小兒腹腔鏡手術的全身麻醉進展

張莉.小兒腹腔鏡手術的全身麻醉進展.11989年腹腔鏡下膽囊切除術首次報道小兒腹腔鏡手術不同手術體位不同程度的CO2氣腹壓力手術時間.1989年腹腔鏡下膽囊切除術首次報道.2術前訪視與禁食術前用藥小兒腹腔鏡手術及麻醉方式對機體的影響全身麻醉方法全身麻醉藥吸入麻醉藥肌肉松弛藥通氣模式.術前訪視與禁食.31術前訪視與禁食與患兒建立感情與患兒家長溝通認真進行體格檢查詳細查閱實驗室檢查資料.1術前訪視與禁食與患兒建立感情.41術前訪視與禁食禁食的目的保持胃空虛預防麻醉中嘔吐、返流和誤吸禁食時間4~8h6個月以內嬰兒,麻醉前6h停止進牛奶及食物,麻醉前2h還可進清液6~36個月小兒，麻醉前6h36個月以上的小兒,麻醉前8h停止進牛奶或食物,麻醉前3h可進清液如手術推遲,患兒應靜脈補液。.1術前訪視與禁食禁食的目的.52術前用藥充分鎮靜、鎮痛應激反應↓﹤10個月的嬰兒可不需要麻醉前用藥10個月至5歲的兒童需麻醉前用藥途徑口服、經鼻或肛門美國麻省總醫院推薦以下鎮靜藥直腸內美索比25~30mg/kg10~15min后產生峰效應20min后無效口服咪唑侖0.5~1.0mg/kg20min內起效地西泮0.1~0.5mg/kg口服20min內鎮靜作用芬太尼舌下含服10Lg/kg呼吸抑制監測SPO2.2術前用藥充分鎮靜、鎮痛應激反應↓.63小兒腹腔鏡手術及麻醉方式對機體影響(1)人工氣腹、手術體位和麻醉方式對呼吸的影響

腹內高壓→膈肌上移→胸肺順應性減少30%~50%PaCO2升高.3小兒腹腔鏡手術及麻醉方式對機體影響(1)人工氣腹、手術7硬膜外麻醉輔以鎮痛鎮靜低氣腹壓(8~10mmHg)氣腹壓對通氣量的影響明顯減少鎮靜深度Rayman分級2~3級患兒處于安靜狀態清醒程度足夠的通氣量避免發生低氧血癥..8林成新等人發現腹腔鏡手術頭低臀高CO2氣腹硬膜外麻醉保持自主呼吸呼吸做功↑呼吸肌的壓力-時間指數(PTI)明顯↑手術時間延長呼吸力學發生明顯改變出現呼吸肌疲勞現象▲應改行氣管插管全麻醉為宜

..9(2)人工氣腹、手術體位和麻醉方式對循環的影響人工CO2氣腹、病人體位和高碳酸血癥、麻醉深淺及迷走神經張力增高和心律失常→循環功能→心排血量下降,高血壓、體循環和肺循環血管張力升高全麻+硬膜外阻滯可維持腹腔鏡膽囊切除術病人心率變異性于麻醉前水平,并抑制腹腔鏡手術應激反應時血液動力學的急劇變化,維持自主神經系統功能的穩定

.(2)人工氣腹、手術體位和麻醉方式對循環的影響.10(3)CO2氣腹對腦血流量的影響CO2彌散力強腹膜面積大CO2經腹膜和內臟吸收→血CO2分壓PETCO2↑→高碳酸血癥→腦血流量(CBF)↑PaCO2在2.7~8.0kPa范圍內與CBF呈直線相關,PaCO2每升高0.13kPa(1mmHg),CBF增加1~2ml/(100g#min)腹內壓增高→交感神經→MAP↑同時微血管痙攣→血流減少CBF增加主要體現在局部大血管→腦充血→腦組織氧攝取、利用減少.(3)CO2氣腹對腦血流量的影響.11(4)腹腔鏡手術和麻醉對肝腎功能的影響腹腔鏡膽囊切除術(LC)和開腹膽囊切除術(OC)比較血清肝臟轉氨酶[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和門冬氨基轉移酶(AST)]LC組48h內的ALT和AST顯著↑OC組無明顯升高另外,腹腔鏡結直腸癌切除術后1周肝酶仍然保持較高水平▲對于肝功能異常的患者慎用腹腔鏡.(4)腹腔鏡手術和麻醉對肝腎功能的影響.12腹腔鏡胃分流術(LGB)和開腹胃分流術(OGB)術前、術中和術后腎功能的相關指標進行檢測,發現LGB組比OGB組尿量明顯減少.腹腔鏡胃分流術(LGB)和開腹胃分流術(OGB)術前、132.00kPa氣腹壓力時豬的腎髓質和皮質血流進行測量,結果皮質灌注減少28%,髓質灌注減少31%,腎靜脈血流,腎有效血流量,腎小球濾過率明顯降低,腎皮質壓力增高,這與尿量減少相一致.2.00kPa氣腹壓力時豬的腎髓質和皮質血流進行測量14CO2氣腹→抗利尿激素釋放→腎素的活性↑、血中濃度↑→腎素-血管緊張素-醛固酮系統→尿量減少.CO2氣腹→抗利尿激素釋放→腎素的活性↑、血中濃度↑→腎素15對于原有腎病或潛在性腎功能不全以及手術時間較長者,應用CO2氣腹時應慎重,手術中應嚴密觀察尿量,持續少尿時,可應用B受體阻滯劑艾莫洛爾等藥物降低腎血管阻力,增加腎的灌注,保護腎功能,必要時臨時放氣解除氣腹,直至尿量恢復正常.對于原有腎病或潛在性腎功能不全以及手術時間較長者,應用CO16(5)腹腔鏡手術和麻醉方式對機體免疫功能和應激的影響腹腔鏡手術能較好保留全身性免疫功能,但腹膜內細胞介導免疫有所受抑。.(5)腹腔鏡手術和麻醉方式對機體免疫功能和應激的影響.174全身麻醉方法基礎麻醉1.25%~2.5%硫噴妥鈉(15~25mg/kg)

呼吸和心肌抑制肌注部位的疼痛→棄用.4全身麻醉方法基礎麻醉.184全身麻醉方法靜脈復合全麻又稱平衡麻醉:全憑靜脈全麻和靜-吸復合全麻全憑靜脈全麻能達到所有手術的麻醉要求靜脈全麻藥主要經肝臟或腎臟代謝排除體外,所以其可控性差,但它對室內不造成污染.4全身麻醉方法靜脈復合全麻.194全身麻醉方法吸入麻醉包括靜-吸復合全麻和全憑吸入全麻全憑吸入全麻是指全麻的誘導和維持均以吸入麻醉藥來實施優點是可控性好、起效快,蘇醒迅速。全憑吸入1.3~2.0MAC的氨氟醚或七氟醚能滿足患兒非休克、非心胸手術的麻醉。吸入全麻的缺點是易造成室內污染,高濃度易造成呼吸、循環抑制,還可引起患兒在蘇醒期發生躁動.4全身麻醉方法吸入麻醉.205全身麻醉藥氯胺酮1970年進入臨床苯環己哌啶類藥物明顯的鎮痛作用中樞神經系統非特異性N2甲基2D2天冬氨酸(NMDA)受體阻斷劑,阻斷興奮性神經傳導的NMDA受體.5全身麻醉藥氯胺酮.215全身麻醉藥(1)氯胺酮小兒患者的研究顯示,麻醉誘導時,靜脈給予0.2mg/kg的氯胺酮能夠明顯減少因注射羅庫溴銨而引起的疼痛逃避反應Weinbroum的研究表明,小劑量氯胺酮(0.25mg/kg)對嗎啡耐受患者仍有良好的鎮痛作用有資料顯示,小劑量氯胺酮不僅能減輕整形外科手術患者術后的疼痛,還有抗抑郁作用.5全身麻醉藥(1)氯胺酮.225全身麻醉藥(1)氯胺酮小劑量的氯胺酮對于術后患兒的心情有積極作用,可以使患者心情舒暢、精神飽滿、頭腦清楚等。患兒的定向力、注意力和回憶能力術后沒有改變,并能早期恢復。.5全身麻醉藥(1)氯胺酮.235全身麻醉藥(2)丙泊酚丙泊酚是一種新型的快效、短效靜脈麻醉藥物蘇醒迅速而完全持續輸注后無蓄積對心臟、腦組織缺血后再灌注損傷具有保護作用.5全身麻醉藥(2)丙泊酚.245全身麻醉藥依托咪酯1964年合成依托咪酯1972年推薦入臨床咪唑類衍生物,系催眠性靜脈麻醉藥。對呼吸循環影響輕微,誘導與蘇醒均較快,相對安全依托咪酯對腎上腺皮質功能的影響曾引起爭論,所以有應用減少的趨勢。

.5全身麻醉藥依托咪酯.256吸入麻醉藥氟烷1951年由Suckling首次合成1956年由Johnston首先將其用于臨床麻醉,其麻醉性能較強,全麻誘導和蘇醒較快。對呼吸和循環的抑制強、術中使用腎上腺素可誘發室性心律失常以及具有一定的肝腎毒性等因此,國內已很少使用.6吸入麻醉藥氟烷.266吸入麻醉藥(2)氨氟醚和異氟醚氨氟醚和異氟醚分別于1966年和1978年被應用于臨床兩者麻醉誘導和蘇醒較快,均適合于小兒麻醉隨著其吸入濃度的增加,氨氟醚對呼吸和循環的抑制明顯,當手術刺激時,對呼吸和循環的抑制有所減輕異氟醚對呼吸和循環的抑制均較氟烷和氨氟醚輕,它對呼吸道有刺激性,麻醉誘導時易出現喉痙攣.6吸入麻醉藥(2)氨氟醚和異氟醚.276吸入麻醉藥(3)七氟醚1990年在日本首次將七氟醚應用于臨床血/氣分配系數為0.62全麻誘導和蘇醒均較氨氟醚和異氟醚快對呼吸和循環的抑制作用較氨氟醚輕,與異氟醚相似缺點有麻醉誘導時易引起抽搐,有一定肝腎毒性,遇鈉石灰易分解產生潛在性有毒物質;小兒麻醉蘇醒時易出現哭鬧、躁動;其價格較貴.6吸入麻醉藥(3)七氟醚.286吸入麻醉藥(4)地氟醚地氟醚結構與異氟醚相似可控性較氨氟醚、異氟醚更好,與七氟醚相近對心血管的抑制較輕適合于小兒的心血管手術的全麻誘導和維持易引起顱內血管擴張,使顱內壓升高,因此,它禁用于神經外科麻醉它對呼吸道有一定的刺激,易誘發嗆咳、屏氣和喉痙攣副作用等價格非常昂貴.6吸入麻醉藥(4)地氟醚.297肌肉松弛藥去極化型肌松藥琥珀膽堿最常用主要用于小兒氣管插管的全麻誘導特點是起效快、持續時間短以及肌松完全副作用為心動過緩、高鉀血癥、術后肌痛以及惡性高熱等.7肌肉松弛藥去極化型肌松藥.307肌肉松弛藥非去極化型肌松藥筒箭毒堿使組織胺釋放以及對神經節的阻滯作用,易引起血壓下降、心率減慢和誘發支氣管痙攣,它無已臨床價值潘庫溴銨具有交感神經興奮作用,對小兒心率加快明顯,因此,它不適合用于小兒麻醉中效的羅庫溴銨、維庫溴銨以及阿曲庫銨在臨床上使用較為普遍目前,短效的米庫氯銨以及超短效瑞庫溴銨在國外均受到一定的重視米庫氯銨釋放組織胺,瑞庫溴銨能誘發小兒嚴重的支氣管痙攣,它們在小兒麻醉中的應用有一定的局性.7肌肉松弛藥非去極化型肌松藥.318通氣模式小兒氣道壓較成人高,機械通氣時,為減少因容量控制通氣對患兒造成氣壓傷,體重低于15kg的患兒,常采用壓力控制模式(PCV),通氣壓力(PinSP)設為10~15cmH2O,I/E=1B1.5-1B2.0,f=20-28次/min體重超過15kg的患兒,可采用容量控制通氣模式(VCV),VT=10-12ml/kg,I/E=1B1.5-1B2.0,f=