血液透析相關(guān)血流感染防控項(xiàng)目醫(yī)院感染管理科一、血液透析相關(guān)血流感染防控項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)介紹項(xiàng)目成立時(shí)間：2013年8月8日參與科室：醫(yī)院感染管理科、血液透析中心項(xiàng)目人員：葉XX、陳XX、何XX、金XX、金XX、王XX二、血液透析相關(guān)血流感染防控項(xiàng)目介紹血液透析是醫(yī)院感染的高危因素之一，患者一旦發(fā)生血液透析相關(guān)血流感染，起病急，預(yù)后差，病因難以根除。衛(wèi)生部以及省質(zhì)控辦均要求每月上報(bào)醫(yī)院血液透析相關(guān)感染以監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染發(fā)生情況。我院通過2011年開始的與血液透析相關(guān)血液感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2013年上半年感染發(fā)生率為0.14%，超過了2011年0.03%、2012年0.05%的發(fā)生率。為應(yīng)對(duì)上升的感染率，我科與血液透析中心成立了血液透析相關(guān)血流感染防控項(xiàng)目小組，運(yùn)用PDCA管理工具展開相關(guān)項(xiàng)目工作。P（Plan）分析原因：2013.8.8院感科與血透中心護(hù)士長(zhǎng)、院感質(zhì)控醫(yī)生、院感質(zhì)控護(hù)士在血透中心召開了2013年上半年與血液透析相關(guān)血液感染監(jiān)測(cè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，應(yīng)用魚骨圖進(jìn)行分析，并利用頭腦風(fēng)暴來探討原因，結(jié)果如下：P（Plan）經(jīng)小組成員投票，選擇了以下可有效改進(jìn)因素：1.診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致：血透中心院感質(zhì)控醫(yī)生認(rèn)為與血液透析血液感染的診斷應(yīng)以實(shí)驗(yàn)室診斷為標(biāo)準(zhǔn)，而院感科認(rèn)為臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷均應(yīng)作為院感上報(bào)和監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，2013年上半年的3例感染病例中，2例為臨床診斷，1例為實(shí)驗(yàn)室診斷。2011、2012年上報(bào)病例均為實(shí)驗(yàn)室診斷病例。2.血培養(yǎng)的采樣未規(guī)范化。尤其是在病房的血透病人，考慮導(dǎo)管感染時(shí)血培養(yǎng)的采集不規(guī)范，影響診斷結(jié)果和后續(xù)治療。3.無菌操作需進(jìn)一步加強(qiáng)。目前血透中心的血透管置管未采用無菌大單，醫(yī)生穿隔離衣的執(zhí)行程度不高，部分護(hù)理過程手衛(wèi)生執(zhí)行仍需改進(jìn)。4.透析患者及陪護(hù)的導(dǎo)管護(hù)理宣教不夠到位，部分老年病人行為不能自控，存在抓撓導(dǎo)管的現(xiàn)象，偶有病人有拔管現(xiàn)象（陳XX已拔管兩次）。5.血液透析導(dǎo)管為長(zhǎng)期留置，透析導(dǎo)管的時(shí)間逐年增加導(dǎo)致有感染率上升的可能。P（Plan）確定目標(biāo)：通過PDCA循環(huán)措施，降低血液透析相關(guān)血流感染發(fā)生率，長(zhǎng)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)感染零容忍。ZEROP（Plan）計(jì)劃對(duì)策和實(shí)施方案：明確血液透析感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)規(guī)范懷疑透析管相關(guān)血流感染的血培養(yǎng)采集流程執(zhí)行最大限度的無菌操作要求強(qiáng)化手衛(wèi)生依從性的督查加強(qiáng)血透室專職人員院感知識(shí)的培訓(xùn)加強(qiáng)患者及陪護(hù)人員的宣教正確選擇透析通路D（Do）1.雙方同意應(yīng)將監(jiān)測(cè)結(jié)果細(xì)化，分別報(bào)告臨床診斷感染率、實(shí)驗(yàn)室診斷感染率以

及總的感染率，以幫助臨床對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果的一個(gè)分析。同時(shí)血透中心院感質(zhì)控醫(yī)生將進(jìn)一步與中心主任探討并確認(rèn)診斷判定標(biāo)準(zhǔn)。2.加強(qiáng)對(duì)血透中心以及病房（主要是十二病區(qū)）的導(dǎo)管相關(guān)感染血培養(yǎng)采集規(guī)范化培訓(xùn)。要求導(dǎo)管血和外周血同時(shí)采集送檢，拔除導(dǎo)管的要進(jìn)行雙側(cè)外周血采集以及導(dǎo)管頭同時(shí)送檢。已與十二區(qū)溝通，培養(yǎng)責(zé)任護(hù)士規(guī)范化采集導(dǎo)管血培養(yǎng)，合格后責(zé)任劃分，在透析期間的血培養(yǎng)，外周及中心均由血透室護(hù)士采集。病區(qū)由責(zé)任護(hù)士采集。3.血透中心配備無菌大單和無菌手術(shù)衣，實(shí)現(xiàn)置管時(shí)最大無菌屏障，采用無菌大單；操作人員必須戴口罩帽子、穿無菌手術(shù)衣；透析管口維護(hù)和上下機(jī)使用的皮膚消毒液，目前上機(jī)用物血透室自行準(zhǔn)備，使用倍潔寧消毒，院感科建議改用含洗必泰的消毒劑，血透中心將對(duì)比觀察ICU的消毒過程進(jìn)行比較后，考慮我院目前使用含洗必泰消毒劑中含有酒精成分，有色素沉著的可能，目前暫不更換消毒劑。4.對(duì)血透中心醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行暗訪調(diào)查5.科室集中學(xué)習(xí)，主要針對(duì)導(dǎo)管感染的報(bào)卡、標(biāo)本采集規(guī)范、手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行學(xué)習(xí)。6.加強(qiáng)對(duì)病人及陪護(hù)的宣教，導(dǎo)管盡量避免抓撓，避免打濕等。C（Check）1.檢查中發(fā)現(xiàn)，2013年8月份以來除一例患者懷疑透析管感染時(shí)中心靜脈血與外周血采集時(shí)間不一致（鄭XX），其余均能統(tǒng)一抽取。較上半年有較大升高。改進(jìn)前與改進(jìn)后標(biāo)本采集合格率如下圖。C（Check）2.改進(jìn)后科室對(duì)于臨時(shí)導(dǎo)管的插管給予配備隔離衣及大單，醫(yī)生護(hù)士都能做到。導(dǎo)管護(hù)理按規(guī)范進(jìn)行。3.對(duì)醫(yī)護(hù)人員手依從性調(diào)查如下圖（主要為護(hù)士），無菌操作前、接觸體液后的手衛(wèi)生依從性最高。接觸患者環(huán)境后、摘手套后手衛(wèi)生依從性最低。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2013年12月各個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)的依從率較之前沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的改變。C（Check）4．科室學(xué)習(xí)次數(shù)、記錄檢查科室已經(jīng)集中進(jìn)行了手衛(wèi)生的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，有考核記錄。科室下半年也進(jìn)行了上下機(jī)操作步驟的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，當(dāng)中包括無菌操作的進(jìn)一步規(guī)范化。12區(qū)護(hù)士至我科學(xué)習(xí)如何采集導(dǎo)管血培養(yǎng)，但是應(yīng)用還是不夠理想。科室將再次集中學(xué)習(xí)我院透析導(dǎo)管感染率的診斷標(biāo)準(zhǔn)。5．2013.7，透析中心共透析病例24例，其中血透置管病例9例；2014.1，透析中心共透析病例20例，其中血透置管病例7例。6．2013年7月至2014年7月，未發(fā)生新的透析管相關(guān)感染。A（Action）標(biāo)準(zhǔn)化和管理固化1.透析管相關(guān)血行感染預(yù)防控制Bundle(1)長(zhǎng)期置管病人統(tǒng)一在麻醉科、透析中心醫(yī)生進(jìn)行血透管置管；臨時(shí)置管病人在血透中心進(jìn)行。(2)置管時(shí)：1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。4）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。(3)置管后：1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。5）告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。6）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。7）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。8）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)臨時(shí)導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。9）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管。A（Action）2.目前對(duì)于透析病人導(dǎo)管感染率尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為了能更準(zhǔn)確的掌控感染率的變化，我科與院感科討論結(jié)果為，血培養(yǎng)有細(xì)菌的進(jìn)行院感申報(bào)，血培養(yǎng)陰性的經(jīng)臨床醫(yī)生診斷符合導(dǎo)管感染臨床診斷的也應(yīng)上報(bào)。透析管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷：符合下述三條之一即可診斷透析管穿刺部位有膿液排除出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致經(jīng)血管接入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋病原學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病院微生物說明：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動(dòng)一次，細(xì)菌菌數(shù)≥15cfu/平板即為陽性從穿刺不穩(wěn)抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)≥100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對(duì)側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的4~10倍，或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌（報(bào)陽時(shí)間提早2個(gè)小時(shí)以上）。A（Action）3.懷疑透析管相關(guān)感染時(shí)參照《xx醫(yī)院透析管相關(guān)血行感染監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程》。反省總結(jié)和下一步計(jì)劃1.目前還發(fā)現(xiàn)其他原因有可能造成導(dǎo)管的感染發(fā)生，如科室在透析期間的鹽水輸入經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)鹽水