冠脈支架病人的圍術期處理

湖南省人民醫院孔高茵隨著生活水平的提高、飲食結構的變化以及工作生活節奏的加快，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病〔冠心病〕的發病率呈逐年上升趨勢，其不但嚴重威脅著中老年人的生命，且發病年齡趨于年輕化。介入治療是冠心病的主要治療手段前言由于目前冠心病人非心臟手術數量的增加，術前行冠脈介入治療的病人比例快速攀升，那么如何評估這類病人圍術期的危險性以及采用何種處理方案困擾許多麻醉醫生前言

是否需要預防性運用冠脈介入治療？近期PCI對患者預后的影響？

圍術期處理及推薦方案？經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)，即經穿刺周圍動脈將帶球囊的導管送入冠狀動脈到達狹窄節段，擴張球囊使狹窄管腔擴張維持血流通暢，是最常用且最早出現的PCI

冠狀動脈內支架植入術，將不同材料制備的支架，置入冠脈內已經或未經PTCA擴張的狹窄節段支撐血管壁，維持血流通暢，是彌補PTCA的不足特別是減少術后再狹窄發生率的PCI通常所說的介入治療，即經皮冠狀動脈介入治療〔PCI〕，是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法目前常用的PCI前言目前PTCA后約有50％～90％的病變需植入支架與PTCA相比，冠脈支架術的優點是能使狹窄病變得到更理想的擴張。使PTCA后再狹窄率降低一半，并能使術中撕裂的冠脈內膜迅速貼壁、以減少手術中并發癥，提高成功率和平安性前言⒈單支冠脈嚴重狹窄，有心肌缺血的客觀依據，病變血管供血面積較大者；對于大多數病人，血管面積狹窄超過75%〔相當于直徑狹窄超過50%〕是放支架的一個原那么⒉多支冠脈病變，但病變較局限者；⒊近期內完全閉塞的血管，血管供給區內有存活心肌，遠端可見側支循環者；

⒋左室功能嚴重減退者〔EF＜30%〕；

⒌冠脈搭橋術后心絞痛；

⒍PTCA術后再狹窄；冠脈支架術適應證血管支架類型目前主要有兩種：普通支架(裸金屬支架)主要缺陷是釋放支架部位術后的再狹窄藥物洗脫支架支架的外表包被了一層抗增生藥物，如雷帕霉素、紫杉醇等，目的是抑制內膜的過度增生，減少支架內再狹窄的發生目前的熱點是支架攜帶抗炎和干擾細胞代謝的藥物或基因以到達預防再狹窄的目的。其遠期再狹窄的發生率遠遠低于裸金屬支架，但是由于涂層藥物的作用藥物洗脫支架內皮化的速度明顯減緩，在支架植入術后12個月內其血栓形成率較高是否需要預防性運用冠脈介入治療？是否需要預防性使用PCI

冠心病患者術前介入治療是否可以對非心臟手術提供保護呢？？？目前的證據還比較有限：Posner等的研究中發現術前PCI組術后1個月內的不良心臟事件發生率顯著高于健康手術病人，雖然與術前沒有進行再血管化的冠心病人相比，不良心臟事件發生率下降了一半。但是其中近期手術〔PCI后90d內手術〕亞組病人圍術期不良心臟事件的風險并沒有降低，心肌梗死〔MI〕的風險竟然是術前未再血管化的冠心病人的2倍。是否需要預防性使用PCI

Landesberg等在血管手術病人上進行了術前再血管化預防作用的研究中發現再血管化組5年長期生存率高。但是這一研究沒有報道圍術期MI的發生，而且研究組和對照組30d或1年的死亡率也無差異。冠心病患者術前介入治療是否可以對非心臟手術提供保護呢？？？術前PCI通常在左主干病變，多枝病變低射血分數，不穩定心絞痛或對藥物治療無反響的病人中進行圍術期緊急血管成形只用于ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死中極高危，血流動力學不穩定的患者由于無法確定術前預防性再血管化的保護作用，因此，目前認為除非符合介入治療指征的病人才進行PCI非心臟手術進行與否并不影響決策近期PCI對患者預后的影響？近期PCI對患者預后的影響

很多研究說明：如果PCI與非心臟手術的時間較接近，不良心臟事件的發生不但沒有下降，甚至更高Kaluza等對40例冠脈支架植入6周內行非心臟手術的病人進行了觀察：40例病人中有8例病人死亡。在2周內手術的25例病人中，7例病人發生心肌梗死，其中6例死亡。所有心梗的原因都可以認定為支架內血栓形成：2例病人經冠脈造影證實、4例病人ECG表現為支架植入區血管缺血，1例猝死病人為三枝病變放置了多個支架Vincenzi等對一年內進行過支架的103例冠心病人進行研究，44.7%病人術后出現并發癥，大多數并發癥都出現在術后早期，幾乎都是心臟不良事件。支架植入后近期手術(35d內)出現心臟事件的風險是支架植入后遠期手術〔90d后〕病人的2.11倍梅奧醫院的研究發現：在6周內，每一周發生心臟事件的頻率為3.8％～7.1％。而在7～9周手術的39例病人中，沒有發生不良事件近期PCI對患者預后的影響

支架內血栓形成在術后早期，應激反應激活交感神經系統，導致神經內分泌激素如腎上腺素，去甲腎上腺素，皮質醇，腎素等釋放；手術創傷導致高凝狀態、失血、血液稀釋和低溫等都可以導致心臟不良事件的發生外科手術對凝血的影響，圍術期促凝因子的增加，纖溶降低等因素導致的術后高凝狀態是重要的促進因素由于90％的PCI包含了支架植入，絕大多數研究認為術后支架內血栓形成最終導致心臟不良事件的發生介入治療中在球囊擴張后局部炎癥反應表達增強，內皮損傷嚴重，并出現促凝因子沉積放置支架后內皮損害進一步加重，而且支架本身也會導致炎癥反應和促凝改變在支架放置后，纖維蛋白原立即覆蓋支架表面，并誘發血小板激活支架內血栓形成由于需要等待再內皮化的完成，因此，一般在介入治療后需要進行抗血小板治療來防止血栓形成目前常采用環氧化酶抑制劑-阿司匹林與ADP受體阻滯劑-噻酚吡啶類藥物〔氯吡格雷〕聯合用藥來到達這一目的阿司匹林一般需要終生用藥，而常用的ADP受體阻滯劑氯吡格雷需要應用至少3～12月根據支架類型不同，抗血小板治療的時間也不同：一般裸金屬支架需要治療6周，雷帕霉素洗脫支架需3個月，紫杉醇洗脫支架需6個月〔FDA規定〕預防支架內血栓形成在介入治療短期內由于再內皮化尚未完成，突然停用抗血小板治療會使圍術期血栓形成的危險性大大增加使用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療的病人心臟手術出血增加，需要更多輸血，而在非心臟手術中，會增加出血危險25％～40％在Kaluza等的研究中有2例病人由于出血并發癥死亡，而另外4例死亡病人在心梗同時也出現了出血并發癥。在這些發生出血并發癥的病人中，抗血小板藥物沒有停用，或者僅僅在術前1～2d停藥但是梅奧醫院的研究中，207例病人中卻只有2人有大出血，其中一人為雙重抗血小板治療，另一人為單用阿司匹林治療出血的風險研究無法證實出血與藥物運用的關系但是毫無疑問，對于一些出血高危手術，如神經外科手術或有嚴重出血病史的病人來說，持續抗血小板治療應該警惕出血增加的危險

出血的風險支架放置到手術的時間間隔是首要影響因素；支架的類型〔裸金屬支架還是藥物洗脫支架〕；術后出血風險；手術醫生的經驗；病人的特點等都需要深入的考慮12345

圍術期藥物處理方案術前停用抗血小板治療的決策受幾方面因素影響：由于近期手術病人面臨停用抗血小板治療支架內血栓形成以及持續運用抗血小板治療出血可能增加的兩難境地

術前對患者采用何種處理方案？？？雖然阿司匹林應用在普外科，婦科以及泌尿外科手術時都會出現失血增加。但是停用阿司匹林的冠心病病人由于圍術期血小板黏附增加，纖溶活性降低而導致死亡和心梗發生增加2～4倍〔即使用低分子量肝素替代也一樣〕。因此，一般病人并不主張停用阿司匹林治療。如果必須停藥，阿司匹林在術前48h停藥

圍術期藥物處理方案氯吡格雷的停藥也必須慎重。觀察性研究證實停藥6d或更短時間的冠脈搭橋〔CABG〕病人失血增加，再次手術率增加。但在非心臟手術中目前還沒有前瞻、隨機研究來比較氯吡格雷或結合抗血小板治療對出血的影響。

圍術期藥物處理方案圍術期處理推薦方案由于目前對冠脈介入治療病人的圍術期處理意見不統一，推薦以下方案作為圍術期處理參考，對于每一個病人的具體處理，應該由心內科，外科以及麻醉科詳細討論，根據外科緊迫性，病人介入治療的具體情況來確定圍術期最正確處理方案圍術期處理推薦方案a.介入治療只能由病人的臨床狀況所決定，而不應該由手術與否來決定，預防性介入治療沒有必要b.假設術前再血管化不可防止，盡量選用裸金屬支架或單純球囊成形，在病人從非心臟手術中恢復后行支架植入。但是也有研究認為單純球囊擴張與支架植入風險并無差異圍術期處理推薦方案c.血管成形術后至少延遲1周以便血管損傷的愈合；如果裸金屬支架植入，至少延遲2周，4～6周更佳，以便4周的雙重抗血小板治療以及再內皮化過程可以完成；藥物涂層支架血栓形成危險期延長，雷帕霉素洗脫支架延遲手術3個月，紫杉醇洗脫支架延遲手術6個月裸支架雙重抗血小板治療4周，氯吡格雷繼用2周最佳，阿司匹林終身服用藥物支架雙重抗血小板治療3個月，氯吡格雷繼用9個月最佳，阿司匹林終身服用圍術期處理推薦方案d.PCI后最初6～12周，一般只有挽救生命的手術才可以進行e.在6～12周后，在非心臟手術前7～10d簡單停用所有抗血小板藥物是不明智的，因為大多數病人可以從維持治療中受益。所有病人術前都應該進行最正確化的β阻滯劑治療圍術期處理推薦方案f.在一些特殊病人，如果手術禁忌使用雙重抗血小板治療，那么可以持續使用低劑量阿司匹林〔每天81mg〕。氯吡格雷可以在血栓低危病人使用更低的劑量，而在高危病人，如近期放置藥物洗脫支架，有支架內血栓史，無保護的左主干或分叉支架。那么可以短期使用Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑來過渡，在術前盡可能短期內停用抗血小板藥物，盡可能在術后早期恢復治療；另一種可供選擇的方案為雙重治療改變為短期阿司匹林和肝素(和低分子肝素)治療g.在繼續抗血小板治療時，應警告可能會出現大出血的危險。在大出血時應該輸注血小板f.在一些特殊病人，如果手術禁忌使用雙重抗血小板治療，那么可以持續使用低劑量阿司匹林〔每天81mg〕。氯吡格雷可以在血栓低危病人使用更低的劑量，而在高危病人，如近期放置藥物洗脫支架，有支架內血栓史，無保護的左主干或分叉支架。那么可以短期使用Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑來過渡，在術前盡可能短期內停用抗血小板藥物，盡可能在術后早期恢復治療；另一種可供選擇的方案為雙重治療改變為短期阿司匹林和肝素(和低分子肝素)治療g.在繼續抗血小板治療時，應警告可能會出現大出血的危險。在大出血時應該輸注血小板圍術期處理推薦方案成人術后疼痛處理專家共識〔2021版〕冠脈支架術后的抗凝治療及行非心臟手術圍術期的抗凝處理阿司匹林使環氧化酶失活而抑制血小板激活劑血栓素A2的合成。體內有兩種環氧化酶,即環氧化酶1和環氧化酶2。血小板中只有環氧化酶1,由于血小板是無核細胞,沒有重新合成還氧化酶的能力,一旦酶的活性被抑制,其作用可持續至血小板的整個壽命阿司匹林抗凝機理抗凝治療阿司匹林口服后吸收迅速,大約30～40min血漿濃度到達頂峰,但腸溶制劑需3～4h血漿濃度方可到達頂峰。阿司匹林的血漿半衰期只有20分鐘盡管阿司匹林迅速從血液循環中消失,但一旦作用于血小板,其對環氧化酶的抑制是持久的,除非有新的血小板合成。(40-50mg/d的阿司匹林就足以完全抑制血小板環氧化酶功能),在循環的血小板每日更新約10%,因此停用阿司匹林后需5～6d才能使患者50%的血小板功能恢復正常抗凝治療阿司匹林抗凝機理抗凝治療氯吡格雷是第二代ADP受體拮抗劑不可逆阻斷ADP與其受體的結合,進而阻斷ADP激活血小板聚集的整個過程,抑制血小板聚集。每日1次口服75mg在腸道迅速吸收,從第1天開始明顯抑制ADP誘導的血小板聚集,抑制作用逐漸增強并在3～7天到達穩態。一般中止治療5天內血小板聚集和出血時間逐漸回到基線水平氯吡格雷抗凝機理非心臟手術圍術期抗凝處理：氯吡格雷術前停用7天，用低分子肝素代替1mg/kg×Bid，術日晨停用低分子肝素，術后第1天恢復使用氯吡格雷+低分子肝素5～

7天圍術期抗凝處理低分子量肝素(LMWH)：LMWH抗血栓活性高，而出血副作用低，其分子量在2000～12000Dal之間，一般<5000Dal，具有抗活化的凝血因子Ⅹ及AT2Ⅲ(抗凝血酶Ⅲ)親和性很強的作用，而抗FⅡa(活化的凝血因子Ⅱ，即凝血酶)的活性那么較低，LMWH根本不影響血小板的質和量，因此出血副作用相對減少圍術期抗凝處理冠脈支架術后非心臟手術圍手術期的監測和其他治療針對冠心病的病理生理特點，術中、術后心電監測、有創血壓監測、氧飽和度監測以及中心靜脈壓力監測都是十分必要的。對于疑心有急性心肌缺血發生者，在復查心電圖的同時需要監測心肌酶和肌鈣蛋白的動態變化，但需要考慮到手術對骨骼肌的損傷可以導致心肌酶明顯增高和肌鈣蛋白輕度升高有證據證實圍手術期應用β受體阻斷劑將心率控制在70次/分以下，可以降低發生急性心肌堵塞的風險鈣通道拮抗劑的應