的取樣方式臨床送檢不及時的送檢實驗室分離苛養菌分離率低不易區分污染菌/致病菌耐藥菌的比例增加敏感菌的比例減少采樣——檢驗過程中的失誤2023/9/1870目的－了解真正的國內HAP致病菌耐藥現狀－尋找頭孢曲松在HAP治療中的真正價值需要確實可靠的HAP的實驗室數據因此，國內學者開展了——

醫院獲得性肺炎的細菌分布和抗生素敏感性回顧性調查研究

2023/9/1871研究期間：2003年10月－2004年3月研究中心：上海中山醫院、上海瑞金醫院、廣州中山三院以及北京醫院病例總數：800例回顧性地調查2002年1月－2003年8月期間檢查出細菌的HAP病例。

2023/9/1872調查結果此次回顧性研究共檢出菌株645株性別：男性380例，女性181例年齡范圍：12歲—99歲科室分布：呼吸科、神經內科、心內科、外科、神經外科等36個科室2023/9/1873病人是否嚴重HAP回顧性研究共查閱了02年1月－03年8月的800份病人的入院病例，檢出菌株645株2023/9/1874結果提示中早期發生的HAP的致病菌多數對羅氏芬敏感性較高，特別是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌隨著發生時間的向后推移，致病菌的敏感性逐漸下降2023/9/1875調查結果02年1月－03年8月，上海中山醫院，上海瑞金醫院，廣州中山三院，北京醫院采樣645株細菌

HAP嚴重程度與羅氏芬敏感性關系（所有細菌）P≤0.00012023/9/1876非重癥HAP的主要致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腸桿菌科細菌克雷伯桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（1999年）2023/9/1877調查結果02年1月－03年8月，上海中山