產科醫療安全與風險

管理問題1整理ppt丈夫拒簽手術單致孕妻身亡稱妻子被醫院害死(2007年11月21日)2整理ppt3整理ppt頭戴鋼盔警犬上陣,醫院稱迫于政府壓力簽約賠償

2006-12-264整理ppt分娩致新生嬰兒右腿骨折,家屬索賠。

2008-10-0107:43:20來源:大眾網(濟南)5整理ppt6整理ppt2009年6月21日，福建南平第一醫院發生惡性醫鬧事件，醫務人員被群毆，集體到市政府請愿（2009年7月1日）7整理ppt醫患關系不和諧的原因一是來自患者方面的因素二是來自社會方面因素三是來自醫療體制的因素四是來自醫療機制的因素五是來自醫療資源配置不合理的因素六是來自醫務人員方面的因素

8整理ppt醫療安全是醫療質量的前提和最基本的要求，沒有醫療安全就談不上醫療質量什么是醫療安全？醫務人員實施醫療行為、提供醫療服務的整個過程中（檢查、診斷、治療、康復等）凡涉及患者安全的問題，都是醫療安全問題9整理ppt發生醫患糾紛的原因1.違反“醫療質量和醫療安全的核心制度”，如值班制度、病歷書寫管理規定等2.責任心不強，服務意識差，作風散漫3.“三基三嚴”訓練不足，基本功差4.醫患溝通不夠

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5.手術科室醫生重視手術過程，忽略對手術患者術前關注及術后管理6.醫學科學的不確定性7.醫患雙方對醫療結果的認知差異8.疾病的個體差異9.患者維權意識的增強11整理ppt

重慶醫科大學附屬第二醫院近8年的醫患糾紛分析

醫療事故、醫療差錯、并發癥醫療意外

外科系統64.2%100.0%55.2%72.4%

內科系統28.9%7.0%28.4%20.6%

（P<0.05）

外科系統中普外科、婦產科的醫療差錯和并發癥均明顯高于外科系統的其它任何科室；內科系統心內科的醫療并發癥高于內科系統的其它任何科室。

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全球性母嬰安全問題

分娩是人類最精髓、最普通的正常過程。多數分娩過程是正常的，很少需要技術上或醫學上的干預但正常與異常并非一成不變產科醫務人員的責任

★支持正常分娩的順利進行

★發現異常而積極處理，向正常轉化

★保護母兒安全13整理ppt

妊娠和分娩對女性及新生兒的一生而言，仍是極其危險的時刻之一WHO和UNICEF的統計東部非洲，孕婦死亡率高達1060/10萬14整理ppt

America：

19世紀末20世紀初孕產婦死亡800/10萬；新生兒死亡＞100/1000，如今大為下降90年代：白人孕婦死亡率為5.7人/10萬次例分娩，而黑人婦女中這一比例為18.6人/10萬例次分娩1997年，美國的新生兒死亡率下降到7.2人/1000例次分娩，但仍僅列世界第25位15整理ppt

中國孕產婦死亡率

解放前：1500/10萬1989年：94.7/10萬2009年：31.9/10萬圍產兒死亡率為10‰~46‰

重慶孕產婦死亡率200696/10萬200972/10萬201024/10萬

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WHO統計數據表明：全球女性及新生兒受害中，1/3涉及到妊娠、分娩過程中的診斷處理的缺點。還有更多的婦女和兒童遭受了分娩的遠期后遺癥因此：產科醫療現狀對全世界進一步提高產科醫療的安全性提出了挑戰

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產科醫療風險

1.與其他學科同樣的風險2.產科獨特的風險⑴母兒兩條生命的風險⑵社會對及孕產婦家庭對分娩認識的風險⑶產前咨詢的風險⑷胎兒自身發育異常的風險

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⑸妊娠期合并癥及并發癥⑹診斷方法的風險（羊水穿刺、B超等）⑺產程中的風險（胎兒窘迫、子宮破裂、產后出血、羊水栓塞、臍帶脫垂）⑻產褥期風險⑼產科用藥的風險19整理ppt成立必要的管理機構20整理ppt產科質量管理中心產科質量管理中心（設在婦女保健所）主要負責協調專家委員會、圍產臨床技術中心和有關臨床質控中心的工作21整理ppt設產科質量管理中心辦公室在衛生行政部門領導下開展工作，履行如下主要職責：（1）協調中心工作（2）審定工作規范（3）擬訂產科質控方案（4）適宜技術的推廣使用（5）匯總報告，提出意見，提交衛生行政部門。22整理ppt制定必要的管理規范23整理ppt產科技術服務與管理規范《助產技術服務規范》《妊高征防治方案》《產后出血防治常規》《孕婦糖尿病篩查及管理方案》《妊娠梅毒防治實施方案》《孕產期系統保健規范》《出生缺陷監測管理規范》《孕產婦死亡監測工作制度》《圍產兒死亡、出生缺陷監測工作常規》等。24整理ppt組成專家委員會聘請本地產科和相關學科的專家以及有關臨床質控中心的專家組成專家委員會專家委員會履行以下主要職責：

（1）審定各臨床技術中心擬訂的工作規范和質控方案

（2）指導開展各項圍產保健和臨床診治工作，指導以片為單位的產科質量控制工作

（3）對年度報告進行評審，提出下一步工作建議

25整理ppt妊娠風險評估26整理ppt風險評估分類疾病紅色預警原則上在三級醫院診治，病情危重者轉危重孕產婦搶救中心心臟病變嚴重，心功能III－IV級，肺動脈高壓，右向左分流型先心，嚴重心律失常，風濕熱活動期等2．肝硬化失代償3．慢性腎臟疾病伴嚴重高血壓、蛋白尿、腎功能不全4．糖尿病并發嚴重腎病、心臟病、增生性視網膜病變或玻璃體出血等5．重度再障病情未緩解，Evans綜合癥(自身免疫性貧血合并血小板減少)6．精神病急性期7．危及生命的惡性腫瘤8．其他嚴重內科疾病接產醫院風險評估分類27整理ppt橙色預警合并癥轉至三級綜合性醫院進行產前監護及隨訪，直至分娩心臟病變較嚴重，心功能Ⅰ－Ⅱ級，心肌炎后遺癥，較嚴重的心律失常胸廓畸形伴輕度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全腎炎伴腎功能損害需用胰島素治療的糖尿病，病情未穩定的甲狀腺疾病血小板減少（PLT<50×109/L），重度貧血癲癇自身免疫性疾病智力障礙妊娠期并發癥：三胎妊娠，Rh血型不合可能，前置胎盤，子癇前期，羊水過多其他疾病28整理ppt黃色預警原則上在二級及以上醫院進行產前檢查哮喘慢性肝炎，肝炎病毒攜帶者病情穩定的甲狀腺疾病血小板減少（PLT<100×109/L），中度貧血精神病緩解期基本情況：年齡≥35歲，BMI>24，產道畸形或骨盆狹小，不良孕產史，疤痕子宮，子宮肌瘤或卵巢囊腫≥5cm妊娠并發癥：雙胎妊娠，先兆流產/早產，FGR，ABO血型不合可能，妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，肝內膽汁淤積癥（ICP），胎膜早破，羊水過少，≥36周胎位不正等其它紫色預警公共衛生臨床中心診治（妊娠梅毒需轉至區縣定點醫療機構診治）所有妊娠合并傳染性疾病——如HIV、梅毒等性傳播疾病；開放性或粟粒型肺結核、肺結核穩定型、急性肝炎等29整理ppt

如何預防產科風險？

第一步：全面的產前檢查。盡管仍不清楚哪些特別的產前檢查措施改善了妊娠結局，但從早孕起就開始系統接受產前檢查的孕婦，其妊娠過程更為健康，低體重新生兒較少

★產前檢查目的是

認識引起不良妊娠及分娩預后的高危因素找到通過改進或治療后能改善分娩結局的相應措施30整理ppt例如：

1.不良風險因素，孕婦營養不良、吸煙、酗酒及吸毒（可以改變）2.最大限度地降低神經管缺陷的發生，必須在懷孕前即開始補充葉酸3.早孕期避免使用藥物和接觸環境毒物4.識別孕前的慢性疾病并有計劃地治療，如糖尿病、甲亢、高血壓5.認真估計孕周可以減少某些分娩并發癥，如醫源性早產或過期妊娠31整理ppt

6.識別有可能復發的前次妊娠產科并發癥，如早產、中期妊娠流產，妊娠糖尿病，高血壓，產后出血等病史

7.識別與孕婦年齡、病史及家族史有關的遺傳學危險因素

8.孕期至少進行一次感染性疾病篩查，如乙型肝炎、梅毒、AIDS及泌尿道感染32整理ppt

如何避免產科醫療錯誤

減少醫療錯誤、提高孕婦及圍產兒的安全性是產科醫療活動的重中之重人們經常會犯錯誤，即使受過高級培訓、具有奉獻精神的醫務人員難免幸運的是很多錯誤并不造成傷害，致命的傷害更是罕見。美國每年仍有44000人死于可以預防的醫療差錯（1996年）33整理ppt

錯誤的發生在于人類行為的三個水平第一水平：以技能為基礎的水平，包括大量無意識的、自動的行為（如駕駛）第二水平：對規范化醫療的認知水平；在這一水平，熟悉的問題可用貯存的規則解決。用DRCBRAVADO助記符來評價胎兒監護記錄圖就是例證第三水平：對新知識的認知水平，它是用來解決新的問題，需要不斷地關注并獲取新的信息34整理pptDrCBravado

Describerisk

Contraction

Bra=Baselinerate

variability

accelerations

deceleration

overallassesment

35整理ppt36整理ppt

錯誤可分為兩類：

1.不慎失誤（slip）也稱低級錯誤通常受到疲勞、喝酒、情緒狀態異常、躁聲及類似的分散注意力的情況的影響必須有意識地監測這些自動的常規，以避免出現不慎失誤。（例將鹽當成糖放到了咖啡中；將小數點位數寫錯；開醫囑時將常規的處理方法寫錯）37整理ppt

2.錯誤（mistake）：違背常規，以錯誤的規則或錯誤的“經驗”來解決問題如：對有產科出血傾向的患者不積極進行準備；妊高征應用硫酸鎂不監測呼吸、膝反射及尿量；縮宮素應用中缺乏嚴密觀察真正的醫學專家具有大量病例的報道以及有關的解決問題的原則，從而經常依賴這些原則進行醫療活動（循證醫學）38整理ppt

防范產科風險的技巧

1、傾聽孕婦訴說是一項很重要的技巧，坦率的交談能使醫患之間相互信任，促使孕產婦和產科醫師在處理上達成相互能接受的計劃39整理ppt

2、根據孕產婦的骨盆、胎兒、全身狀況制定周密而合理的分娩計劃

3、讓孕產婦保持一定的決策控制權利，因為孕婦常擔心在待產和分娩過程中她將失去這些權利4、對產程中有可能發生的問題及危險與孕產婦進行討論，很大程度上能夠提高孕婦對分娩的信心40整理ppt

防范產科風險的技巧

5、對一些孕婦有的不正確的分娩觀念（如堅決要求剖宮產）的對策：告之陰道分娩與剖宮產利弊及可能發生各種預后，一旦陰道分娩不成功，而采取的補救措施41整理ppt

針對孕產婦家庭方面

分娩時，多數孕婦的家庭成員往往感到茫然無助。因此試圖影響孕婦或者醫務人員。

對策：在產前（通過產前咨詢、產前檢查、孕婦學校）與其家庭成員建立信任關系，能減少分娩過程中發生沖突和潛在風險鼓勵孕婦的配偶參與分娩計劃的擬定，使其配偶能更好地理解分娩中可能要發生的情況在孕婦同意的情況下，通過邀請他或她在孕婦的醫療過程作為合作伙伴提供幫助（家庭化分娩）

42整理ppt針對醫務人員方面

對醫務人員來說，分娩并非易事，胎兒娩出之前，結局難以確定；產程可能很長；可能出現責任風險的陰影一個功能良好的產科醫療隊伍能夠提高孕婦的滿意度和改善妊娠結局。它提供的服務是其它人員無法提供的。高效率圍產醫學單位的風格特征有:43整理ppt團隊建設比培養個人更重要沒有完美的個人,只有完美的團隊為什么三個和尚會沒水喝西游記給我們的團隊啟示:

唐僧\孫悟空\沙和尚\豬八戒44整理ppt生物的共生---和諧與團隊共生又叫互利共生，是兩種生物彼此互利地生存在一起，缺此失彼都不能生存的一類種間關系，是生物之間相互關系的高度發展美國---------橋牌文化日本---------圍棋文化中國---------麻將文化45整理ppt木桶原理

加強對薄弱環節的管理，

提高醫療質量以達到提高整體效率的目的

加強對每個醫生的培養，提高整體醫療水平

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防范產科風險的技巧

1.值班時，主治醫師或者助產士隨叫隨到。如果需要離開，應該明確地告訴醫院及替班的同事，并留下通訊方式2.稱職的產科醫師應該能夠發現問題并承認自身能力的局限性，及時地請求上級醫師的指導或其他科室的會診47整理ppt

防范產科風險的技巧

3.對一個復雜的處理計劃的討論，最好遠離孕婦進行，這樣可以充分地交換不同觀點，避免孕產婦因醫生的分歧而產生不信任4.在日本高水平的圍產醫學中心，護士、醫師和工作人員之間的等級制度達到最小化。沒有任何人“擁有”患者。每個人都有提出自己處理意見的權利48整理ppt

產科風險處理

孕產婦的特殊性（1）妊娠及分娩活動涉及到母嬰兩人（2）在接受醫療措施前，大部分孕婦通常都是健康的（3）孕婦及其家庭期望小孩非常健康、分娩過程極其順利

孕婦不愉快的感受是常見的訴訟原因。反映出患者或其家庭對醫療結局、醫療措施、醫療費用的不滿49整理ppt

產科風險處理

醫療事故訴訟對所有相關人員都會造成巨大損失。有的訴訟通常要經過若干年才能解決。有無法計算的花費，甚至造成產科醫務人員的流失50整理ppt

產科風險處理

資料：美國和加拿大約75%的產科醫師在其職業生涯中被起訴過。訴訟花費和賠償金逐年攀升被起訴的機會與一個醫務人員的接生量直接相關，而與其素質和專長無關。家庭醫師也不能幸免。經濟條件不佳患者更常會起訴

診斷失誤是第二位導致職業責任索賠的原因，幾乎影響了所有的醫學專業。20世紀90年代后期，“診斷失誤”索賠費用增加了285%

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產科訴訟中8種常見的指控是：

1.產前保健疏忽（例如沒有診斷出妊娠糖尿病、多胎妊娠、感染疾病）

2.遺傳咨詢疏忽（對某些家族遺傳性疾病、或對年齡超過35歲的孕婦沒有提供遺傳指導或檢查）3.妊娠相關并發癥處理的疏忽（對先兆子癇處理失誤）。

4.產程處理中胎兒監護的疏忽（沒有按照常規聽取胎心或進行胎心電子監護）52整理ppt5.催、引產藥物的使用不當（對經產婦使用高劑量催產素引產；選擇性引產而造成醫源性早產；米索前列醇的使用）

6.對異常分娩診斷和處理的不當（例如對產程進展異常的孕婦沒有適當干預措施，或者未能診斷出子宮破裂）

7.對分娩并發癥包括胎位異常、產鉗、肩難產處理的失誤（不按照已建立的常規使用助產方式、助產指征）

8.剖宮產不當（例如有剖宮產指征而沒有進行剖宮產，或在決定手術后20至30分鐘之內還沒有進行手術；或無指征剖宮產）53整理ppt

風險處理的5個C

同情（compassion）交流（communication）稱職（competence）記錄（charting）坦誠（confession）54整理ppt

同情——每例訴訟都是因患者的不滿引起的。這種不滿通常發生在導致訴訟的事件之前。患者很難