激素的一般知識及在皮膚科的應(yīng)用

引言糖皮質(zhì)激素以起效快，能迅速控制病情，使其在皮膚科得到了廣泛的應(yīng)用，它已成為皮膚科醫(yī)生最常處方的藥物之一。然而，激素是一把“雙刃劍”，激素的不良反應(yīng)并不比其藥理作用少。用藥保守將達(dá)不到預(yù)期療效，而濫用激素會使療效得不償失。如何合理、正確、有效的使用激素，是每個臨床醫(yī)生都要面對和解決的問題。一般知識分泌部位：腎上腺皮質(zhì)。在血液中存在形式：75%與皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白（CBG）結(jié)合，5%與白蛋白結(jié)合，其余游離狀態(tài)才可到達(dá)靶器官發(fā)揮作用。體內(nèi)分布量：肝臟、血漿>腦脊液、腹水、胸水>腎和脾。可透過胎盤，分布于胎兒組織。激素生理一般知識激素生理激素生理調(diào)節(jié)：下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）調(diào)節(jié)。激素分泌晝夜節(jié)律：清晨6-8點最高，午夜24-2時最低。分解和排泄：肝臟分解，腎臟排泄。一般知識激素藥理作用抗炎抗過敏抗內(nèi)毒素抗休克免疫抑制影響血液與造血系統(tǒng)允許作用其他作用：退熱、興奮中樞、促進(jìn)消化、增加腎小球率過濾一般知識激素不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：高血壓、高血糖、高血脂、低鉀、肥胖等消化系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合、延緩生長神經(jīng)精神異常白內(nèi)障、青光眼一般知識長期使用突然停藥的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能不全疾病反跳現(xiàn)象。一般知識激素對血液和造血系統(tǒng)的影響增強(qiáng)骨髓造血功能：RBC、HGB、PLT、纖維蛋白升高，中心粒細(xì)胞增多。凝血時間縮短，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少。一般知識激素分類短效：可的松、氫化可的松，天然激素，抗炎效力弱，作用時間短，不適于風(fēng)濕病的治療，主要用于腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。中效：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍、去炎松，抗風(fēng)濕和免疫性疾病的治療多選用中效激素。長效：地塞米松、倍他米松，抗炎效力強(qiáng)，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制明顯，不宜長療程用藥，只作為臨時用藥，如抗過敏，倍他米松可用于局部封閉治療。*G.Delespesse,Corticotherapy血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－潑尼松一般知識常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較*G.Delespesse,Corticotherapy長效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod一般知識常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較一般知識激素之間劑量換算及具體參數(shù)比較可的松25g=氫化可的松20g=潑尼松5g=潑尼松龍5g=甲潑尼龍4g=曲安西龍4g=地塞米松0.75g=倍他米松0.5g。一般知識激素用藥療程及使用劑量用藥療程：短程用藥（不超過1月），中程用藥（2-3月，可分為治療和減量階段），長程用藥（3月以上）。激素使用劑量：小劑量：強(qiáng)的松<30mg/d，中等劑量：30mg/d≤強(qiáng)的松≤60mg/d，大劑量：強(qiáng)的松>60mg/d。一般知識激素給藥方法分次給藥法：每日劑量平均分為3-4次給藥，用于各種皮膚病，尤其是SLE和天皰瘡效果最好，但毒副作用也最大。一次性給藥法：每日總劑量于早晨6：00-8:00時一次給予，常用于半衰期短的強(qiáng)的松，早晨機(jī)體分泌的糖皮質(zhì)激素水平最高，此時給藥對HPA軸功能抑制作用比午后給藥小兩倍多。一般知識激素給藥方法不等量兩次給藥法：將一日劑量分兩次給藥，第一次用全量的3/4，于早晨8:00給予，第二次用1/4，于15:30給予，效果好，副作用小。隔日給藥法：將兩天用量并為一次，于隔日早晨6:00-8:00給予，能更有效的減輕毒副作用和對HPA軸抑制，只適用于半衰期短的強(qiáng)的松，半衰期長的難以達(dá)到隔日給一般知識激素減量病程較短、癥狀易控制者，減量速度可以快一點，每3-5天，按20%遞減。如病程長、癥狀難以控制者，減量速度宜慢，每7-10天，按10%遞減。減量過程中病情反復(fù)者應(yīng)重新加大劑量至病情控制（一般需增加劑量的1/3-1/2）。激素減量至小劑量（如：強(qiáng)的松5-10mg/d），可維持很長時期（數(shù)月至1-2年，甚至終身維持），若維持量很小（如：強(qiáng)的松5mg/d），可考慮逐漸停藥。一般知識沖擊療法適應(yīng)癥：用于搶救危重癥，如過敏性休克、感染性休克、SLE伴腦損害或腎損害，以求迅速控制病情，對常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳皮膚病，如SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、尋常型天皰瘡、大皰類天皰瘡、重癥多形紅斑、中毒性表皮松解癥，也可采用。一般知識沖擊療法方法：甲基強(qiáng)的松龍琥珀酸鈉0.5-1.0g加入5%GS150ml靜滴，靜滴時間1h以上，勿與利尿劑合用，每日1次，連續(xù)3-5d，也可用地塞米松150-300mg/d靜滴。沖擊療法過后，可直接停藥或口服小于原劑量的強(qiáng)的松。副作用：一般沖擊療法副作用較小，但有引起過敏反應(yīng)、癲癇、急性精神病和心臟驟停的報道，因此，要密切進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測電解質(zhì)，腎功能不全、電解質(zhì)紊亂者禁用。一般知識激素禁忌癥抗生素不能控制的感染（水痘、麻疹、單純皰疹、霉菌感染及活動性肺結(jié)核）、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)、嚴(yán)重高血壓、高血壓伴充血性心衰、動脈硬化、心腎功能不全、創(chuàng)傷或手術(shù)修復(fù)期、骨質(zhì)疏松、骨折、糖尿病、孕婦、角膜潰瘍、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、嚴(yán)重的精神病（過去或現(xiàn)在）和癲癇。但并不絕對，應(yīng)根據(jù)具體病情選擇，病情控制后盡早減量或停藥。一般知識激素的副作用預(yù)防用藥氯化鉀緩釋片0.5*24#sig0.5-1bid-qid,max<6g/d雷尼替丁膠囊0.15*30#sig:0.15bid，不用于兒童。西咪替丁0.2*2支+GS100mlivgttqd硫糖鋁片0.25/0.5*100#sig：1.0qid飯前1h和睡前嚼服，適用于兒童。碳酸鈣D3片/鈣爾奇D0.6*60#sig：0.6bid阿法骨化醇軟膠囊/α-d30.25ug*20#sig：0.5ugqd皮膚科應(yīng)用激素的適應(yīng)癥過敏性皮膚病皮膚科應(yīng)用激素的適應(yīng)癥自身免疫性皮膚病皮膚科應(yīng)用激素的適應(yīng)癥其他皮膚科應(yīng)用常見皮膚病激素用量帶狀皰疹：強(qiáng)的松30mg/d*5dor地塞米松5-10mgivgttqd*5d。變應(yīng)性接觸性皮炎：強(qiáng)的松20mgbid，病情控制后可直接停藥。急性蕁麻疹伴呼吸或消化系統(tǒng)癥狀：地塞米松5-10mgivgttqd*3-5d。

皮膚科應(yīng)用常見皮膚病激素用量過敏性紫癜：腹型和腎型需給予激素，成人：強(qiáng)的松≤60mg/d，兒童：強(qiáng)的松1-2mg/kg.d，病情控制后減量，用藥2-3周療效不佳者，可改靜滴地塞米松或氫化可的松。輕型藥疹：強(qiáng)的松30-60mg/d。重型藥疹：氫化可的松300-400mg/d，or地塞米松10-20mg/d，or甲強(qiáng)龍60-120mg/d，病情嚴(yán)重者可用甲強(qiáng)龍1g/d*3d沖擊療法。皮膚科應(yīng)用常見皮膚病激素用量重癥型多形紅斑：強(qiáng)的松1-1.5mg/kg.d

紅皮病：強(qiáng)的松40-60mg/d

播散型DLE：強(qiáng)的松15-30mg/d

SCLE：強(qiáng)的松20-45mg/d，減量后需長期維持

SLE：強(qiáng)的松0.5-2mg/kg.d，減量后需維持多年，沖擊療法：甲強(qiáng)龍0.5-1.0givgttqd*3d皮膚科應(yīng)用常見皮膚病激素用量皮肌炎：強(qiáng)的松0.5-1.5mg/kg.d，減量后以10-15mg/d維持?jǐn)?shù)年

系統(tǒng)性硬皮病：強(qiáng)的松20-45mg/d，減量后無需長期維持。

天皰瘡：強(qiáng)的松0.5-2.0mg/kg.d，無新水泡和原有皮損開始消退后一周開始減量，至7.5mg/d長期維持。皮膚科應(yīng)用常見皮膚病激素用量大皰性類天皰瘡：強(qiáng)的松0.75mg/kg.d

結(jié)節(jié)性紅斑（重癥）：強(qiáng)的松15-30mg/d

系統(tǒng)性硬皮病：僅用于疾病早期，腫脹明顯時，強(qiáng)的松20-45mg，減量后無需長期維持。皮膚科應(yīng)用皮膚科外用糖皮質(zhì)激素分級皮膚科應(yīng)用皮膚科外用糖皮質(zhì)激素的選擇皮膚科應(yīng)用療程與激素不良反應(yīng)短期應(yīng)用非沖擊劑量的激素，不超過4周，產(chǎn)生副作用較少，主要為水鈉潴留、食欲增加、輕度消化道反應(yīng)等，對HPA軸抑制輕微，停藥后可很快恢復(fù)。大劑量沖擊治療，一般比較安全，輕度不良反應(yīng)包括睡眠障礙、情緒變化、胃部不適、體重暫時性增加等，但嚴(yán)重不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、心率失常、驚厥、無菌性骨壞死等。皮膚科應(yīng)用療程與激素不良反應(yīng)長期系統(tǒng)應(yīng)用激素，大于4周，可造成HPA軸抑制，嚴(yán)重時可能在停藥1年后仍不能恢復(fù)。可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)：腎上腺危象、消化道穿孔、繼發(fā)感染等。短期外用激素，小于2周，副作用較小，長期應(yīng)用，可致皮膚萎縮、局部多毛、激素依賴等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者亦可抑制HPA軸，不良反應(yīng)同內(nèi)服激素。皮膚科應(yīng)用結(jié)語綜上所述，選用激素的種類、劑型、劑量、給藥方式、減量、療程等，應(yīng)根據(jù)患者年齡、體重、病情等情況綜合考慮。在治療過程中，可適當(dāng)給予激素副作用的預(yù)防用藥，密切觀察患者生命體征和病情變化，以及監(jiān)測血糖、血脂、電解質(zhì)等實驗室指標(biāo)，及時調(diào)整治療方案和對出現(xiàn)的異常情況做出處理。皮膚科應(yīng)用結(jié)語需要指出的是，激素并不是針對病因治療的藥物，主要是通過抑制炎癥反應(yīng)來治療某些疾病，對癥狀的緩解是暫時的。如果不能去除病因，停藥后疾病很可能復(fù)發(fā)或加重。因此，積極針對病因治療，在控制病情后，及早減量或停藥，才能在保證療效的同時，將激素的不良反應(yīng)降到最低。謝謝！第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動、換向；

2.輔機(jī)的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機(jī)單級活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實不為過。滑(葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個運動部件,壓縮機(jī)工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進(jìn)氣管長度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣預(yù)熱的影響二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)