消化道出血UpperGastrointestinalHemorrhage

南京醫科大學第一附屬醫院消化內科1消化道出血南京醫科大學第一附屬醫院1定義2定義2消化道出血3消化道出血3消化道出血上消化道出血下消化道出血4消化道出血上消化道出血下消化道出血4消化道出血上消化道出血下消化道出血定義屈氏韌帶以上的消化器官（食管、胃十二指腸、肝、膽胰、胃吻合術后的空腸）屈氏韌帶以上的消化器官（空腸、回腸、盲腸、結腸、直腸、肛管等部位）5消化道出血上消化道出血下消化道出血定義屈氏韌帶以上的消化屈氏消化道出血上消化道出血下消化道出血定義屈氏韌帶以上的消化器官（食管、胃十二指腸、肝、膽胰、胃吻合術后的空腸）屈氏韌帶以上的消化器官（空腸、回腸、盲腸、結腸、直腸、肛管等部位）主要表現嘔血及黑便

便血

6消化道出血上消化道出血下消化道出血定義屈氏韌帶以上的消化屈氏概念7概念7

大出血：短期內的失血量超過1000ml

或循環血量的20％8大出血：短期內的失血量超過1000ml8上消化道出血病因

●食管疾病：炎癥、癌、潰瘍、損傷、Mallory-Weiss

綜合征

●胃及十二指腸疾病：潰瘍、癌、急性胃粘膜損傷、血管異常（Dieulafoy病）、糜爛性胃炎

●門脈高壓：食管胃底靜脈曲張破裂出血

●肝、膽道疾病：肝癌、肝動脈瘤、膽囊或膽管結石

●胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎

●血液疾病：血友病、白血病、ITP、DIC

●急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病

●其他：動脈瘤、縱隔腫瘤破入食管9上消化道出血病因9下消化道出血病因

●上消化道疾病

●小腸疾病：結核、傷寒、出血壞死性腸炎、鉤蟲病、

Crohn病、腫瘤、血管瘤等

●結腸疾病：潰瘍性結腸炎、急性菌痢、阿米巴痢疾、息肉、腫瘤、缺血性結腸炎等

●直腸肛管疾病：損傷、息肉、腫瘤、痔瘡、肛裂、非特異性直腸炎、肛瘺等

●全身疾病：血友病、白血病、ITP、流行性出血熱、

DIC、鉤端螺旋體病、敗血癥等

10下消化道出血病因10臨床表現11臨床表現11

嘔血：出血部位在幽門以上，出血量較大，出血速度較快

形容：咖啡渣樣、棕褐色

機理：血液＋胃酸正鐵血紅蛋白12嘔血：出血部位在幽門以上，出血量12

嘔血：出血部位在幽門以上，出血量較大，出血速度較快

形容：咖啡渣樣、棕褐色

機理：血液＋胃酸正鐵血紅蛋白黑便：大出血后均有黑便

形容：柏油樣

機理：血紅蛋白＋硫化物硫化鐵13嘔血：出血部位在幽門以上，出血量13

周圍循環衰竭

一般表現：頭昏、心悸、暈厥、體位

性低血壓。

14周圍循環衰竭14

周圍循環衰竭

一般表現：頭昏、心悸、暈厥、體位

性低血壓。

休克表現：神志不清、面色蒼白、四

肢濕冷、血壓下降。

15周圍循環衰竭15

周圍循環衰竭

一般表現：頭昏、心悸、暈厥、體位

性低血壓。

休克表現：神志不清、面色蒼白、四

肢濕冷、血壓下降。

休克指標：收縮壓＜80mmHg

脈壓差＜25－30mmHg

心率＞120次/分

少尿或無尿16周圍循環衰竭16

周圍血象

貧血：正細胞正色素性貧血，3－4小時后出現

17周圍血象17

周圍血象

貧血：正細胞正色素性貧血，3－4小時后出現

白細胞：2－5小時升高，2－3天恢復

18周圍血象18

周圍血象

貧血：正細胞正色素性貧血，3－4小時后出現

白細胞：2－5小時升高，2－3天恢復

網織紅細胞：24小時升高（5－15％）

4－7天達高峰19周圍血象19

發熱

表現：多于24小時出現，一般不超過

38.5℃，持續3－5天

20發熱20

發熱

表現：多于24小時出現，一般不超過

38.5℃，持續3－5天

機理：周圍循環衰竭導致體溫調節中樞功能障礙，貧血21發熱21

氮質血癥

表現：數小時內開始尿素氮濃度升高，

1－2天達高峰，3－4天恢復

22氮質血癥22

氮質血癥

表現：數小時內開始尿素氮濃度升高，

1－2天達高峰，3－4天恢復

機理：血液進入腸道，短期內大量蛋白質消化分解代謝23氮質血癥23上、下消化道出血的伴隨癥狀

上消化道出血下消化道出血腹痛

上腹部，潰瘍（周臍周或下腹部，有期性和節律性）、腹痛→排便→緩解胃癌（無規律）的規律

其他肝脾腫大、黃疸、里急后重、下腹部上腹部腫塊腫塊

24上、下消化道出血的伴隨癥狀24臨床表現

上消化道出血下消化道出血●嘔鮮紅、暗紅、咖啡●解鮮紅、暗紅、黑色渣樣物伴胃內容物，(柏油樣)大便或大便解暗紅、黑色(柏油隱血陽性，大便可呈樣)大便或大便隱血肉水樣、粘液膿血樣陽性或果醬樣

●上腹痛●腹痛、里急后重

●肝脾腫大●發熱

●黃疸、發熱●皮膚改變

●皮膚粘膜出血●全身出血傾向

●氮質血癥●腹部腫塊25臨床表現25診斷26診斷26

早期識別

原因不明的周圍循環衰竭明顯腹脹、腸鳴、便意

27早期識別27

早期識別

原因不明的周圍循環衰竭明顯腹脹、腸鳴、便意

識別方法

直腸指檢急診內鏡28早期識別28

出血量的估計潛血試驗陽性：出血量＞5－10ml

29出血量的估計29

出血量的估計潛血試驗陽性：出血量＞5－10ml

黑便：出血量＞50－100ml

30出血量的估計30

出血量的估計潛血試驗陽性：出血量＞5－10ml

黑便：出血量＞50－100ml

嘔血：出血量＞250－300ml

31出血量的估計31

出血量的估計急性失血達15％

可產生暈劂和體位性低血壓

32出血量的估計32

出血量的估計急性失血達15％

可產生暈劂和體位性低血壓失血量達20％

收縮壓降到90－100mmHg

33出血量的估計33

出血量的估計急性失血達15％

可產生暈劂和體位性低血壓失血量達20％

收縮壓降到90－100mmHg

失血量約為1/3

收縮壓降到60－80mmHg

34出血量的估計34

出血量的估計急性失血達15％

可產生暈劂和體位性低血壓失血量達20％

收縮壓降到90－100mmHg

失血量約為1/3

收縮壓降到60－80mmHg

失血量達50％

收縮壓降到40－50mmHg

35出血量的估計35

繼續出血或再出血判斷●反復嘔鮮血，黑便增多

36繼續出血或再出血判斷36

繼續出血或再出血判斷●反復嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

37繼續出血或再出血判斷37

繼續出血或再出血判斷●反復嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

●腸鳴音亢進

38繼續出血或再出血判斷38

繼續出血或再出血判斷●反復嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

●腸鳴音亢進

●循環衰竭經補液輸血后無改善

39繼續出血或再出血判斷39

繼續出血或再出血判斷●反復嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

●腸鳴音亢進

●循環衰竭經補液輸血后無改善●血紅蛋白、紅細胞持續下降

40繼續出血或再出血判斷40

繼續出血或再出血判斷●反復嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

●腸鳴音亢進

●循環衰竭經補液輸血后無改善●血紅蛋白、紅細胞持續下降

●紅細胞壓積持續下降

41繼續出血或再出血判斷41

繼續出血或再出血判斷●反復嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

●腸鳴音亢進

●循環衰竭經補液輸血后無改善●血紅蛋白、紅細胞持續下降

●紅細胞壓積持續下降

●網織紅細胞持續上升

42繼續出血或再出血判斷42

繼續出血或再出血判斷●反復嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

●腸鳴音亢進

●循環衰竭經補液輸血后無改善●血紅蛋白、紅細胞持續下降

●紅細胞壓積持續下降

●網織紅細胞持續上升

●尿素氮持續增高43繼續出血或再出血判斷43鑒別診斷44鑒別診斷44上、下消化道出血的鑒別

上消化道出血下消化道出血病因

消化性潰瘍、肝硬結腸腫瘤、息肉、化并食管靜脈曲張炎癥、血管畸形、、急性胃粘膜病變憩室

出血部位上消化道(胃、十下消化道(空腸、二指腸、膽道、胰回腸、盲腸、結腸腺、胃空腸吻合術、直腸、肛管)

后的空腸)

便血性質柏油樣大便或黑便鮮血便或暗紅色便出血量大量出血多見中等量出血多見血尿素氮>10.71mmol/L正常吸收熱有無大便紅細胞無有45上、下消化道出血的鑒別45

嘔血與咯血的鑒別要點

嘔血咯血基本病因消化性潰瘍、肝硬肺結核、支氣管擴化并食管靜脈曲張張、支氣管肺癌、、急性胃粘膜病變二尖瓣狹窄等

失血方式嘔出咯出

失血先兆惡心、上腹部不適咳嗽、咽癢、胸悶或疼痛、頭昏、心、氣急等悸、暈厥

出血物性狀暗紅色、棕褐色和鮮紅色，有氣泡及咖啡渣樣，有時鮮痰液，常呈減性，紅色混雜食物殘渣無食物，常呈酸性無氣泡

出血后情況伴黑便有血絲痰，無黑便

(除非咯血被吞下)46嘔血與咯血的鑒別要點46診斷程序47診斷程序47病史詢問48病史詢問48病史詢問體格檢查49病史詢問體格檢查49病史詢問體格檢查實驗檢查50病史詢問體格檢查實驗檢查50病史詢問體格檢查實驗檢查內鏡檢查51病史詢問體格檢查實驗檢查內鏡檢查51病史詢問體格檢查實驗檢查內鏡檢查血管造影52病史詢問體格檢查實驗檢查內鏡檢查血管造影52上、下消化道出血問診要點

上消化道出血下消化道出血病因問診消化性潰瘍、肝硬結腸腫瘤、息肉、化并食管靜脈曲張炎癥、血管畸形、、急性胃粘膜病變憩室

出血方式嘔血，應排除鼻煙便血，應排除飲食部出血并與呼吸道和藥物引起的大便引起的咯血鑒別顏色改變出血誘因飲酒、飲食不節、生冷刺激性飲食、服用NSAIDs藥物腹瀉、腹痛

53上、下消化道出血問診要點53內鏡診斷54內鏡診斷54噴血55噴血55滲血噴血56滲血噴血56血凝塊57血凝塊57血凝塊裸露血管58血凝塊裸露血管58監護指標臨床指標：神志、心率、血壓、呼吸、