AKI水-鈉平衡紊亂1第1頁AKI常見并發(fā)癥水鈉潴留電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒尿毒癥癥狀：多系統(tǒng)受累內(nèi)分泌及代謝異常2水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為AKI最常見并發(fā)癥發(fā)生率>90%第2頁

WaterIssoImportanttoLife!SearchingforwaterinMars–Nowater,Nolife.上善若水，水善利萬物而不爭(zhēng)……第3頁正常水-鈉平衡及調(diào)整；水-鈉平衡紊亂分類及處理；低鈉血癥分類及處理；血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)臨床應(yīng)用；高鈉血癥分類及處理；第4頁

體液容量及其分布

成人（男）婦女新生兒老年人TBW

6050-558052

*Totalbodywater,TBW;Intracellularfluid,ICF;Extracellularfluid,ECFInterstitialfluid

15144020Plasma

5455ICF

40353527ECF

20184525第5頁（ICF）（ECF）（Interstitialfluid）（Plasma）

體液容量及其分布第6頁?血漿與細(xì)胞間液交換運(yùn)動(dòng)體液在毛細(xì)血管內(nèi)外進(jìn)出是由流體靜水壓和滲入壓所決定?細(xì)胞內(nèi)外液體交換運(yùn)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)和組織間隙水交換是由滲入壓梯度所驅(qū)動(dòng)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+■水、電解質(zhì)運(yùn)動(dòng)第7頁人體正常水代謝情況

Intake(ml)

Output(ml)飲水 1000～1500

尿1000～1500食物 700

出汗500氧化內(nèi)生水300

不顯性失水350

大便150total 2023～2500

2023～2500體重70Kg健康人正常飲食下每日水代謝情況腎臟和渴感中樞調(diào)整水平衡第8頁

■食物提供：Na+4～8g/24h■腎排出量100～140mmol(3g)/24h，皮膚消化道排出少許腎排鈉特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃不排人體正常鈉代謝ECF45%ICF10%Bone45%SerumNa+

concentration:35~145mmol/L■機(jī)體Na+含量：58mmol/kg，體內(nèi)Na+總量：60～80g/60kg■體內(nèi)Na+分布（Distributionofbodysodium）第9頁包括機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)整血漿滲入壓調(diào)整血容量維持調(diào)整EwoutJ.Hoorn：

NephronPhysiol2023;108第10頁▲抗利尿激素（Antidiuretichormone，ADH）

血漿滲入壓↑(>280mmol/L)

滲入壓感受器（+）

血容量↓容量感受器（+）

應(yīng)激,劇痛,惡心,AGTII↑ADHoutput↑

腎遠(yuǎn)曲小管重吸取H2O↑血清鈉濃度↑口渴中樞（+）口渴感有效循環(huán)血量↓、AGTII↑Waterintake↑ECF↑▲渴感(Thirst)■血漿滲入壓調(diào)整（Regulationofplasmaosmolality）EwoutJ.Hoorn：

NephronPhysiol2023;108第11頁【ADH作用于遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸取】

ADH+V2受體（遠(yuǎn)曲小管、集合管管腔膜）膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶活性↑ATPcAMP↑細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶激活管腔膜上水通道蛋白（AQP2）數(shù)量↑上皮細(xì)胞對(duì)水通透↑遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸取↑腎臟中分布AQP(aquaporins)種類：AQP1、AQP2、AQP3、AQP4EwoutJ.Hoorn：NephronPhysiol2023;108第12頁▲心房利鈉因子（ANF;AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血壓↑腎素分泌↓、反抗AGT縮血管作用、

心房心肌細(xì)胞分泌ANF

抑制Ald分泌、拮抗Ald滯鈉作用■血容量維持調(diào)整（RegulationofBloodvolume）▲腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）EwoutJ.Hoorn：NephronPhysiol2023;108第13頁正常水-鈉平衡及調(diào)整；水-鈉平衡紊亂分類及處理；低鈉血癥分類及處理；血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)臨床應(yīng)用；高鈉血癥分類及處理；第14頁水、鈉代謝紊亂分類血鈉濃度(細(xì)胞內(nèi)）低鈉血癥（Hypotonic）血鈉正常（Isotonic）高鈉血癥（Hypertonic）體液容量(細(xì)胞外）體液容量不足（Hypovolemia）體液容量正常（Euvolemia）體液容量過多（Hypervolemia）水、鈉紊亂第15頁細(xì)胞外容量指標(biāo)體重立臥位血壓皮膚皺折心胸比血球壓跡中心靜脈壓(PVC)總蛋白第16頁單純性細(xì)胞外脫水臨床體現(xiàn)體重輕度

直立性低血壓鎖骨下皮膚皺折（+）眼球凹餡，眼球張力

心胸比

<

0.5表淺靜脈干癟試驗(yàn)室檢查血球壓跡

>50%PVC<2-4cmH2O總蛋白

75>g/L，或>先前少尿<400-600ml/日尿Na<10mmol/24H尿BUN(U/PBUN>15)尿滲入壓

(U/P滲入壓>2)血BUN>血Cr

CBUN<Ccr第17頁單純性細(xì)胞外水中毒臨床體現(xiàn)體重輕度

血壓

漿膜腔積液，肺水腫、腦水腫心胸比

>0.5表淺靜脈充盈試驗(yàn)室檢查總蛋白

PVC>10cmH2O血球壓跡

<35%第18頁細(xì)胞內(nèi)容量指標(biāo)血滲入壓血Na第19頁單純性細(xì)胞內(nèi)脫水臨床體現(xiàn)體重顯著口干皮膚粘膜干燥發(fā)熱中樞神經(jīng)病變

（驚厥昏迷）

試驗(yàn)室檢查：血滲入壓>310mOsm/kg.H2O血Na>145mmol/LU/P滲入壓0.2-1.5(正常>3）

第20頁單純性細(xì)胞內(nèi)水中毒試驗(yàn)室檢查血滲入壓

<275mOsm/kg.H2O血Na<130mmol/L若血清總蛋白及血脂，可無血滲入壓，而僅有假性血Na細(xì)胞內(nèi)水中毒常與細(xì)胞外脫水和細(xì)胞外水中毒關(guān)聯(lián)第21頁

▲消化液大量丟失▲大量出汗（只補(bǔ)充水）▲體液大量在體腔內(nèi)積聚等滲性或低滲性體液丟失腎外失鈉Extrarenalfactors腎性失鈉Renalfactors（一）低滲性脫水

(Hypotonicdehydration)(細(xì)胞內(nèi)水中毒+細(xì)胞外脫水)

1、

機(jī)體缺水、缺鈉，且失鈉>失水，體液容量減少同步，血清鈉濃度＜130mmol/L(130mEq/L)，血漿滲入壓＜275mmol/kg▲限鈉或長期大量利尿藥▲慢性腎疾病▲急性腎衰多尿腎臟重吸取H2O、Na+減少混合性水-鈉紊亂低容量性低鈉第22頁NormalInterstitialfluidIntracellularfluidPlasma2．對(duì)機(jī)體影響（Effectsonbody）■體液變動(dòng)（WaterwillshiftfromECFtoICF）失鈉＞失水

細(xì)胞外液滲入壓↓

細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

細(xì)胞水腫細(xì)胞內(nèi)水分↑

細(xì)胞外液↓↓↓早期尿量可不減少，口渴不顯著，中后期口渴第23頁

■丟失水超出丟失鈉▲腎外丟失：肺失水；皮膚失水；胃腸道喪失低滲液

▲腎失水：中樞性、腎性尿崩癥；滲入性利尿

（二）高滲性脫水（Hypertonicdehydration）(細(xì)胞內(nèi)脫水+細(xì)胞外脫水)

1、機(jī)體缺水、缺鈉，且失水>失鈉，體液容量減少同步，血清鈉濃度＞145mmol/L(145mEq/L),血漿滲入壓＞310mmol/kg

■水?dāng)z入不足低容量性高鈉第24頁2．機(jī)體影響（Effectsonbody）■口渴求飲（渴感障礙者除外）▲血漿滲入壓↑，血容量↓，細(xì)胞內(nèi)脫水滲入壓感受器，口渴中樞（+）

■脫水熱（Dehydrantfever）■尿少而比重高（尿崩癥病人除外）NormalPlasmaInterstitialfluidIntracellularfluid第25頁

對(duì)機(jī)體影響

大量丟失等滲性體液細(xì)胞外液、血容量↓血壓↓、尿量↓

體溫升高、顯著脫水外貌

等滲性脫水如只補(bǔ)水而不注意補(bǔ)鈉，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性缺水

（三）等滲性脫水（Isotonicdehydration）

（細(xì)胞外脫水）

水和鈉以等滲百分比丟失，血清鈉135~145mmol/L，血漿滲入壓275~310mmol/kg，常見原因：嘔吐、腹瀉、積液、大面積燒傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷血漿丟失等血鈉正常性低容量第26頁三種類型體液容量減少比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因水?dāng)z入不足或丟失過多體液丟失而單純補(bǔ)水水和鈉等百分比丟失而未予補(bǔ)充發(fā)病機(jī)制細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞外液等滲,細(xì)胞內(nèi)外液都有丟失主要體現(xiàn)和影響口渴,尿少,脫水熱,腦細(xì)胞脫水脫水體征,休克,腦細(xì)胞水腫口渴,尿少,脫水體征,休克血清鈉(mmol/L)尿氯化鈉150以上有130下列減少或無130-150減少治療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充生理鹽水或3%氯化鈉溶液補(bǔ)充低滲鹽水第27頁

（四）體液容量過多（Fluidvolumeexcess）

水腫、水中毒(細(xì)胞內(nèi)水中毒+細(xì)胞外水中毒)

水過量、細(xì)胞內(nèi)、外液容量擴(kuò)大，血清鈉稀釋而減少1．?dāng)z入過多水2.腎排水功能減退3.低滲性缺水治療不當(dāng)?shù)蜐B性脫水水中毒

大量補(bǔ)充不含電解質(zhì)液體高容量性低鈉第28頁■藥品作用與腎上腺皮質(zhì)功能低下

外源性ADH輸入(加壓素、催產(chǎn)素)

促進(jìn)ADH分泌（降糖藥、嗎啡等）

ADH↑

腎上腺皮質(zhì)功能↓GC↓水中毒4．ADH分泌過多

■

ADH分泌不當(dāng)

▲有效循環(huán)血量↓

▲ADH分泌異常增多綜合征（SIADH）

ADH異位分泌、下丘腦疾病（腦炎、腦腫瘤）、肺疾患第29頁輕度和慢性水中毒（低鹽綜合征，lowsaltsyndrome）有乏力、惡心、嘔吐、軟弱無力及肌肉攣痛、嗜睡、流淚現(xiàn)象等■急性重度水中毒▲腦細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)因腦疝致呼吸、心跳驟?！鳦NS癥狀出現(xiàn)較早（凝視、失語、精神錯(cuò)亂、嗜睡、煩躁等）

ECF↑、滲入壓↓H2O進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)↑細(xì)胞內(nèi)水腫McKinleyMJetal,SeminNephrol2023第30頁正常水-鈉平衡及調(diào)整；水-鈉平衡紊亂分類及處理；低鈉血癥分類及處理；血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)臨床應(yīng)用；高鈉血癥分類及處理；第31頁

鈉代謝紊亂NOTaSodiumproblem!

一、低鈉血癥（Hyponatremia）

（細(xì)胞內(nèi)水中毒）國際標(biāo)準(zhǔn)：血清鈉濃度<136mmol/L；急診、住院或重癥病患者最常見電解質(zhì)紊亂，

占住院患者30–42%；嚴(yán)重低鈉<126mmol/L占6.2%；老年人多見（水鈉代謝能力下降，利尿劑、抗精神病類藥品，低鹽攝入）常伴有一定程度中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥；患者死亡率↑；

HAWKINSRC：Clin.Chim.Acta(2023)第32頁1.低滲性低鈉血癥低容量性低鈉血癥（低滲性脫水，常見于大量胃腸道液體丟失后）等容量性低鈉血癥（甲減、皮質(zhì)功能↓、SIADH）高容量性低鈉血癥（水中毒，常見于肝硬化、腎病綜合癥、充血性心衰等）低鈉血癥分類第33頁2.等滲性低鈉血癥見于高脂血癥、高球蛋白血癥患者，血漿中脂質(zhì)或蛋白質(zhì)含量>7%

3.高滲性低鈉血癥高血糖、高酮體酸中毒、靜脈輸入葡萄糖、甘露醇過多ECF滲入壓↑細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

ECF↑

鈉被稀釋稀釋性低鈉血癥低鈉血癥分類第34頁低容量性低鈉血癥病因腎性失鈉利尿劑治療腦失鹽綜合癥鹽皮質(zhì)激素缺乏本身免疫腎上腺出血感染腎上腺酶缺陷失鹽性腎病綜合征碳酸氫鹽尿、糖尿、酮尿腎外失鈉胃腸道丟失嘔吐腹瀉第三間隙丟失腸梗阻胰腺炎肌肉損傷燒傷大量出汗第35頁正常及高容量性低鈉血癥病因腎排水功能減退正常血容量SIADH腫瘤：肺部、縱膈、十二指腸癌、胰腺癌、鼻咽癌、子宮癌中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腫塊、炎癥性疾病、退行性變藥品有關(guān)：刺激AVP釋放（尼古丁、吩噻嗪等）、去氨加壓素、催產(chǎn)素等肺部疾?。焊腥?、機(jī)械通氣其他：AIDS、長時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)、老年性萎縮、特發(fā)性第36頁

血鈉<125mmol／L；

尿鈉常>30mmol／L；

血漿滲入壓減少，常<270mOsn／kg；

尿滲入壓>血漿滲入壓；

血容量增加，CVP

，常>12cmH20，紅細(xì)胞壓

積<20％；

腎功能和腎上腺功能正常；

除外腎性失鈉及其他疾病所致低鈉血癥；SIADH診斷根據(jù)ELLISONN.Engl.J.Med.(2023)356第37頁正常及高容量性低鈉血癥病因

腎排水功能減退高血容量慢性心衰（CHF）肝硬化腎病綜合征腎衰竭攝入水過多原發(fā)性煩渴溺水（淡水）第38頁低鈉發(fā)病機(jī)制腎排水功能減退低鈉血癥機(jī)制SabihaMHussainetal;ExpertOpin.Pharmacother.(2023)第39頁有效循環(huán)容量減低致低鈉血癥機(jī)制SabihaMHussainetal;ExpertOpin.Pharmacother.(2023)內(nèi)源性抗利尿激素(精氨酸加壓素，AVP)連續(xù)性分泌，水排泄發(fā)生障礙第40頁慢性低鈉血癥：發(fā)生時(shí)間>48小時(shí)，常無癥狀或體現(xiàn)為疲乏，虛弱或認(rèn)知功能障礙，跌倒、骨折；急性低鈉血癥：發(fā)生時(shí)間<48小時(shí)，血鈉一般<130mmol/L，即可因腦細(xì)胞腫脹

腦內(nèi)壓增加，致有關(guān)神經(jīng)癥狀：譫妄、嗜睡、昏迷、定向力障礙等；低鈉血癥定義EwoutJ.Hoorn：NephronPhysiol2023;108:p46–p59第41頁低鈉臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)輕度厭食冷淡頭痛嗜睡惡心嘔吐中度肌肉骨骼系統(tǒng)煩躁共濟(jì)失調(diào)意識(shí)含糊定向力障礙精神錯(cuò)亂痙攣深肌腱反射消失重度

木僵

昏迷

假性球麻痹

小腦幕疝

潮式呼吸

死亡第42頁43查血漿滲入壓和血鈉：確認(rèn)低滲狀態(tài)；評(píng)定腦水腫主要癥狀及體征；核實(shí)低鈉血癥發(fā)生時(shí)間；（48小時(shí)節(jié)點(diǎn)）評(píng)定細(xì)胞外容量；查尿滲入壓，是否對(duì)應(yīng)稀釋；

(<100mOsm/kg)or(≥100mOsm/kg)評(píng)判低鈉血癥誘因，病因?qū)W根據(jù)；評(píng)定病人用藥情況及營養(yǎng)；

低鈉血癥臨床思緒HAWKINSRC:Clin.Chim.Acta(2023)337第43頁低鈉血癥診斷流程

SabihaMHussainetal;ExpertOpin.Pharmacother.(2023)第44頁盡快糾正病因提升血鈉濃度使用3%生理鹽水合并袢利尿劑，以3-4mmol/L/h速率迅速糾正血鈉濃度

，使血鈉>130mmol/L以上或癥狀消失；慢性低血鈉癥：原則上每天糾正血鈉濃度<8-10mmol/L，迅速糾正易引發(fā)去髓鞘癥候群(ODS)；治療標(biāo)準(zhǔn)PeterGross,InterMed47:885-891,2023ODS第45頁單純性細(xì)胞內(nèi)水中毒治療：靜脈補(bǔ)充等滲或5％高張氯化鈉，及時(shí)補(bǔ)充丟失水分Na+需要量（mmol）=（142-實(shí)測(cè)血清Na+濃度）×體重(kg)×0.6（女性0.5）細(xì)胞內(nèi)水中毒和細(xì)胞外水中毒：限水?dāng)z入：300-500/日;利尿劑細(xì)胞內(nèi)水中毒和細(xì)胞外脫水：遲緩補(bǔ)充等滲Na，使細(xì)胞內(nèi)水細(xì)胞外補(bǔ)膠體;少許利尿劑第46頁傳統(tǒng)療法比較

治療措施作用缺陷及不良反應(yīng)限制液體入量減少自由水依從性不良補(bǔ)充鈉增加體內(nèi)鈉高滲，刺激渴感速尿液體丟失低血壓，激活RAAS系統(tǒng)高蛋白飲食，尿素滲入活性物質(zhì)引發(fā)水排泄多尿癥，口感差，消化系統(tǒng)癥狀去甲金霉素抑制腎臟對(duì)AVP反應(yīng)腎毒性，光毒性，多尿癥Neurotherapeutics7(12）2023第47頁正常水-鈉平衡及調(diào)整；水-鈉平衡紊亂分類及處理；低鈉血癥分類及處理；血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)臨床應(yīng)用；高鈉血癥分類及處理；第48頁

傳統(tǒng)治療有顯著副作用，臨床應(yīng)用受限；

血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)：阻斷過度產(chǎn)生AVP，使自由水(非溶質(zhì)水)排出

，升高血漿滲入壓，不變化電解質(zhì)總分泌水平；口服活性，選擇性、非肽類V2受體拮抗劑；

已被FDA同意治療等容性低鈉血癥；VRAS治療RobertW.Schrier:NEJM,2023-355第49頁VRAs代表性藥品

藥品臨床使用劑量受體給藥途徑藥品研究條件考尼伐坦20mgi.v彈丸式射后40或80mgV1a,V2i.v．CHF,SIADH

托伐普坦

30,60mgV2>V1p.o.CHF,SIADH利希普坦

25,100,125mgV2>V1p.o.肝硬化薩特普坦25,50mgV2>V1p.o.SIADHRobertW.Schrier:NEJM,2023-355第50頁托伐普坦劑量漸增治療低鈉血癥研究（SALT-1、SALT-2）隨機(jī)化、撫慰劑對(duì)照、雙盲、前瞻、多中心研究（2023-2023）正常容量或高容量性低鈉血癥者：CHF/肝硬化/SIADH等托伐普坦225例（劑量15升高至60mg/天），撫慰劑223例研究終點(diǎn)：基線至第4天和基線至第30天血鈉濃度平均每日曲線下面積變化第51頁SALT-1美國42個(gè)中心SALT-2：50個(gè)國際多中心入選243例，辦法分組類似，完成181例第52頁研究成果SALT-1:所有患者SALT-1:顯著低鈉血癥者SALT-1:輕度低鈉血癥者SALT-2:輕度低鈉血癥者SALT-2:顯著低鈉血癥者SALT-2:所有患者托伐普坦撫慰劑第53頁研究成果SALT-1P值SALT-2P值托伐普坦(N=102)撫慰劑(N=103)托伐普坦(N=123)撫慰劑(N=120)基線128.5±4.5128.7±4.1129±3.5128.9±4.5第4天血鈉(mmol/L)133.9±4.8129.7±4.9<0.001135.3±3.6129.6±5.2<0.001第30天血鈉(mmol/L)135.7±