一、基本要求1.依據衛生部《病歷書寫基本規范（）》及《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書通知》（衛辦醫政發[]125號）文件要求制訂本規范。2.護士需要填寫、書寫護理文書包含：體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理統計單、手術清點統計單、入院評定表、出院評定表。3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。4.護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采取二十四小時制，詳細到分鐘。5.護理文書統計內容應該客觀、真實、準確、及時、規范。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第1頁

6.書寫應該使用漢字、醫學術語和通用外文縮寫，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。7.書寫過程中出現錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原統計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫統計責任。8.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫護理統計，應由本醫療機構含有正當執業資格護士審閱并署名，需修改時用紅色筆修改并署名。9.進修護士由接收進修醫療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第2頁二、體溫單填畫要求

1.體溫單項目分為楣欄、普通項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第3頁【填寫說明】1.楣欄項目包含：科室、床號、姓名、性別、年紀、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.普通項目欄包含：日期、住院天數、手術后天數等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：－07－29）。每頁體溫單第1日及跨月第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。（3）手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第4頁3.生命體征繪制欄：包含體溫、脈搏描記及呼吸統計區。（1）體溫①40℃－42℃之間統計：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫詳細時間外，其余均按二十四小時制，準確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。書寫可超出40℃，破折號占兩小格，如“入院——九時十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其它患者入院時間從抵達病房辦理住院程序時間算起。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。③每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超出40℃，仍畫在對應位置。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥品降溫30分鐘后至兩小時內測量體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無改變時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第5頁⑥普通住院（含新入院）患者天天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發燒、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫囑或專科護理常規處理。⑦患者拒絕測體溫、私自離院時在體溫單37℃線對應時間上用藍色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。（2）脈搏①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重合時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重合時在藍“○”內畫紅點“●”表示；與口溫重合時在藍“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸①以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用紅色筆統計在呼吸欄目內。②如每日統計呼吸2次以上，在對應欄目內上下交織統計，第1次呼吸統計在上方。③使用呼吸機患者呼吸以“”表示，在體溫單對應時間欄目內用黑色筆頂格畫“”。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第6頁4.特殊項目欄包含：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和統計內容。（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②統計方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③統計頻次：新入院患者及時測量血壓并統計，余依據患者病情及醫囑測量并統計，如為下肢血壓需標注。欄目內每日可統計兩次，若測量兩次以上可統計在空格欄或護理統計單。（2）入量①單位：毫升（ml）。②統計頻次：將二十四小時總入量統計在對應日期欄內,每隔二十四小時填寫1次。不足二十四小時按實際時間統計：量/時間（小時數），如1500/13。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第7頁（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②統計頻次：將二十四小時小便次數或總量統計在對應日期欄內,每隔二十四小時填寫1次。不足二十四小時按實際時間統計：量/時間（小時數），如1600/15。③“※”表示小便失禁，導尿以“C”表示，長久留置尿管以“C+”表示。長久留置尿管尿量統計：量/C+/時間（小時數），如：2800/C+/20；如滿二十四小時則不需寫時間，如：3000/C+。（4）大便①單位：克（g）或次/日。②統計頻次：將二十四小時大便次數或總量統計在對應日期欄內,每隔二十四小時填寫1次。③其它情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子統計大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第8頁（5）量（ml）欄按醫囑或專科要求統計排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）名稱，將二十四小時量統計在對應日期欄內，不足二十四小時統計：量/時間，如：痰量（ml），100/18。 （6）體重①單位：千克（kg）。②統計頻次：新入院患者當日應該測量體重并統計，余依據患者病情及醫囑測量并統計。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。（7）身高①單位：厘米（cm）。②統計頻次：新入院患者當日測量身高并統計，余患者依據醫囑或者專科要求測量并統計。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第9頁（8）空格欄可填寫需要增加觀察內容和項目，如統計管路情況等。使用HIS系統等醫院，可在系統中建立可供選擇項，在對應空格欄中給予表達。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第10頁三、醫囑單統計要求 1.護士過長久醫囑應在醫囑單上簽全名，執行暫時醫囑后及時簽上全名及時間。2．醫囑有藥品過敏試驗者，應將藥品過敏試驗結果填寫在醫囑單上，執行者在醫囑單上署名。3.搶救結束后醫生補記口頭醫囑執行護士應及時簽全名和執行時間。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第11頁【填寫說明】（一）長久醫囑單長久醫囑單內容包含患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長久醫囑內容、停頓日期和時間、醫師署名、護士署名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長久醫囑內容、停頓日期和時間。護士天天執行長久醫囑給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士署名，不歸入病歷。（二）暫時醫囑單暫時醫囑單內容包含患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、暫時醫囑內容、醫師署名、執行護士署名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、暫時醫囑內容；由執行暫時醫囑護士填寫執行時間并署名。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第12頁四、護理統計單書寫要求

1.適用范圍：病重、病危患者，病情發生改變、需要監護患者。2.病重（病危）患者護理統計是指護士依據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程客觀統計。3.病重（病危）患者護理統計內容包含：患者姓名、性別、年紀、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診療、頁碼、統計日期和時間、依據專科特點需要觀察、監測項目以及采取治療和護理辦法、護士署名、頁碼等。護理統計應該依據對應專科護理特點設計并書寫，以簡化、實用為標準，表達中醫護理特色中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第13頁4.按醫囑或專科要求及時觀察病情改變、準確測量各項數值并統計。5.天天7:00將二十四小時出、入量匯總于護理統計單上，不足二十四小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后統計在體溫單上。6.搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據實補記搶救護理統計，內容包含病情改變、搶救時間及護理辦法。7.病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應統計。8.門急診留觀危重病人按危重護理統計要求書寫。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第14頁【填寫說明】（一）楣欄：包含患者科室、床號、姓名、年紀、性別、住院病歷號、入院日期、診療。（二）項目內容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包含：使用靜脈輸注各種藥品、口服各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注營養液等。出量項目包含：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫囑要求及時、準確、詳細統計，注明出、入量詳細時間，每班小結一次，統計在病情觀察欄內。出量下空格欄可填寫需要增加觀察項目和內容。2.意識。依據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識含糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第15頁4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位，脈搏短絀者同時統計脈率和心率。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。7.血氧飽和度，單位為%。依據實際填寫數值，不需要填寫數據單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）。可依據實際情況在對應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并統計吸氧方式，如鼻導管、面罩等。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第16頁9.皮膚情況。依據患者皮膚出現異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。10.管路護理。依據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。11.病情觀察及辦法。簡明統計患者病情以及依據醫囑或者患者病情改變采取辦法。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第17頁五、手術清點統計單填寫要求1．手術清點統計內容包含患者科別、姓名、性別、年紀、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量清點查對、手術器械護士和巡回護士署名等。2.手術清點統計應該在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽全名。3.表格內清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。表格內清點數目必須清楚，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采取刮、粘、涂等方法涂改。4.空格處能夠填寫其它手術物品。5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內醫療器具相關標識、條形碼粘貼于手術清點統計單后面指定處。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第18頁六、入院評定單1.普通資料填寫齊全，診療可選填寫中、西醫主要診療1-2個。2.主訴簡明扼要地使用一兩句話敘述患者最主要癥狀（或體征）及連續時間。如①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發燒咳嗽，頭痛1天；③有下腹疼痛伴嘔吐發燒12小時等。3.主要病情：此次發病原因（誘因），如感受風寒、飲食不節。主要癥狀和伴隨癥狀，如精神萎靡，面色少華，腹痛、腰痛、納呆等。4.既往史：包含診療、時間，是否治愈。5.生命體征：填寫入院當日第一次測量數據。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第19頁6.四診內容：在望、聞、問、切理論指導下，全方面評定患者整體情況，重點了解與主證相關陽性體征，以利辯證分析，各項內容可選擇打鉤，若無適當選項，請在其它欄內描述清楚。7.心理社會評定：選擇對應項目打“√”，沒有符合項目能夠不選擇，在其它欄目填寫對應內容。3歲以下患兒可空項。8.入院評定表必須在班內評定完成，護士長要求在72小時審閱完成。中醫護理文書書寫規范和要求專家講座第20頁七、出院評定表1.出院評定是患者在住院期間責任護士按中醫護理程序對患者實施整體護理過程總結，也是對護理全過程實施護理計劃效果評價，其內容包含患者對本病認知度、護士宣傳教育后了解程度、心理狀態、自理能力。2.出院指導患者出院前養生指導是實施整體護理一項內容。經過健康教育，教會患者自我調整及自我保健方法，指導時必