急性致命性創傷搶救流程

Trauma急診外科急性創傷有輕傷，輕微創傷易于處置；嚴重創傷，尤其是致命性創傷死亡率較高。創傷后死亡第一高峰：創傷后數秒至數分鐘內，死亡的創傷包括：大腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈、大血管的嚴重撕裂傷，該類傷員極少有機會存活，除非進行及時正確的院前急救，盡快轉送至有條件進行手術治療的醫療單位。創傷后死亡第二高峰：大約有12種創傷在1小時內可能導致死亡。創傷后死亡第三高峰：指死亡發生在創傷后數天至數周內，死亡原因主要為感染、敗血癥、多臟器功能衰竭。致命性創傷后死亡時間分三個高峰多發傷多發傷（multipleinjury,polytrauma）是對全身狀態影響較大，病理生理變化急劇且危及生命的一種損傷。傷員多因嚴重休克、大出血、呼吸功能衰竭而死亡。多發傷，凡機體同時遭受兩個以上解剖部位的損傷都可稱為多發傷。多發傷至少應包括以下三個內容

兩個以上解剖部位或臟器同時或相繼發生創傷；各部位傷中至少有一處較嚴重即使單獨存在也可威脅傷員的生命；各個部位傷中均為機械因素造成多發傷與復合傷、多部位傷、多處傷的區別

復合傷：指由兩種以上不同致傷因素作用于機體造成的損傷，解剖部位可以是單一的，也可以是多部位，多臟器。多部位傷：指在同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷，如由投射物所致的小腸多處穿孔。多處傷：指同一致傷因素引起同一解剖部位兩處臟器以上的損傷，如投射物造成的腸穿孔和實質臟器的破裂。平戰時多發傷均常見，發生率一般在30%左右。平時多為交通事故傷、墜落傷、擠壓傷所致，其發生率在交通事故中為65%，高處墜落傷更高，如從5樓墜落的傷員中100%導致多發傷。多發傷傷情評估目前國際上公認的使用最多的多發傷評分方法是損傷嚴重度記分（injuryseverityscore,ISS）。ISS方法中的解剖部位分為：①頭；②面部（五官和面骨）；③頸部；④胸部（包括膈肌和肋骨架）；⑤腹部；⑥脊柱；⑦上肢；⑧下肢；⑨體表。

各部位傷中至少有一處較嚴重，即使單獨存在也可威脅傷員的生命時才符合多發傷標準，也就是較嚴重的兩個解剖部位以上的損傷。較嚴重傷，ISS方法評分至少在16以上才算嚴重傷。多發傷的臨床特征一、生理紊亂嚴重，早期死亡率高二、傷勢重，休克發生率高三、嚴重的低氧血癥

四、早期診斷困難，容易誤漏診因多發傷有三個特點：一是損傷部位多；二是傷情復雜；三是傷勢重。造成診斷困難，誤漏診率在12%~15%左右，容易誤漏診的原因有以下幾個方面1.傷員伴意識障礙,病史收集困難；2.深在的和隱蔽的癥狀與體征易被忽視，僅注意到局部創傷，而對局部創傷可能引發的全身應急反應及合并癥重視不夠。；3.腹部空腔臟器傷易誤漏診；4.各專科會診時只顧本科的局限性方面，缺少整體觀念（只見樹木、不見森林）；5.缺乏火器傷創傷彈道學知識，對遠離傷道和遠隔部位（遠達效應）的損傷易誤漏診。6.未行必要的輔助檢查；五、處理予盾多六、嚴重多發傷的處理上困難七、并發癥多，感染發生率高

早期多死于頑固性休克、ARDS、MOF等。另一重要問題是感染發生率高，感染發生率一般在10%~22%左右，創傷后由于嚴重感染造成傷員后期死亡的占78%以上。多發傷的正確檢診創傷急救醫師應牢記“CRASH

PLAN”的檢診程序:1.C(Cardiac)—心臟評價循環狀況，有無休克及組織低灌注。2.R(Respiration)—呼吸有無呼吸困難；氣管有無偏移；胸部有無傷口、畸形、反常呼吸、皮下氣腫及壓痛；3.A(Abdomen)—腹部4.S(Spine)—脊柱脊柱有無畸形、壓痛及叩擊痛；運動有無障礙；四肢感覺、運動有無異常。5.H(Head)—頭部意識狀況、有無傷口及血腫、凹陷；十二對顱神經檢查有無異常；肢體肌力、肌張力是否正常；生理反射和病理反射的情況；6.P(Pelvis)—骨盆7.L(Limbs)—肢體8.A(Arteries)—動脈9.N(Nerves)—神經簡單、快速、有效的檢診方法即：“一看、二摸、三穿刺”。一看：面部及結膜顏色，瞳孔大小，呼吸情況，傷部情況；二摸：摸皮膚、脈搏、氣管、壓痛及反跳痛、異常活動；三穿刺：對可疑有胸腹部臟器損傷或昏迷傷員，進行胸腹腔多部位的穿刺。多發傷的救治原則一、院前急救（一）急救1．保持呼吸道通暢2．及時止血、防止休克發生或加重3．防止附加損傷（二）優先后送的原則二、院內急救

國外有人提出了多發傷的VIP救治程序Ｖ(Ventilation)──通氣Ｉ(Infusion)──灌注Ｐ(Pulsation)──搏動C(Controlbleeding)──控制出血O（Operation）──手術急性致命性創傷搶救流程

Trauma各種機制的突發嚴重機體損傷緊急評估A：有無氣道梗阻B：有無呼吸，呼吸的頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環是否充分S：神志是否清楚呼吸異常體表可見大出血呼之無反應、無脈搏氣道阻塞清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管心肺復蘇緊急止血措施二次評估快速全面體格檢查（CRSAHPLAN）同時重點病史詢問X光片、超聲、CT及必要實驗室檢查；必要的診斷性穿刺操作；其他特殊檢查初步判斷出血情況及出血量；須重復評估發現新問題，并發現原問題是否惡化無上述情況或經過上述處理接觸危及生命的情況V（Ventilation），保持通氣指保持呼吸道通暢、通氣和給氧，保持血氧飽和度95%以上I（Infusion），補液擴容以及防止休克快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和500~1000ml膠體液（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補充血容量緊急配血備血。出血過度、血紅蛋白<100g/L時應考慮緊急輸血：可酌情選用紅細胞或新鮮全血、血漿補足液體后血壓仍不穩，可選血管活性藥（如多巴胺）糾正凝血障礙：新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀P（Pulsation），監護并保證循環穩定監護心臟搏動、維護心泵功能以保證循環穩定C（Control），立即控制明顯的外出血包括局部加壓包扎、臨時指壓止血、填塞止血、抬高肢體止血、強屈關節、止血帶、休克庫O（Operation），手術治療損傷控制性手術（包括手術控制出血、控制感染，簡易閉合胸腹腔傷口、固定重要部位的骨折及術后處理）確定性修復手術絕對臥床休息，頭偏向一側，口于最低位避免誤吸，拒探視建立大靜脈通道，可能需要建立多個靜脈通道，必要時建立骨通道安置尿管和胃管，記每小時出入量（特別是尿量）監護心電、血壓、脈搏和呼吸。力爭生命征保持在理想狀態預防破傷風其他的止血措施（藥物、血液制品等）處理嚴重酸中毒，凝血功能障礙保溫和糾正低體溫止痛鎮靜：地西泮5~10mg或勞拉西泮1~2mg肌肉或靜脈注射致命性創傷可按部位和系統分為3類12種，不同部位的致命創傷的針對性處理進一步處理其他情況如為感染性疾病，治療嚴重的感染、處理廣泛的軟組織損傷及治療其他的特殊急診問題低血容量性休克的急救程序失血漿為主失水為主非創傷性失血創傷失血性評估診斷●意識淡漠或障礙●皮膚濕冷、口干●面色蒼白●脈搏細速●心率加快●血壓下降●少尿或無尿●保證氣道通暢●吸氧●開放靜脈通道，保證能快速輸液●對生命體征進行監測●創傷性內臟破裂出血●創傷性骨折●創傷性血管及軟組織損傷●傷口的包扎●骨折的固定●止血●血型，血交叉●輸液、輸血●晶體:膠體為2:1或1:1●上消化道出血●下消化道出血●肺出血●口腔、鼻腔出血●平臥，頭偏向一側●準備有三腔二囊管，必要時使用●備有五官科器械及材料●鎮靜●合理使用止血劑●必要時行內窺鏡檢查及治療護理與監護●快速靜脈輸液●CVP監測●記錄每小時尿量●采取檢查●保暖原發病的治療●手術治療●非手術治療●快速輸液、輸血漿●動態監測生命體征及血氣指標●根據輸液公式精確估計輸液量及輸液種類急性腹瀉大面積燒傷●補液，以晶體液為主●動態監測生化及血氣指標，并注意平衡●根據情況給予止瀉治療●大便培養，根據藥敏使用抗生素多發傷（復合傷）搶救程序多發傷的再估計：動態觀察，發現隱蔽的深部損傷、繼發性損傷、并發癥如十二指腸破裂，胰腺損傷，隱性出血，繼發顱內、胸內、腹內出血等病史采集：受傷時間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經過、上止血帶時間，有否昏迷史體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導體檢（心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動脈神經）實驗室檢查：查血型、交叉配血，作血氣電解質、了解酸堿離子失衡、查生化、評價肝腎功能，查血常規，反復多次，評估出血情況特殊檢查：X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺V.通氣給氧清除氣道異物糾正舌后墜經鼻或口氣管插管環甲膜切開氣管切開插管I.輸液抗休克建立靜脈通道1~3條液體復蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物P.心肺腦復蘇呼吸心搏驟停，立即行CPR必要時開胸行胸內心臟按壓C.控制出血一壓二捏三上鉗四吻合（修補）二捏后快速輸血補液抗休克，再行進一步治療O.確定性手術治療胸部損傷連枷胸，反常呼吸者：棉墊加壓固定；呼吸機正壓通氣行氣道內固定；肋骨牽引外固定；血氣胸：行胸腔閉式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h內，引流速度在200ml/h以上者──剖胸探查心臟損傷：及時修補腹部損傷診斷明確，及時行剖腹探查動態觀察，做兩手準備四肢、骨盆、脊柱損傷四肢開放性骨折：充分復蘇，盡早清創，一期切復內固定術閉合性骨折：外固定，病情穩定后再進一步處理骨盆骨折：單純性一般臥床處理；合并血管、神經、盆腔內臟器損傷，及時手術治療脊柱骨折：單純性臥床休息；骨折不穩定，移位或合并脊髓損傷時，盡早行椎板減壓、脊髓探查、內固定術其它損傷對癥處理顱腦損傷開放性顱腦損傷，顱骨凹陷性骨折，顱內血腫，腦疝等明確需要手術治療的，應積極術前準備，盡早手術不需要或不適應手術治療的，行保守治療初步控制窒息、休克、大出血后行進一步評估各部位傷的確定性治療初期搶救VIPCO程序心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現象傷員搶救現場、急診室進行快速、全面的初步評估嚴重胸外傷搶救程序護理與監護心包穿刺、心包減壓抗休克緊急開胸手術加壓包扎使用呼吸機氣道內固定糾正反常呼吸患側胸部第2-3肋間與鎖骨中線交點處用粗針頭（16-18號）穿刺排氣減壓胸腔閉式引流搶救措施胸部外傷史低血壓頸靜脈怒張心音低而遙遠奇脈極度呼吸困難、煩躁不安、發紺、呼吸三凹癥有皮下氣腫、縱膈氣腫患側呼吸音減弱，叩診出現高清音氣管向健側移位低血壓胸壁浮動呼吸困難、出現反常呼吸紫紺、低氧血癥氣管向健側移位患側呼吸音減弱低血壓休克胸壁可見開放性傷口呼吸困難煩躁不安、血壓下降傷側呼吸音消失，叩診實音氣管向健側移位低血容量性休克急性失血性休克心包填塞癥狀失血性休克、心包填塞同時存在胸外傷進一步診斷①就地取材，用無菌敷料封閉傷口②胸腔閉式引流③抗休克治療④手術準備①抗休克②解除心包填塞③緊急開胸手術半臥位保持呼吸道通暢、吸氧迅速建立靜脈通道急做血型、血交叉心電監護觀察病情及T、P、R、BP、SPO2的變化嚴格記出入量有條件行CVP監測鎮靜、止痛藥物的使用和觀察合理正確使用呼吸機做好術前準備心臟大血管損傷開放性氣胸張力性氣胸連枷胸心包填塞手術分類第一類緊急手術解除窒息氣管插管或切開制止大出血四肢大血管損傷止血帶并及早按血管處理方法進行確定性手術，胸腔腹腔內出血-補充血容量的同時快速剖胸腹止血解除心包填塞100ml癥狀150ml即可導致心源性休克，心包穿刺放積血10ml就大有改善，并盡速心包切開封閉開放性氣胸（縱隔擺動）和引流張力性氣胸（縱隔推向對側，胸內大靜脈受壓和扭曲）解除過高顱內壓第二類優先處理腹腔臟器傷上有止血帶血管傷肌肉完全缺血2-4小時即發生功能障礙，4-6小時不可恢復性變化；神經組織缺血30分鐘功能不全，12-24小時功能完全不能恢復；毛細血管膜缺血3小時即嚴重受損通透性增加；肢體上止血帶6-10小時后縱使循環恢復，亦難免發生肌肉缺血性攣縮、壞死和骨筋膜室綜合癥嚴重擠壓傷開放性骨折和關節傷以及嚴重的軟組織損傷合并休克傷員除大出血抗休克同時手術止血外，休克傷員應待循環穩定后據傷情從速手術。循環穩定的指標：收縮壓回升到12kPa以上脈壓差不小于2.6kPa脈率100-120次/分以下；如條件允許，最好檢出以下的參數：中心靜脈壓大于0.4kPa血小板大于100×109/L紅細胞壓積大于25%PaO2大于9.3kPa第三類及時處理沒有顱內壓增高的顱腦損傷和脊髓損傷一般的非臟器傷如閉合性骨折或關節傷無窒息和大出血的頜面頸部傷燒傷創傷處理原則平時的外科醫療工作程序是診斷—治療，而創傷搶救-診斷-治療或搶救與傷情估計同時進行，詳細的診斷和確定性治療，必須在搶救獲得一定成效后，才著手進行。絕不能因進行診斷而延誤了搶救時機。生命、肢體臟器完整、功能。同時有兩個以上威脅生命第一類傷時（如同時有顱內壓增高的腦外傷和大出血的腹部傷）可采用二個手術組同時進行兩個部位的手術。同時有兩個以上的第二類、第三類傷時，也可采用二個或多個手術組同時手術。但是，在做第一類手術時不要同時做第二、三類的手術，以免干擾搶救。在第一類傷手術處理后，第二類優先手術的損傷即成為主要問題，如情況許可應即接著施行第二第三類的手術。有氣胸的傷員，盡管氣胸不重，為了避免傷員在麻醉和手術中掙扎發生張力性氣胸，應在施行其它部位手術前，先做胸腔閉式引流。當背、腰、臀部和胸、腹腔臟器同時有損傷時，應先做胸腹腔大出血手術，否則，先清創，避免體位變動而血壓劇降，嚴重影響循環。手術過程中，如發生休克，應暫停手術，積極搶救休克，待循環穩定后再繼續手術，切不可抱僥幸心理，妄圖闖過休克關。這種做法常造成傷員死在手術臺上。外傷史受傷時間致傷原因必須具備從致傷原因推測損傷情況的基本功撞擊傷動能＝1/2mV2墜落傷勢能＝mgh車輛交通傷慣性作用撞擊作用擠壓作用燒傷大都有機械性損傷、熱力燒傷、吸入性燒傷。座位固定帶傷減速力量擠壓力傳導力。槍彈、彈片傷初速度762-980-1000m/s＋側沖力70-100kg/cm2刺傷擠壓傷爆震傷受傷環境癥狀體征出現情況過去疾病史心臟供血不全（冠心病）糖尿病包括病期和其并發癥腎臟病肝臟病腦血管病等等腫瘤血液病HIV等等免疫功能藥物過敏Thankyou!第一節活塞式空壓機的工作原理第二節活塞式空壓機的結構和自動控制第三節活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內所排送的相當第一級吸氣狀態的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結構分為兩大類：往復式與旋轉式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規定做例行保養的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過。滑(葉)片式空壓機可以365天連續運轉并保證60000小時以上安全運轉的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發并問世的高科技壓縮機，由于結構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優于其它型式的壓縮機，已經得到壓縮機行業的關注和公認。被譽為“環保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩、振動小、工作環境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機的外形第一節活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環（單級壓縮）工作循環：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發生相撞。第一節活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數—相對容積C、容積系數λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預熱的影響2.與理論循環不同的原