靜脈滴注縮宮素應用規范

根據相關規范，臨床靜脈滴注縮宮素應用于引產作以下規定，請相關科室遵照執行。

一、縮宮素應用的適應證

小劑量靜滴縮宮素為安全常用的引產方法，但在宮縮不成熟時，引產效果不好，其特點：可隨時調整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發生異常隨時停藥，縮宮素作用時間短，半衰期約為5-12min.縮宮素適用于足月妊娠、頭位；宮頸成熟(宮頸評分大于等于6分)；自然臨產；胎膜早破；無明顯頭盆不稱；產婦無重要器官功能衰竭。協調性宮縮乏力，宮口擴張3cm、胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者。

二、縮宮素應用方法及注意事項

靜滴縮宮素推薦使用低劑量，最好使用輸液泵。起始劑量2.5mu/min(2.5u縮宮素+500ml生理鹽水，10滴/分)開始，根據宮縮調整滴速，一般每隔30min調整一次，直至出現有效宮縮。有效宮縮的判定標準為10min內出現3次宮縮，每次宮縮持續30-60s，做大滴速一般不超過10MU/min（40滴/分），如達到最大滴速，仍不出現有效宮縮可增加宮縮濃度。增加濃度的方法是以5%生理鹽水500ml中加5U縮宮素即1%的縮宮素的濃度，相當于每毫升液體10MU縮宮素，先將滴速減半，再根據宮縮情況調整，增加濃度后，做大增至20MU/min（40滴/分）,原則上不再增加滴數和濃度。

注意事項：1、縮宮素只能微量靜滴，絕不可以肌注或滴鼻等方式使用，滴注前應做全面病史詢問和檢查，排除陰道分娩禁忌證。2、縮宮素靜脈滴注以小劑量為宜，當宮縮稀而弱時，可逐漸增加滴數，切勿任意增加縮宮素濃度。3、縮宮素靜滴時，必須有經過培訓，熟悉該藥性質，能處理并發癥的醫生或高年助產士在旁專門觀察。4、應用過程中，密切觀察孕婦的血壓、脈搏、宮縮頻率和持續時間以及胎兒情況，每15分鐘記錄一次，并詳細填表。5、如發現宮縮過強，立即調整減少滴數；如出現痙攣性宮縮或胎心異常，應立即停止用藥并采取相應措施。6、縮宮素在臨產過程中使用時不要超過2-3小時。一天引產用液以不超過1000ml，不成功時第二天可以重復。一旦產婦正式臨產，引產目的已達到，就應逐漸停止使用，且不可在產程中繼續使用。7、如連續使用2-3天，仍無效，應該用其他方法引產。7、靜脈滴注縮宮素前簽署知情同意書。

三、縮宮素應用的禁忌證

1、頭盆不稱。2、骨盆狹窄或軟產道阻塞。3、異常胎先露如臀位、橫位、額位、頦位、胎頭高直位等。4、早產。5、子宮過度膨脹如雙胎、巨大胎兒、羊水過多等。6、前置胎盤。7、胎兒窘迫。8、子宮或宮頸手術史(如剖宮產、子宮肌瘤剜除術、宮頸修補術等)。9、高齡初產婦(≥35歲)。10、不協調性(高張性)子宮收縮乏力。

四、縮宮素應用的并發癥

1、對縮宮素敏感，可引起過強和持續的子宮收縮，短期內即可引起胎兒窘迫或死亡。2、胎膜已破，宮縮過強時，有可能發生羊水栓塞，特別是羊水中混有胎糞的產婦。3、靜脈快速大量推入縮宮素時，可導致心率失常及低血壓。4、持續大量靜脈滴注縮宮素(15-44mIU/分)，特別是同時大量靜脈補液時，由于縮宮素的抗利尿作用，水的重吸收增加，可出現水中毒的表現，即先有尿量減少，數小時后出現昏迷和抽搐。人工破膜指征用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和縮宮素釋放，誘發宮縮。適用于宮頸成熟的孕婦，缺點是有可能引起臍帶脫垂或受壓，母嬰感染、前置血管破裂和胎兒損傷。不適用于頭浮的孕婦。破膜前要排除陰道感染。應在宮縮間隙破膜，以避免羊水急流引起臍帶脫垂或胎盤早剝。破膜前要求聽胎心。破膜后觀察羊水性狀和胎心變化情況。單純應用人工破膜效果不好時，可加用縮宮素靜脈滴注。（下面僅供參考）適應癥：1、急性羊水過多，有嚴重壓迫癥狀。2、低位胎盤、部分性前置胎盤反復陰道出血及分娩期1度胎盤早剝，一般情況良好。3、過期妊娠宮頸已成熟，胎頭已入盆。4、頭位分娩，宮口開3～5cm，宮縮乏力，產程停滯，但無明顯頭盆不稱。5、確診胎死宮內或胎兒畸形，如腦積水、無腦兒等。禁忌癥：有明顯頭盆不稱、產道阻塞、橫位、初產婦臀位估計經陰道分娩有困難、胎盤功能嚴重減退者。時機選擇1、一般情況時（即生理產科情況）：胎頭已入盆，宮口開大4㎝左右。2、特殊情況時：如妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁瘀積癥等，宮頸成熟宮口已開，羊膜囊已形成入產房即破膜人工破膜術手術步驟1、陰道檢查了解宮口情況，有無臍帶前置、先露部位高低等。2、先用手指擴張宮頸管、剝離胎膜，然后以右手持有齒鉗，鉗端在左手指、中指護蓋下，送入陰道，置于羊膜囊表面，再子宮不收縮時鉗破或戳破胎膜，以免宮縮時宮腔壓力過大羊水流出速。3、如羊水流出不多，可用手指擴大破口或將先露部位稍向上推，使羊水流出。4、羊水過多者，應以羊膜穿刺針或者針頭深入宮頸內刺破胎膜，穿刺點應略高于子宮口水平，使羊水沿針頭流出。羊水大量涌出時，應將手堵住宮口，使羊水緩慢流出，防止急驟流出而引起腹壓驟降性休克、胎盤早期剝離、臍帶脫垂或胎兒小部分娩出。人工破膜術注意事項1、破膜前后應聽取胎心音，測血壓。2、破膜前應檢查有無臍帶前置。破膜后羊水未流出前，手不要從陰道取出，一邊阻止羊水流出過速及了解有無臍帶脫垂或胎兒小部分脫出。3、急性羊水過多者，羊水應緩慢流出。4、部分前置胎盤破膜時，應觸及有囊樣感部分，證實為胎膜再行破膜，避免傷及胎盤而引起出血。人工破膜術術后處理1、保持外陰清潔。2、嚴密觀察產婦的一般情況、宮縮及胎心音等，先露未完全入盆者，禁止下地活動。3、羊水過多行人工破膜者，應收留流出的羊水，測量羊水量及觀察羊水顏色，如有血性羊水檢查有無胎盤早期剝離征象。4、一般破膜后1～2h內即可有宮縮，如6h尚無宮縮，應加用催產素靜脈滴注。5、破膜后12h尚未結束分娩者，必須用抗生素預防感染。試產轉剖宮產管理制度手術指征：出現異常產程（胎頭下降異常、宮頸擴張異常等）經積極糾正后產程仍無明顯進展者胎方位異常（如持續性枕后位、前不均傾位等）經積極處理無明顯改善者胎兒窘迫者估計短時間不能結束分娩臍帶脫垂或隱性脫垂者先兆子宮破裂者產婦不能耐受分娩痛者要求：當產婦在試產過程中出現異常情況時必須立即匯報醫生，由有資質的主治醫生以上人員評估審批，必要時再匯報上級醫生進行術前評估及術中術后、新生兒風險評估。產房中陰道分娩中轉剖宮產必須由副主任醫生以上醫生判定及處理。對試產過程中需要剖宮產結束分娩的患者需向其本人或家屬告知病情、所采取措施的相關風險及可能發生的母兒并發癥，對其充分告知后讓患者及家屬知情選擇。并簽署手術同意書。陰道器械助產操作規范一、助產器械:1.負壓吸引器；2.產鉗二、陰道助產的指征1.產婦適應癥：第二產程延長；產婦衰竭；藥物引起的痛覺缺失；軟產道阻力導致胎頭不下降；產婦疾病——需要縮短第二產程（心、肺或顱內病變）；大出血。2.母-胎相對指征：相對頭盆不稱；胎位異常（枕后或枕橫位）；先露異常（面先露-產鉗）。3.胎兒指證：胎兒受損需要在第二產程立即分娩；不可靠的胎心率圖像。三、器械助產的先決條件1.胎頭已銜接，最好是低位（S+3）2.胎兒頂先露3.宮口已開全，胎膜已破4.無頭盆不稱5.如果進展仍不順利，愿意放棄操作6.胎頭吸引器：只用于大于34周的胎兒四、助產術分類1.出口產鉗（吸引器）：胎頭骨性部分達到盆底；宮縮間歇可于陰道口看到頭皮,旋轉<45°2.低位產鉗（吸引器）：胎頭骨性部分達到或低于+2水平；旋轉<45°、≥45°3.中位產鉗（吸引器）：胎頭銜接，骨性部分+2水平以上。五、選擇器械1.吸引器：應用簡單、自動順應產道軸、胎頭受力小、宮頸和陰道撕裂少、胎頭位置不明確時也能應用2.產鉗：快速、可用于先露異常、可實施旋轉。3.胎吸器的優點：不需很深的麻醉、減少了會陰撕裂或會陰側切的需要、減少了面神經損傷機會、胎兒自身定向，可以自動旋轉、胎頭受外力較小。4.胎頭吸引器的缺點比產鉗需要時間長、配合宮縮，除外頭盆不稱！免滑脫關鍵：正確放置和正確的牽引。易頭皮損傷（嚴重的并發癥少見）、易頭皮血腫、輕度新生兒黃疸和視網膜出血發生率增多5.吸引器的禁忌證：<34周，極早產，嚴重未成熟兒；臀位、面先露、額先露；橫位；宮頸未完全擴張；胎頭未銜接；需要額外的牽引力。吸引器的操作規范A：Askforhelp尋求幫助；Addressthepatient與病人談話；Anesthesiaadequate?考慮麻醉是否充分B：Bladderempty排空膀胱C：Cervixfullydilated宮頸充分擴張D：Determineposition判定胎方位：前囟大，十字形、后囟小，Y形；摸耳彎曲的方向；胎頭塑形后判斷困難ThinkshoulderDystocia考慮肩難產E：EquipmentandExtractorready器械和吸引器準備就緒F：Applycupoversagittalsuture3cminfrontofposteriorFontanel后囟前3cm放置吸引杯“Flexionpoint”---俯屈點，放置正確后牽拉應使胎頭俯屈G：Gentletraction與吸引器頭的平面垂直牽拉；僅于宮縮時牽拉；盆軸方向；施力方向的彎曲、旋轉或偏離正中都可能造成脫離H：Halt停止牽拉；宮縮后；宮縮間期減少負壓；滑脫＞3次；連續3次牽拉無進展；牽拉總時間≯10分鐘---20分鐘。I：Incision娩頭時側切？肩難產等特殊情況切？J：Jaw可及下頜時撤除吸引器吸引器術后處理宮頸和陰道的檢查產傷的證據：頭皮氣腫、頭塑形，頭皮血腫、高膽紅素血癥、帽狀腱膜下血腫。產鉗術的操作規范A：Askforhelp要求幫助；Addressthepatient告知產婦；Anesthesiaadequate?需要麻醉？B：Bladderempty?排空膀胱？C：Cervixcompletelydilated宮頸完全擴張D：Determinepositionoffetalhead明確胎位Thinkofshoulderdystocia考慮到有肩難產E：Equipmentready器械準備F：Forcepsready產鉗準備連接并于適當位置握持→松開產鉗，左手持左葉產鉗→放置產鉗于產婦盆腔的左側→頭曲朝向外陰→開始時手柄垂直放入→置于胎頭的左側→右手保護產婦組織，然后用力→右側同法→連接手柄并扣鎖安全位置：后囟中部位于手柄中間，手柄平面上1cm（高）；縫隙不能容1指尖（1cm）（深）；骨縫：上部為人字縫，每葉上部平面同等距離，矢狀縫位于中間。G：Gentle輕柔牽拉（Pajot’s手法），沿骨盆軸牽拉，開始牽引向下向外，而后呈J形，非主力手向下施力，兩矢量方向；水平向外及垂直向下。H：Handle垂直上抬手柄，隨骨盆軸呈J形走向I：Incision考慮側切J：jaw可及下頜時撤除器械、產鉗助產后注意事項仔細檢查宮頸和陰道評價有無產傷：鎖骨骨折、顱內出血、撕裂或擦傷、面神經癱、正常產鉗痕，良性。羊水栓塞搶救流程給氧、止血正壓給氧或氣管插管（氧流量：2-3升給氧、止血正壓給氧或氣管插管（氧流量：2-3升/分）止血處理解除肺動脈高壓罌粟堿30-90mg+5%GS250mlivdrip總量<300mg/日酚妥拉明10-20mg+5%GS250mliv滴注（0.3mg/min）氨茶堿250mg+5%GS20mliv慢阿托品1-2mg+5%GS10ml每15-30分鐘重復抗過敏地塞米松20mg+5%GS20mliv慢氫化可的松20mg+5%GS50mlivdrip快抗休克建立中心靜脈壓，指導補液及使用血管活性藥多巴胺10-20mg+5%GSivdrip根據血壓調整劑量阿拉明20-80mg+5%GSivdrip預防并發癥防心衰：西地蘭0.2-0.4mg+5%GS20mliv慢防DIC：早期：肝素12.5mg+5%GSivdrip(1mg肝素=125u)(根據血凝狀態使用)晚期：6-EACA5g+5%GS250mlivdripPAMBA0.5-1.0+25%GS20mliv纖維蛋白原2-4givdrip(4g纖維蛋白原提升1g/ml的纖維蛋白原)成份輸血如：冰凍血漿、冷沉淀、血小板、凝血因子防腎衰：速尿：40-100mg/次甘露醇250ml0.5h滴完抗感染：使用有效的抗生素，以雙聯光譜為主。搶救過程注意檢查患者的肝、腎功能，電解質，DIC常規及血氣分析，監測凝血功能、尿量變化及心電監護。必要時行羊水有形物質檢查。后續治療與對策后續治療與對策定義措施定義：胎兒娩出后2小時內失血400ml,或胎兒娩出24小時內失血500ml,聚血盆或稱重法。（1g血=0.952ml血）查找原因加強補液心電監護四大原因逐一檢查：宮縮軟產道損傷胎盤凝血功能障礙加強宮縮方法按摩子宮：經腹，經陰道催產素：10-20u+生理鹽水500mlivdrip欣母沛：250ugim或宮頸注米索前列醇片：400ug可放宮腔、陰道、肛門或口服10%葡萄糖酸鈣+5%GS100ml靜滴宮頸鉗夾宮頸（刺激宮縮分別在11、2、5、7點位置）注意檢查內容軟產道檢查：陰道宮頸穹窿不發現血腫仔細尋找出血地方，給予縫扎止血。相關的治療措施以上發放效果不良考慮宮腔填紗，陰道填紗動脈管栓塞治療：栓塞相關動脈如子宮動脈，髂內動脈等必要時可考慮性子宮切除術預防感染提高血色素、保證有效血容量防治DIC心理護理子癇搶救流程迅速控制抽搐迅速控制抽搐1.解痙：硫酸鎂10-20ml+25%GS40ml緩慢靜推2.強鎮靜：冬眠I號半量IV慢對癥處理專人特護嚴密監察1.低顱內壓：甘露醇250mlivdrip2.降壓：酚妥拉明20mg+5%GS250mlIvdrip(調速)硝普鈉50mg+5%GS500mlivdrip4gtt/min始心痛定20mgTid3.鎮靜：（必要時）冬眠I號半量ivdrip杜冷丁50mg氯丙嗪25mg異丙嗪25mg4.利尿：速尿20-40mgiv5.強心：（必要時）西地蘭0.2-0.4mg+GS40mliv慢6.防感染：應用抗生素子癇控制后，按具體情況決定分娩方式，要求2-8小時內結束分娩相應生化檢查和檢查：血常規、尿常規、生化、DIC、常規24小時尿蛋白定量、電解質、血氣分析、眼底檢查、心電圖、心電監護心衰搶救流程診斷要點診斷要點一般處理診斷要點：1、誘因：分娩、嚴重貧血、大出血、輸血、輸液過多、過快、急性感染、高熱2、癥狀：急性發作：端坐呼吸困難，面色蒼白或紫紺，咯粉紅色泡沫痰3、聽診：雙肺濕羅音，奔馬律一般處理1、取坐位，雙腿下垂2、大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧飽和度95%以上3、建立靜脈通道，控制液體入量4、進一步監護心電、血壓、脈搏和呼吸5、記錄每小時尿量心理安慰和輔導藥物治療1、血管擴張劑：硝普鈉：50mg+5%GS500ml（12.5-25ug/min,ivgtt，）（收縮壓100左右）硝酸甘油：10ug/.min,ivgtt酚妥拉明：20mg+5%GS250ml（0.1mg/min靜脈滴注，每隔10分鐘調整，最大可增至1.5～2mg/min）2、快速利尿：速尿20-40mg靜注（收縮壓>100mmHg）3、正性肌力藥物：西地蘭：首次0.2-0.4mg+10%GS40ml靜注（慢），必要時2h可再給0.2-0.4mg4、鎮靜藥物：嗎啡：5-10mg皮下或肌肉注射，必要時15分鐘重復5、其他可以選擇的治療：氨茶堿：0.125-0.25+加50%GS20ml緩慢靜推產科處理去除病因1.心衰糾正后剖宮產終止妊娠，必要時邊糾正心衰，邊手術。2.第二產程：縮短第二產程3.第三產程：腹部壓沙袋過敏性休克急救流程一般治療一般治療立即停用過敏原保溫：吸氧、重癥監護、注意生命體征清除過敏原:結扎肢體局部以0.0005%腎上腺素2-5ml封閉注射藥物的應用★腎上腺素立即1:1000腎上腺素，先皮下注射0.3-0.5ml緊接著靜脈注入0.1-0.2ml,繼以5%葡萄糖靜脈滴注維持靜脈給藥通暢，每5-10分鐘可重復使用1-2次?！锬I上腺皮質激素地塞米松每次10-20mg,肌