血液凈化在急性中毒中的應用廣東省人民醫院腎內科劉雙信血液凈化在急性中毒中的應用1

一、概述急性中毒現代急救醫學中常見疾病毒物分類工業毒物：砷、汞、氯、硫化氫、苯及酚。農用毒物：殺蟲劑、殺鼠劑、除草劑。植物性毒物：毒蘑菇動物性毒物：魚膽、河豚、蛇毒。藥物過量：巴比妥類、水合氯醛。

一、概述急性中毒現代急救醫學中常見疾病2二、影響毒物作用的因素

毒物的毒性毒物的理化性質決定毒物的吸收消化道：擴散方式

呼吸道：肺吸收快

皮膚：被動擴散毒物的分布血漿蛋白結合力，組織親和力。毒物的代謝化學轉化毒物的排泄腎臟、肝臟、胃腸道、汗腺。二、影響毒物作用的因素

毒物的毒性毒物的理化性質決定3三、毒物動力學毒物動力學決定其治療方案的重要因素毒物血漿濃度隨時間變化以對數方式下降，其清除率與濃度成正比。三、毒物動力學毒物動力學決定其治療方案的4

四、急性中毒的救治原則

穩定生命體征斷毒源，除毒物，中止對機體的侵入及時使用特效解毒藥物對癥和支持治療特殊治療手段（如血液透析、血液灌流、血漿交換、換血等）

四、急性中毒的救治原則

穩定生命體征5五、血液凈化治療目的

在毒物動力學上有效，即能顯著增加毒物的排出。在臨床上有效，即縮短病人的病程和/或減輕病人的癥狀。與其它治療方法（對癥和解毒）相比，具有較好的療效。五、血液凈化治療目的

在毒物動力學上有效，即能顯著增加毒物的6

六、影響血液凈化治療效果的因素蛋白結合率：血漿蛋白結合率高，血液灌流和血漿置換效果較好。毒物分布容積：毒物的組織分布容積越小，血液凈化清除率高。毒物體內自分配：指毒物由組織液到血液的再分配。內源性清除率：機體對毒物的清除程度，即指毒物分解代謝和排泄。內源性清除率通常大于血液凈化清除率。

六、影響血液凈化治療效果的因素蛋白結合率：血漿蛋白結合率7七、影響血中毒物濃度的變化因素

血液凈化療法技術有關（血液流量的限速、炭罐飽和、血液和血漿置換量的限制等）毒物的物理化學特性（毒物血中濃度高、組織親和性、蛋白結合率等）毒物的藥代動力學參數（毒物的自發清除、組織或細胞向細胞外間隙或血液的流動）七、影響血中毒物濃度的變化因素

血液凈化療法技術有關8八、血液凈化清除毒物的原則

小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流。大分子、蛋白結合率高，血液灌流或血漿置換好。多種血液凈化方法聯合治療。八、血液凈化清除毒物的原則

小分子、水溶性毒物，血液透析好于9九、血液凈化清除毒物的方法

（一）、血液透析（二）、血液灌流（三）、血液濾過（四）、血漿置換九、血液凈化清除毒物的方法

（一）、血液透析10（一）、血液透析

原理：半透膜原理血液透析適應證：（1）分子量<500dal，水溶性為主，單室分布。（2）合并急性腎衰、心力衰竭。（3）

中毒癥狀重，無特異解毒藥。中毒3小時內是血液凈化的最佳時機，12小時以后治療效果欠佳。（一）、血液透析

原理：半透膜原理11血液透析清除的毒物鎮靜、催眠藥：巴比妥類、水合氯醛。抗組胺類藥：苯海拉明、異丙嗪。醇類：甲醇、乙醇。解熱鎮痛藥：撲熱息痛、非那西汀。抗心律失常藥：普魯卡因酰胺、奎尼丁。抗生素：氨基甙類、異煙肼、利福平。抗癌藥：環磷酰胺、甲氨碟呤。內源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金屬及其鹽類：銅、砷、鉀、鈣。血液透析清除的毒物鎮靜、催眠藥：巴比妥類、水合氯醛。12（二）、血液灌流

原理：吸附裝置吸附毒物吸附劑有活性炭顆粒、樹脂顆粒血液灌流的適應證：A、帶有環狀結構的物質，如撲熱息痛、非那西汀及有環狀結構的農藥，殺蟲劑、毒鼠強等。B、對蛋白結合率高、單室分布、分布容積小于1L/Kg的物質。（二）、血液灌流

原理：吸附裝置吸附毒物13血液灌流的灌流器活性炭型：表面積大、吸附能力強、對水溶性和中分子量以上的物質，有較好的吸附作用，生物相容性差。樹脂類型：對親脂性和較大分子量物質有較強的吸附效應，如巴比妥類、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等，生物相容性好。血液灌流的灌流器活性炭型：表面積大、吸附能力強、對水溶性和中14血液凈化在急性中毒中的應用課件15血液灌流可清除的物質

鎮靜催眠藥：巴比妥類、導眠能、眠而通。解熱鎮痛藥：撲熱息痛、水楊酸類。三環類抗抑郁藥：丙咪嗪、阿米替林。其他：洋地黃、異煙肼、有機磷、有機氯殺蟲劑。血液灌流可清除的物質

鎮靜催眠藥：巴比妥類、導眠能、眠而通。16某些藥物清除血液透析與灌流比較

藥物血液透析活性炭型樹脂類型苯巴比妥0.270.50.8-0.9異戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8導眠能0.160.6-0.70.8安眠酮0.130.4-1.00.5-1.0數字為血漿清除率=(流入濃度-流出濃度)/流入濃度某些藥物清除血液透析與灌流比較藥物血液17血液凈化在急性中毒中的應用課件18血液灌流的注意事項

抗凝選擇：炭灌普通肝素首次劑量達1～1.5mg/kg，每小時追加10-14mg。樹脂灌普通肝素首次劑量達0.8～1.0mg/kg，每小時追加10-12mg，低分子肝素劑量0.2-0.6ml。炭灌沖洗：沖洗排氣，防微小炭粒栓塞及空氣存在。檢測血小板：血液灌流血小板下降20～40％。防止出血：肝素過量，血小板減少。血液灌流的注意事項

抗凝選擇：19（三）、血液濾過原理：模仿腎小球濾過及腎小管重吸收。方式：UF、CAVH、CVVH、HDF、ON-line。適應證：多器官功能衰竭，心功能不全，高分解代謝及水電解質紊亂。局限性：防止污染導致敗血癥；丟失體內有用的物質，如激素、氨基酸甚至蛋白質等。（三）、血液濾過原理：模仿腎小球濾過及腎小管重吸收。20（四）、血漿置換在中毒中的救治原理：分離血漿并去除，補充替代的物質。適應證：血漿蛋白結合率高，對單室分布，分布容積小，如洋地黃、百草枯等。局限性：費用昂貴，有感染血源性疾病的危險。（四）、血漿置換在中毒中的救治原理：分離血漿并去除，補充替代21

血漿置換治療洋地黃中毒

時間置換量前地高辛濃度后地高辛濃度第一天1500ml5.8nmol/L4.3nmol/L

第二天1500ml5.3nmol/L3.42nmol/L第三天2000ml3.41nmol/L3.14nmol/L第五天未做0.88nmol/L劉雙信等,中國血液凈化,2002,1(12)51-52.血漿22（五）、血液置換放出含有毒物的中毒者的血液，輸入健康供血者的血液。在某些血液毒物如砷化氫中毒，早期換血既可清除血內毒物及溶血產物、保護腎臟功能，防止再溶血。操作簡單，適用于廣大基層醫療單位。多種特效抗毒藥物及血液凈化療法的應用，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，已不提倡使用。（五）、血液置換放出含有毒物的中毒者的血液，輸入健康供血者的23十、血液凈化治療急性中毒的適應證

1．病情危重，積極對癥處理或常規解毒無效，且考慮有藥物或毒物繼續吸收者。2．嚴重的中毒癥狀,伴生命體征不穩。3．損害了正常排泄途徑，或中毒者伴有心肝腎等臟器功能障礙。4．服用未知種類、數量、成分及體內分布情況的藥物或毒物而出現深度昏迷者。十、血液凈化治療急性中毒的適應證

1．病情危重，積極對癥處理24（一）、藥物中毒血液凈化治療

常規洗胃、利尿等治療，大部份病人好轉。重癥中毒患者透析治療。血液灌流鎮靜催眠藥、神經安定藥等藥物效果好。血液透析清除部分藥物，對于水溶性藥物中毒血透治療更適合。（一）、藥物中毒血液凈化治療

常規洗胃、利尿等治療，大部份病25藥物中毒血液凈化治療指征(1)服用藥物達致死量(2)呼吸抑制及昏迷(3)原有肝腎疾病、藥物代謝排泄障礙(4)并發急性腎衰者藥物中毒血液凈化治療指征(1)服用藥物達致死26成分氟乙酰胺及氟乙酸鈉。機理抑制三羧酸循環，神經系統、肝臟及心肌損害。表現消化道及神經癥狀如抽搐、神志不清。治療洗胃、解毒藥乙酰胺，血液透析。重癥者血液灌流+血液透析（二）、有機氟類鼠藥中毒血液凈化救治成分氟乙酰胺及氟乙酸鈉。（二）、有機氟類鼠藥中27（二）、毒鼠強中毒血液凈化救治成分：四亞甲基二砜四胺（240dal）成人致死劑量12mg，化學性質穩定。表現GABA對抗劑。中樞系統興奮，意識喪失，驚厥。治療無特效藥，對癥處理。血液灌流+CRRT技術治療效果肯定。（二）、毒鼠強中毒血液凈化救治成分：四亞甲基二砜四胺（228毒鼠強中毒血液凈化效果HP及CVVH清除毒鼠強比較HPCVVH2hCVVH12h(n=18)(n=16)(n=16)下降率%39.4±13.975.9±8.6711.9±22.03篩選系數0.839±0.4090.686±0.253

季大璽等,腎臟病與透析腎移植雜志,2003,12(2)106-111.毒鼠強中毒血液凈化效果HP及C29（三）、有機磷農藥中毒的救治

機理：抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿過度刺激。表現：毒蕈堿樣腺體分泌，平滑肌收縮，擴約肌松馳。煙堿樣交干神經節和腎上腺髓質興奮。中樞系統治療：洗胃、阿托品、膽堿酯酶復能劑。血液灌流與血液透析聯合治療。優點：1.治愈率高，2.意識轉清快，3.阿托品用量明顯減少。（三）、有機磷農藥中毒的救治

機理：抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿過30（四）、毒蘑菇中毒的救治

機理：損害肝、腎、心、腦、血液、神經系統。表現：腎功能損害，多為急性腎小管壞死。肝功能衰竭治療：急性腎功能衰竭，血液透析時間較長。肝功能衰竭，人工肝系統治療。（四）、毒蘑菇中毒的救治

機理：損害肝、腎、心、腦、血液、神31（五）、甲醇及乙醇中毒救治

甲醇中毒致死量：30ml致死，15ml導致失明。

表現：中樞神經系統，視神經及視網膜。治療：激素，高壓氧，透析12～24小時內。乙醇中毒

酒精濃度達致死量,血>0.45%Wt/vol，昏迷時間長＞10小時，呼吸循環衰竭，危及生命。治療：血液