2023/9/121第20章利尿藥Diuretics2023/8/51第20章利尿藥Diuretics2023/9/122利尿藥定義是一類選擇性作用于腎臟，增加水和電解質的排泄，從而使尿量增多的藥物。2023/8/52利尿藥定義2023/9/123一.常用的藥物按它們的效能和作用部位分為三類：

1.高效利尿藥主要作用于髓袢升支粗段髓質部和皮質部，排鈉量占球濾過鈉量的23%，如呋塞米等。

2.中效利尿藥主要作用于遠曲小管近端（皮質部），排鈉量占球濾過鈉量的8%，如噻嗪類等。

3.低效利尿藥主要作用于遠曲小管和集合管，排鈉量占球濾過鈉量的5%以下，如螺內酯、氨苯蝶啶等。2023/8/53一.常用的藥物按它們的效能和作用部位分為三

充血性心衰藥物中毒高血壓各種水腫利尿藥利尿藥臨床用途充血性藥物高血壓各種利尿藥利尿藥臨學習藥物之前，先復習生理內容，了解尿液生成的過程。學習藥物之前，2023/9/126第一節(jié)腎的功能解剖(一)腎單位的構成2023/8/56第一節(jié)腎的功能解剖(一)腎單位的構成2023/9/127(二.)濾過膜的構成基膜白蛋白機械屏障：由濾過膜的三層組織各種網孔構成。電學屏障：由各層含有帶負電荷的糖蛋白構成。腎小囊臟層足細胞的足突毛細血管內皮細胞2023/8/57(二.)濾過膜的構成基膜白蛋白機械屏障：由2023/9/128

腎小球濾過：

血液流過腎小球時,血漿中水分和小分子物質通過濾過膜進入腎小囊形成超濾液的過程。第二節(jié)腎小球的濾過功能2023/8/58腎小球濾過：第二節(jié)腎小球的濾過功能2023/9/129入球端：有效濾過壓=45–(25+10)=10mmHg)＞0有濾液生成有效濾過壓有效濾過壓=（腎小球毛細血管血壓＋囊內液膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+腎小囊內壓）2023/8/59入球端：有效濾過壓有效濾過壓=（腎小球毛細2023/9/1210原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管重吸收2023/8/510原尿量180升終尿量1～2升99%被2023/9/1211腎小管和集合管的物質轉運功能一、腎小管和集合管中物質轉運的方式分泌重吸收1.腎小管和集合管的物質轉運功能2023/8/511腎小管和集合管的物質轉運功能一、腎2023/9/12121.近端小管

Na+、Cl-、H2O70％

在近端小管重吸收（1）近端小管前半段重吸收Na+、Cl-機制

（aminoacids）2023/8/5121.近端小管Na+、Cl-、2023/9/1213近曲小管碳酸氫根離子的重吸收碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺2023/8/513近曲小管碳酸氫根離子的重吸收碳酸酐酶抑制2023/9/12141.部位:僅限于近曲小管(尤其前半段)2.機制:繼發(fā)性主動轉運

葡萄糖和氨基酸的重吸收葡萄糖小管上皮細胞內K+Na+管周膜泵載體2023/8/5141.部位:僅限于近曲小管(尤其前半段)2023/9/1215葡萄糖腎糖閾:不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度。

正常值：160～180mg/100ml葡萄糖的最大轉運率:

全部腎小管對葡萄糖的吸收能力都達到極限。正常值：成人男性為375mg/min

成人女性為300mg/min滲透性利尿：葡萄糖和甘露醇為代表2023/8/515葡萄糖腎糖閾:不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度。2023/9/1216升支粗段是NaCl在髓袢的主要部位，且是主動轉運：

Na+－K+－2Cl-同向轉運體。呋喃苯胺酸抑制2.髓袢2023/8/516升支粗段是NaCl在髓袢2023/9/12173.遠端小管和集合管

約12％的Na+和Cl-

以及不同量的水在遠曲小管和集合管重吸收，可隨機體狀況調節(jié)其重吸收的量。

（1）遠曲小管始段—主動轉運

噻嗪類利尿劑抑制2023/8/5173.遠端小管和集合管約2023/9/12182023/8/5182023/9/1219

第三節(jié)尿液的濃縮和稀釋

尿滲壓＞血滲壓→高滲尿←尿濃縮

如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水尿滲壓＜血滲壓→低滲尿←尿稀釋

如：大量輸液、飲水→多水正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(Kg·H2O)2023/8/519第三節(jié)尿液的濃縮和稀釋正常尿液的滲透2023/9/1220一、尿液的稀釋1.稀釋部位：髓袢升支粗段2023/8/520一、尿液的稀釋1.稀釋部位：髓袢升支粗段2023/9/1221尿濃縮決定于：①血液ADH的濃度②腎髓質滲透濃度梯度－－必備條件③髓袢的形態(tài)和功能特點－－形成滲透濃度梯度的重要條件二、尿液的濃縮濃縮部位：遠端小管和集合管2023/8/521尿濃縮決定于：二、尿液的濃縮濃縮部位2023/9/12222023/8/5222023/9/1223腎髓質高滲透梯度形成及維持示意圖2023/8/523腎髓質高滲透梯度形成及維持示意圖2023/9/1224必備條件：腎髓質滲透濃度梯度尿濃縮的機制：小結：腎髓質組織高滲的形成：外髓部是由NaCl的主動重吸收形成的；內髓部是由尿素和NaCl的被動重吸收形成的。遠端小管和集合管對水通透性↑遠端小管和集合管對水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)ADH↑機體缺水/失水2023/8/524必備條件：腎髓質滲透濃度梯度尿濃縮的機制2023/9/1225

ADH作用機制V2A2023/8/525ADH作用機制V2A2023/9/1226利尿藥按照其作用部位分為：1.碳酸酐酶抑制藥:乙酰唑胺（低效）2.滲透性利尿藥:20%甘露醇、50%葡萄糖3.袢利尿藥:呋塞米、布美他尼、依他尼酸（高效）4.噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪、吲達帕胺（中效）5.留鉀利尿藥：螺內酯、氨苯蝶啶等（低效）2023/8/526利尿藥按照其作用部位分為：2023/9/12272023/8/5272023/9/1228

作用機制：

1.抑制

CA

近曲小管上皮細胞H+

的產生減少

H+-Na+交換減少

Na+

、水重吸收減少。 2.抑制眼睫狀體上皮細胞和CNS細胞中的CA

減少房水和腦脊液的產生。碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺2023/8/528

碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺2023/9/1229乙酰唑胺（抑制）2023/8/529乙酰唑胺（抑制）2023/9/1230乙酰唑胺臨床用途：1.青光眼2.高山反應腦水腫、肺水腫3.癲癇小發(fā)作2023/8/530乙酰唑胺臨床用途：1.青光眼

呋塞米(速尿)

furosemide藥理作用：

1.擴張全身靜脈,

增加心衰病人全身靜脈容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。2.利尿作用迅速、強大、短暫（2小時）。

3.擴張腎血管，增加腎血流量（促進PGs的合成有關)。袢利尿藥loopdiuretics 呋塞米(速尿)furosemide袢利2023/9/1232代謝特點：1.以原型經腎排泄，不在腎臟蓄積。

2.靜脈給藥維持6-8小時，靜脈注射維持2小時。2023/8/532代謝特點：1.以原型經腎排泄，不在腎臟蓄2023/9/1233呋塞米抑制作用機制：2023/8/533呋塞米抑制作用機制：臨床用途:1.各類嚴重水腫（心、肝、腎、急性肺水腫和腦水腫，口服或iv）2.急慢性腎功能不全3.加速毒物排泄4.急性高血鈣、高血鉀

臨床用途:不良反應水電解質紊亂低血容量、低血鉀、鈉、鎂。2.耳毒性，合并使用氨基糖苷類更易發(fā)生，且可致永久性耳聾。3.高尿酸血癥。不良反應水電解質紊亂2023/9/12362023/8/536

氫氯噻嗪

作用和機制：

1.利尿：溫和、持久成人常用量：口服治療水腫性疾病，每次25~50mg，每日1~2次，噻嗪類

thiazide 氫氯噻嗪 噻嗪類thiazide2023/9/1238噻嗪類作用部位

和利尿機制噻嗪類利尿劑抑制2023/8/538噻嗪類作用部位

和利尿機制噻嗪類利尿劑1.各種原因引起的輕、中度水腫2.高血壓3.尿崩癥4.特發(fā)性高尿鈣伴有尿結石者。(

PTH調節(jié)的遠曲小管Ca2+的重吸收

尿鈣的排出)。

用途抑制遠曲小管和集合管細胞內的磷酸二酯酶活性，增加胞內cAMP的含量，提高對水的通透性。1.各種原因引起的輕、中度水腫用途抑制遠曲小管和集合管

不良反應1.水電解質紊亂2.高尿酸血癥3.高血糖:抑制胰島素分泌4.高血脂：升高LDL,甘油三脂、膽固醇。5.過敏反應

不良反應1.水電解質紊亂2023/9/1241留鉀利尿藥A螺內酯(安體舒通)B氨苯蝶啶2023/8/541留鉀利尿藥A螺內酯(安體舒通)2023/9/1242A.抗醛固酮利尿藥2023/8/542A.抗醛固酮利尿藥螺內酯

spironolactone(安體舒通)

Effect1.利尿作用弱、慢、久2.體內Ald水平

時，作用明顯

保鉀利尿藥

potassium-retainingdiuretics螺內酯 spironolactone(安體舒通)2023/9/1244③①②2023/8/544③①②機制：

與Ald競爭遠曲小管和集合管上皮細胞內Ald受體

Ald－受體復合物的形成

產生Ald相反的作用

排Na+

、水，保K+。機制： 與Ald競爭遠曲小管和集合管上皮細胞內Ald受體2023/9/1246螺內酯作用機制

Antisteron+ADS-RAIP(Aldosteron-induced-protein)Na+通透性K+分泌

保鉀排鈉2023/8/546螺內酯作用機制2023/9/1247螺內酯特點及用途特點：留鉀利尿，弱效、慢效（口服后1天起效）、長效（2-4天達最大效果）。用途：適用于醛固酮水平增高的水腫及合用。①對肝硬化及腎病綜合癥水腫較好。②充血性心力衰竭。2023/8/547螺內酯特點及用途特點：留鉀利尿，弱效、慢2023/9/1248螺內酯不良反應頭痛、精神紊亂。低鈉血癥、高鉀血癥（腎功能不全禁用）胃腸道反應。性激素樣作用。2023/8/548螺內酯不良反應頭痛、精神紊亂。二藥化學結構不同,但Effect相似。

Potassiumsparingdiuretics,但并非通過對抗Ald，切除腎上腺的動物仍有效。抑制遠曲和集合管Na+重吸收。Amiloride高濃度尚可抑制Na+-H+交換和Na+-Ca2+交換（antiporters)

。氨苯喋啶

triamterene

阿米洛利

amiloride二藥化學結構不同,但Effect相似。氨苯喋啶 tria2023/9/1250氨苯蝶啶抑制2023/8/550氨苯蝶啶抑制2023/9/1251氨苯蝶啶作用作用特點：1.抑制鈉鉀交換，保鉀排鈉。2.弱效。3.可以使尿酸水平增高，與噻嗪類藥合用時，需加用治療痛風藥物。應用:和高效、中效利尿藥合用。用法用量：口服：1日3次，1次50～100mg，飯后服。不良反應：高鉀血癥、胃腸道反應等。2023/8/551氨苯蝶啶作用作用特點：2023/9/1252利尿藥小結利尿藥：（Diuretics）能作用于腎臟，增加電解質和水分的排出，使尿量增多的藥物。作用機制：離子轉運抑制劑。作用環(huán)節(jié)：抑制腎小管和集合管的重吸收。臨床用途：水腫、高血壓、尿崩癥、高鈣血癥等。2023/8/552利尿藥小結利尿藥：（Diureti