第十四章多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）《急診醫學》汕頭大學醫學院第一附屬醫院急診科劉駿達多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MutipleOrganDysfunctionSyndromeMODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發病變的基礎上，相繼引發2個或2個以上器官同時或序貫出現的可逆性功能障礙惡化的結局是多器官功能衰竭(mutipleorganfailureMOF)甚至死亡多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能衰竭死亡率累及臟器數死亡率（%）250-60372-100485-1005100多器官功能障礙綜合征——周榮斌嚴酷的臨床現實：3個臟器障礙的死亡率就可達100%MODS的晚期，臨床的努力幾乎是徒勞目前，就是尋找它的萌芽狀態病理生理學發現了它可逆可治的階段---SIRS （systemicinflammatoryresponsesyndrome）急診醫師一開始就必須識別和介入的時刻—病人出現SIRS多器官功能障礙綜合征——周榮斌第一節全身炎癥反應綜合征Systemicinflammatoryresponsesyndromesirs主要教學內容

概述1

病理生理機制2

臨床特點及診斷

3

治療4多器官功能障礙綜合征——周榮斌一、概念

是指機體對致病因子防御性的應激反應過度，最終轉變為全身炎癥損傷病理過程的臨床綜合征有別又有聯系于嚴重膿毒癥。

又稱重癥感染，是指膿毒癥（感染及非感染）伴器官功能障礙或衰竭

全身炎癥反應綜合征嚴重膿毒癥多器官功能障礙綜合征——周榮斌

感染因素

細菌病毒真菌寄生蟲病因非感染因素

創傷、燒傷休克

DIC

重癥胰腺炎再灌注損傷擠壓綜合征、超敏反應、外源炎癥介質、中毒

病因分類多器官功能障礙綜合征——周榮斌感染、SIRS與膿毒癥關系多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、病理生理機制SIRS發病機制3.免疫功能失調:抗炎紊亂、失敗1.炎癥細胞激活：單核-巨噬細胞、白細胞

2.炎癥介質釋放：TNFa,IL-1\6\8生理效應：內皮損傷、蛋白酶自由基釋放等多器官功能障礙綜合征——周榮斌SIRS的發展階段嚴重全身反應期：促、抗炎失衡SIRS全身炎癥反應始動期：炎癥全身釋放未嚴重損害局部反應期:局部炎癥反應過度免疫抑制期:代償抗炎免疫麻痹免疫功能紊亂期：瀑布效應、炎癥抗炎過度損傷損人損它MODSSIRS多器官功能障礙綜合征——周榮斌促炎介質過度產生原始病因感染非感染抗炎介質過度產生

全身反應全身炎癥反應綜合征（SIRS）代償性炎癥反應綜合征（CARS）混合性抗炎反應綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS細胞調亡

SIRS過度免疫功能障礙

CARS過度

MODS

SIRS過度

休克

SIRS過度局部促炎介質局部抗炎介質SIRS臨床發病過程多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、臨床特點及診斷1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細胞＞0.10SIRS診斷標準多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、治療1.去除誘因2.病因治療:如抗感染

3.拮抗炎癥介質和免疫調理:皮質激素胸腺肽4.對癥支持:降溫\吸氧\補液5.中醫中藥:治MODS未病多器官功能障礙綜合征——周榮斌第二節多器官功能障礙綜合征第四章多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮斌1992：MODS概念多器官功能障礙綜合征

1991年8月AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)和危重病醫學會(SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM)在芝加哥共同倡議將MOF更名為MODS,1992：MODS廣泛接受機體內環境失衡，多個器官不能維持自身正常功能的一系列病理生理改變及臨床表現包括早期的多器官功能障礙到晚期的MOF提出MODS意義:必須早識別、早診斷、早干預！多器官功能障礙綜合征——周榮斌主要教學內容

概述

1

臨床表現

2

診斷標準

3

急診處理

4多器官功能障礙綜合征——周榮斌1發病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩定的生理狀態

2衰竭的器官往往不是原發致病因素直接損害的器官，而發生在原發損害的遠隔器官3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數日

概念

MODS區別其他疾病致功能衰竭的特點@@

多器官功能障礙綜合征——周榮斌4器官功能障礙的發生呈序貫特點：常常是最先肺和消化器（官）道5病理變化缺乏特異性：器官病理損傷和功能障礙程度不相一致6病情發展迅速，一般抗感染、器官功能支持或對癥治療效果差，死亡率高

MODS區別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征——周榮斌7單個急性致病因素引發的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的：如肝腎

8發生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性：細胞水腫、炎癥侵潤、微血栓形成，無壞死、增生、纖維化9休克、感染、創傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS區別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征——周榮斌器官衰竭發生率及次序多器官功能障礙綜合征——周榮斌1器官功能障礙所致的相鄰器官并發癥：如肝腎綜合征、肺性腦病2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加，老年同時多發的慢性病3如惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除的情況概念多器官功能障礙綜合征——周榮斌病因

①嚴重感染

②休克③心肺復蘇后④嚴重創傷⑤大手術多器官功能障礙綜合征——周榮斌⑥嚴重燒（燙、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等病因

多器官功能障礙綜合征——周榮斌誘發MODS主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇

持續存在感染病灶持續存在炎癥病灶基礎臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復輸血

創傷嚴重評分＞25分長期禁食

高危因素

營養不良腸道缺血性損傷外科手術意外事故糖尿病

糖皮質激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥多器官功能障礙綜合征——周榮斌發病機制二次打擊或雙相預激

組織缺血再灌注損傷

基因調控

細菌毒素炎癥反應失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS機制學說多器官功能障礙綜合征——周榮斌

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細胞功能障礙炎癥反應/全身性感染

MODS

缺血再灌注導致的MODS多器官功能障礙綜合征——周榮斌第一次打擊休克、創傷、感染、燒傷

嚴重的SIRSSIRSMODS第二次打擊再次休克、感染、缺氧

康復

SIRS

康復

MODS多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說

多器官功能障礙綜合征——周榮斌預后

MODS病情危重，可發展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預后差多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數關系累及臟器數死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能障礙綜合征——周榮斌

臨床表現

分期

分類分型

臨床監測

二、臨床表現多器官功能障礙綜合征——周榮斌

臨床特征有一定的時間間隔多是受損器官的遠隔器官循環系統處于高排低阻狀態持續性高代謝狀態

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

多器官功能障礙綜合征——周榮斌臨床分期MODS一般病程2～3W四個階段：休克、復蘇、高分解代謝狀態、器官衰竭患者可以死于以上任何一階段多器官功能障礙綜合征——周榮斌分類分型

原發性

嚴重創傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結果

繼發性

并非損傷的直接后果，而是機體異常反應的結果

MODS分類多器官功能障礙綜合征——周榮斌MODS分型

單相速發型

雙相遲發型

反復型

1感染等誘因下，先發生單一器官功能障礙，繼之在短時間內序貫發生多個器官功能障礙，高齡、體弱或者合并長期慢性疾病人3在雙相遲發型的基礎上，反復多次發生MODS2在單相速發型基礎上，經一個短暫的病情恢復和相對穩定期，短時間內再次序貫發生多個器官功能障礙多器官功能障礙綜合征——周榮斌MODS臨床分期及臨床表現

臨床表現1期（僅輕癥狀）2期癥狀及指標陽性出現3期早期衰竭癥狀和指標4期晚期衰竭癥狀一般情況正常或輕度煩躁急性病態，煩躁一般情況差瀕死感循環系統需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質血癥氮質血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環不穩定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經系統意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統正常或輕度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、診斷標準無絕對診斷標準，綜合臨床表現診斷，一般同時具有以下因素存在可以診斷MODS1.具有嚴重的應激誘因病因（休克、創傷、感染等）；2.SIRS或者膿毒癥臨床表現；3.發生2個或者以上貫序功能障礙；國內外有很多MODS評分和診斷標準，但是目前還沒有一個統一的認識，國內較有影響的是Marshall評分和95年的廬山標準（P48）多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、診斷標準（Fry標準）器官或系統診斷標準循環系統收縮壓＜90mmHg，持續1h以上，或循環需要藥物支持維持穩定呼吸系統急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統血小板計數＜50×109／L或減少25％，或出現DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現骨骼肌萎縮、無力中樞神經系統GSW＜7分多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、急診處理暫時無特效療法，器官監護和支持仍是主要手段預防MODS發生發展是目前降低病死率較有效的方法治療原則：1.控制原發病，去病因；2.合理抗感染措施；3.器官功能代謝的監護和支持4.糾正組織氧代謝紊亂，缺氧和氧自由基損傷；5.危重癥的營養代謝支持；6.免疫調節劑的使用；7中醫藥治療（含辯證診治思維）多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、急診處理控制原發病器官功能支持易受損器官保護代謝支持和調理合理使用抗生素免疫調理治療連續性腎臟替代治療中醫藥治療

MODS治療

多器官功能障礙綜合征——周榮斌急診處理一、控制原發病：是關鍵，如感染，病理產科處理原發病：盡早、徹底，如外科急診手術，徹底清創去除病灶（腹膜炎、急性阻塞性化膿性膽管炎）腸梗阻的早期胃腸減壓低血容量休克的液體復蘇多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、器官功能支持---提高氧供措施氧療機械通氣

補充循環血容量

增加血紅蛋白濃度紅細胞比容

多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、器官功能支持---降低氧耗措施1、降溫：物理、藥物低溫處理（如冬眠療法）2、鎮靜鎮痛療法：減少大腦軀體氧耗3、抗驚厥：安定，Lumina4.呼吸機輔助呼吸減少呼吸肌肉做功多器官功能障礙綜合征——周榮斌YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚厥

鎮靜鎮痛

呼吸支持

降溫

多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、易損器官功能的保護血管活性藥物及CRRT等方法1、腎2、胃腸道:預防應激潰瘍（抑制胃酸、保護胃腸黏膜，胃腸微生態平衡，中藥多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、代謝支持調理危重癥的營養支持，腸外腸內營養多器官功能障礙綜合征——周榮斌五、抗感染治療注意抗G-早期、靜脈、廣譜經驗治療上防耐藥：血培養+藥敏試驗多器官功能障礙綜合征——周榮斌六、免疫調理治療抗炎，抗免疫失衡是大方向，目前效果未理想烏司他丁、己酮可可堿多器官功能障礙綜合征——周榮斌七、連續性腎替代療法CRRT一是模擬腎的排泄功能，平衡體液二是減少炎癥介質多器官功能障礙綜合征——周榮斌八、中醫中藥的治療清熱解毒、活血祛瘀、扶正養陰，辯“癥”中醫思維更重要，不要機械論，不要形而上學大黃、黃芪、當歸（方劑：生脈散）血必凈注射液成份紅花，赤芍，川芎，丹參，當歸多器官功能障礙綜合征——周榮斌第三節膿毒癥第四章多器官功能障礙綜合征主要教學內容概念1病理生理機制2臨床表現及診斷標準3治療4多器官功能障礙綜合征——周榮斌是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續的低血壓，或血壓下降超過基礎值40mmHg，伴有組織低灌注又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭是感染因素（可能沒確切證據）引起的全身炎癥反應，嚴重時可導致器官功能障礙和（或）循環衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴重膿毒癥一、概念多器官功能障礙綜合征——周榮斌膿毒癥特點1.全身炎癥反應2.嚴重感染6.最終導致MODS5.病理過程和規律特殊，與原發疾病無關3.血培養有或無陽性結果4.可出現在各種臨床危重癥疾病過程中多器官功能障礙綜合征——周榮斌二、病理生理機制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經-內分泌-免疫網絡3低血壓與氧彌散和氧利用障礙多器官功能障礙綜合征——周榮斌4心肌抑制5內皮細胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機制多器官功能障礙綜合征——周榮斌7高代謝和營養不良（細胞高消耗衰竭

8腸道細菌/內毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素

9受體與信號轉導（免疫應答抗原遞呈：應激、凋亡、10基因多態性(反應基因個體差別，臨床爆發型病例）病理生理機制多器官功能障礙綜合征——周榮斌內皮細胞和微循環變化多器官功能障礙綜合征——周榮斌凝血機制變化多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、臨床表現及診斷標準臨床癥狀及監測指標組織灌注↓尿量↓血流動力學：心排↑氧攝取↓全身表現：fever\HR\WBC↑感染:C反應蛋白↑等代謝變化：Insulin↑BS↑器官功能障礙：BUN↑PLT↓DB↑多器官功能障礙綜合征——周榮斌膿毒癥診斷標準:1項炎癥反應指標+2個感染指標一般指征炎癥反應指標血流動力學指標組織灌注指標

器官功能障礙指標膿毒癥①發熱②心率＞90次/分③呼吸＞30次/分④意識狀態改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥①白細胞增多②C反應蛋白＞正常值2個標準差③降鈣素原＞正常值2個標準差①低血壓②混合靜脈血氧飽和度＞70%③心排出指數＞3.5L/（min·m2）①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板減少⑤腹脹⑥高膽紅素血癥①高乳酸血癥（乳酸＞3mmol/L）②毛細血管再充盈時間延長＞2秒或皮膚出現花斑多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、治療膿毒癥抗感染治療糖皮質激素低潮氣量通氣對癥治療器官功能監測和支持免疫調理治療液體復蘇中醫中藥治療多器官功能障礙綜合征——周榮斌1．補液①補液使CVP達到8～12mmHg②平均動脈壓≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg·h④中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標治療①2．血管活性藥物（1）多巴胺（2）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺液體復蘇多器官功能障礙綜合征——周榮斌3.輸注紅細胞液體復蘇使CVP已達到8～12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應輸注紅細胞使血細胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標治療②4.補充血小板血小板＜5×109/L時，即給血小板懸液1~2Ｕ治療血小板在(5～30)×109/L