危重癥病人監護護理及護理危重癥病人監護護理及護理危重癥病人監護護理及護理病情觀察的意義病情嚴重隨時可能發生生命危險的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴重隨時可能變化,如果搶救及時,護理得當，病人可能轉危為安,反之,即可發生生命危險。。病情觀察是臨床護理工作的一項重要內容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預防并發癥提供依據，也為危重病人的搶救贏得珍貴時間。2021/11/142危重癥病人監護護理及護理危重癥病人監護護理及護理危重癥病人監病情觀察的意義病情嚴重隨時可能發生生命危險的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴重隨時可能變化,如果搶救及時,護理得當，病人可能轉危為安,反之,即可發生生命危險。。病情觀察是臨床護理工作的一項重要內容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預防并發癥提供依據，也為危重病人的搶救贏得珍貴時間。2021/11/142病情觀察的意義病情嚴重隨時可能發生生命危險的病人稱危重病人。危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。無論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時在幾分鐘內即可死亡。③多有不同程度的意識障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進食。2021/11/143危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型病情觀察目的為疾病的診斷和施護提供依據判斷疾病的開展趨向和轉歸，做到心中有數及時發現危重癥或者并發癥防治危重癥者病情惡化2021/11/144病情觀察目的為疾病的診斷和施護提供依據2021/11/14病情觀察的內容一、一般情況的觀察二、特殊系統的觀察

2021/11/145病情觀察的內容一、一般情況的觀察2021/11/145一、一般情況的觀察1.發育與體型2.飲食與營養3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物2021/11/146一、一般情況的觀察1.發育與體型2021/11/1461.發育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。2021/11/1471.發育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態處于均衡一致。2.飲食與營養觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反響。臨床上一般根據皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉的發育情況進展綜合分析，常用營養良好、中等、不良三個等級對營養狀態進展描述。對營養狀態異常包括營養不良和營養過剩。2021/11/1482.飲食與營養觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可3.面容與表情1〕急性病容2〕慢性病容3〕二尖瓣面容4〕貧血面容5〕滿月面容6〕甲亢面容7〕腎病面容8〕肝病面容9〕傷寒面容10〕苦笑面容11〕面具面容12〕粘液性水腫面容13〕肢端肥大癥面容2021/11/1493.面容與表情1〕急性病容2〕慢性病容24、體位主動體位被動體位被迫體位2021/11/14104、體位主動體位2021/11/14105、姿勢與步態蹣跚步態：見于佝僂病、大骨節病。醉酒步態：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調步態：見于脊髓癆患者慌張步態：見于震顫麻痹患者。跨閾步態：見于腓總神經麻痹。剪刀步態步態：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。2021/11/14115、姿勢與步態蹣跚步態：見于佝僂病、大骨節病。2021/116、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發紅、發紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。2021/11/14126、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發紅、發紺、黃染、色素沉著、色7、嘔吐物時間方式性狀量顏色氣味伴隨病癥2021/11/14137、嘔吐物時間2021/11/14138、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應注意觀察其性狀、量、色、味、次數等。2021/11/14148、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應注意觀察其性狀、量、色二、特殊系統的觀察2021/11/1415二、特殊系統的觀察2021/11/14151、神經系統的觀察1〕意識狀態的觀察正常人意識清晰，反響敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協調。當大腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據患者語言反響、睜眼反響、運動反響來區分意識障礙的程度。2021/11/14161、神經系統的觀察1〕意識狀態的觀察2021/11/1416意識障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續睡眠狀態，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的答復和做出各種反響，反響較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：病人表現對時間、地點、人物的定向能力發生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現。2021/11/1417意識障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續睡眠狀態，但可被聲音、光昏睡：病人處于沉睡狀態，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停頓，立刻又進入沉睡狀態。昏迷是最嚴重的意識障礙，根據昏迷程度可分為：淺昏迷、深昏迷意識障礙程度的判斷〔2〕2021/11/1418昏睡：病人處于沉睡狀態，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺意識障礙程度的判斷〔3〕淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反響,僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反響，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。2021/11/1419意識障礙程度的判斷〔3〕淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事瞳孔的觀察正常瞳孔：呈圓形，兩側等大等園，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約為2~5mm，兩側調節反射相等，對光反射靈敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大瞳孔縮小：病理情況下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm稱為針尖樣瞳孔；雙側瞳孔縮小常見于有機磷農藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側瞳孔縮小提示同側小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm。雙側瞳孔散大常見于顱內壓增高顱腦損傷及瀕死狀態；單側瞳孔散大、固定常提示同側顱內病變所致的小腦幕裂空疝的發生。2021/11/1420瞳孔的觀察正常瞳孔：呈圓形，兩側等大等園，位置居中，邊緣整齊循環系統的監護目前對危重病人大都采取重癥監護。對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進展動態觀察，每15～30分鐘檢測一次；同時還要加強心電監護、中心靜脈壓及末梢循環的觀察,根據生命體征的變化、心電監護的情況、中心靜脈壓的數值及末梢循環的好壞程度及時采取必要的措施。2021/11/1421循環系統的監護目前對危重病人大都采取重癥監護。對體溫、脈搏、2、循環系統的觀察1〕心率〔HR〕：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運發動、老年人和睡眠時，異常可見與顱內壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發熱、血鉀低、甲亢、休克狀態、低氧血癥、劇烈運動時。2021/11/14222、循環系統的觀察1〕心率〔HR〕：成人60-100次/分。循環系統的觀察〔2〕2〕心律：為心臟跳動的節律，正常人心律規那么，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫抖。心電圖表現如下：2021/11/1423循環系統的觀察〔2〕2〕心律：為心臟跳動的節律，正常人心律規正常心電圖2021/11/1424正常心電圖2021/11/1424竇房結起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動過速SinusTachycardia2021/11/1425竇房結起源的心律失常

DysrhythmiasOrigi竇房結起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動過緩SinusBradycardia2021/11/1426竇房結起源的心律失常DysrhythmiasOrigina心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房撲AtrialFlutter2021/11/1427心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillation2021/11/1428心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina心室起源的心律失常室性心動過速VentricularTachycardia2021/11/1429心室起源的心律失常室性心動過速VentricularTac心室起源的心律失常室顫VentricularFibrillation2021/11/1430心室起源的心律失常室顫VentricularFibrill室顫2021/11/1431室顫2021/11/1431循環系統的觀察〔3〕間歇脈：二聯律、三聯律，常見于各種器質性心臟病。脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，特點三個〞不〞字〞：心律完全不規那么，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。2021/11/1432循環系統的觀察〔3〕2021/11/1432循環系統的觀察〔4〕洪脈：脈搏強而大，如發熱。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。2021/11/1433循環系統的觀察〔4〕2021/11/1433循環系統的觀察〔5〕脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數脈搏30秒乘以2。假設發現病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發出開場或停頓口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。2021/11/1434循環系統的觀察〔5〕脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、循環系統的觀察〔6〕4〕血壓正常成人安靜狀態下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2021/11/1435循環系統的觀察〔6〕4〕血壓2021/11/1435循環系統的觀察〔7〕5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress〕：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環血量及右心功能的重要指標。正常值為：5～12㎝H2O。2021/11/1436循環系統的觀察〔7〕5)中心靜脈壓/CVP(中心靜脈壓監測的適應癥心血管手術后患者血容量及心功能監測。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監測。快速補液、補血時入量及速度調節。有利于鑒別低心排綜合征的病因。2021/11/1437中心靜脈壓監測的適應癥心血管手術后患者血容量及心功能監測。2CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。〔1〕CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏。〔2〕CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP結合其它血流動力學參數綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。2021/11/1438CVP意義正常值及臨床意義：2021/11/1438CVP與BP變化的關系及處理CVPBP

原因

處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗2021/11/1439CVP與BP變化的關系及處理CVPBP３、呼吸系統的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節律規那么。1〕頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。2021/11/1440３、呼吸系統的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節律規呼吸系統的觀察〔2〕2〕深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規那么的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。2021/11/1441呼吸系統的觀察〔2〕2〕深度異常2021/11/1441呼吸系統的觀察〔3〕3〕節律異常潮式呼吸見于中樞神經系統疾病及巴比妥類藥物中毒等。連續呼吸：有規律的呼吸幾次后，突然停頓呼吸，連續幾秒后又開場呼吸，常在臨終時發生。2021/11/1442呼吸系統的觀察〔3〕3〕節律異常2021/11/1442呼吸系統的觀察〔4〕4〕聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。2021/11/1443呼吸系統的觀察〔4〕4〕聲音異常2021/11/1443呼吸系統的觀察〔5〕5〕呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。2021/11/1444呼吸系統的觀察〔5〕5〕呼吸困難2021/11/14444、體溫的觀察1〕體溫過高發熱程度的判斷低熱37.5—380C中等熱38.1—390C高熱39.1—410C超高熱410C以上及時行降溫處理。2021/11/14454、體溫的觀察1〕體溫過高2021/11/1445體溫的觀察〔2〕2〕體溫過低分期輕度32—350C中度30—320C重度300C以下致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環境升溫。2021/11/1446體溫的觀察〔2〕2〕體溫過低2021/11/14465、泌尿系統監測1〕常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。2021/11/14475、泌尿系統監測1〕常見的尿量異常2021/11/1447泌尿系統監測〔2〕2〕常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。2021/11/1448泌尿系統監測〔2〕2〕常見的尿色異常2021/11/1448泌尿系統監測〔3〕3〕氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4〕酸堿反響正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5〕尿比重正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。假設尿比重經常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。2021/11/1449泌尿系統監測〔3〕3〕氣味2021/11/1449泌尿系統監測〔4〕6〕常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導尿術。進展必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環境，必要時行導尿術。2021/11/1450泌尿系統監測〔4〕6〕常見的排尿異常2021/11/14506、消化系統的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發生。胃出血：使潛血陽性出血量為5~10ml/d黑便：出血量為50~100ml/d嘔血：出血量為250~300ml以上頭暈、心悸、乏力、口渴：400~500ml周圍循環衰竭：>1000ml2021/11/14516、消化系統的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現血性或咖啡色胃液大便觀察柏油樣便提示消化道出血白陶土色提示膽道梗阻暗紅色血便提示下消化道出血果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾糞便外表有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。2021/11/1452大便觀察柏油樣便提示消化道出血2021/11/1452護理由于危重病人病情嚴重而復雜，因此對危重病人要加強臨床護理各管道的護理口腔護理預防褥瘡心理護理2021/11/1453護理由于危重病人病情嚴重而復雜，因此對危重病人要加強臨床護理各管道的護理氣管插管及呼吸機管胃管護理導尿管護理胸腔引流管其他管道的護理

2021/11/1454各管道的護理氣管插管及呼吸機管2021/11/1454氣管插管及呼吸機管

每班應認真完成氣管插管的護理，如做好呼吸道加溫、濕化、霧化，口護，氣管插管的深度，氣囊有無漏氣等。防止管路脫出給病人及護理帶來不必要的麻煩

2021/11/1455氣管插管及呼吸機管

每班應認真完成氣管插管的護理，如做好呼吸氣道壓力報警氣道高壓報警呼吸道分泌物過多病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機配合不當管道受壓打折患者躁動氣道內粘膜脫落2021/11/1456氣道壓力報警氣道高壓報警2021/11/1456氣道低壓報警氣囊漏氣，充氣缺乏，破裂呼吸機管路破裂，斷開或街頭銜接不嚴密氣源缺乏對于氣道壓力的報警必須及時尋找原因，及時處理以保證患者的生命平安2021/11/1457氣道低壓報警2021/11/1457胃管護理

定時更換，做好記錄喂食前需先判斷胃管是否在胃內，在進展下一步操作判斷方法：1、打氣聽“氣過水聲〞2、回抽胃液3、看有無氣泡2021/11/1458胃管護理

定時更換，做好記錄2021/11/1458導尿管護理

定時更換，做好記錄每日膀胱沖洗，防止感染拔管前，應定時夾閉訓練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢復2021/11/1459導尿管護理

定時更換，做好記錄2021/11/1459胸腔引流管

應用引流管時應注意觀察引流液的性質、顏色、量等；引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢等現象，引流袋的位置