脊柱結核的護理骨三科1脊柱結核的護理骨三科1目錄/Contents01020304脊柱結核相關介紹脊柱結核的診斷脊柱結核的治療圍手術期護理2目錄/Contents01020304脊柱結核相關介紹脊柱結01脊柱結核相關介紹（病因學、病理改變、癥狀體征、相關檢查）301脊柱結核相關介紹（病因學、病理改變、癥狀體征、相關檢查）發病率高目前全球每年約有800萬例新病例，每年死于結核病的人數達300萬，我國每年死于結核病的人數約25萬。是常見的肺外結核，發病率高，占全身骨與關節結核的50%左右。脊柱結核中約99%發生在椎體，椎弓根結核僅占1%左右。整個脊柱中，腰椎結核發生率最高，胸椎次之，頸椎少見，骶尾椎結核甚為罕見。4發病率高目前全球每年約有800萬例新病例，每年死于結核病的人（一）解剖學特點骨松質負荷大終末血管（二）到達椎體的途徑

血路轉移

淋巴路

局部蔓延5（一）解剖學特點骨松質（二）到達椎體的途徑（一）概述椎體結核病灶多為一處，少數患者可有兩處或多處。由于脊柱的椎體為松質骨，其病理改變主要為組織壞死，增生反應不明顯。早期，壞死骨質與周圍正常骨質不易區分。末期，結核膿腫可穿破椎體，侵犯椎間盤或椎體周圍組織。結核性膿腫也可壓迫脊髓，椎體和椎間盤組織遭到破壞后，則引起脊柱畸形，后期稱為Pott病。病理改變6（一）概述病理改變6123椎體邊緣型結核附件型椎體前型（骨膜下型）結核脊柱結核病理改變（二）病例分類4椎體中心型結核123椎體邊緣型結核附件型椎體前型（骨膜下型）結核脊柱結核病脊柱結核病理改變（三）結核性膿腫

結核性膿腫為炎性滲出物和壞死組織所組成，因膿腫形成時間較長，無紅、腫、熱、痛等急性炎癥的特征，故稱為“寒性膿腫”。膿液較稀，含有大量結核桿菌、干酪樣物質、壞死椎間盤及死骨。

膿腫大部分位于椎旁和軟組織中，膿液一旦突破椎體骨膜及韌帶后，則沿組織間隙可向遠處形成膿腫。脊柱結核病理改變（三）結核性膿腫結核性膿腫為炎性滲出物和壞脊柱結核病理改變C4以上膿腫→咽喉膿腫C5以下膿腫→食管后膿腫→巨大膿腫→咽后壁和舌根靠攏→鼾聲呼吸與吞咽困難→咽腔食管突破→流出體外1、頸椎椎體結核脊柱結核病理改變C4以上膿腫→咽喉膿腫→巨大膿腫→脊柱結核病理改變2、胸椎結核膿液→骨膜及韌帶掀起→穿破胸膜腔及肺內沿肋間神經和血管向背部或胸腔壁擴散→廣泛椎旁膿腫脊柱結核病理改變2、胸椎結核膿液→骨膜及韌帶掀起→穿破胸膜腔脊柱結核病理改變3、腰椎結核膿液積聚→壓力增加→穿過前縱、椎旁韌帶→腰大肌膿腫→上腰段→椎旁膿腫→沿腰大肌→股三角及小粗隆部→大腿外側及膝部深層膿腫→刺激神經→患側髖關節屈曲痙攣→腰三角膿腫脊柱結核病理改變3、腰椎結核膿液積聚→壓力增加→穿過前縱、椎具有兩者特點，上端多形成局部的椎旁膿腫，下段可形成腰大肌膿腫，并向下延伸，視膿腫流向何處而癥狀各異。脊柱結核病理改變4、胸腰段椎體結核具有兩者特點，上端多形成局部的椎旁膿腫，下段可形成腰大肌膿腫脊柱結核病理改變5、骶椎膿腫膿液聚集在骶骨前方，形成骶前膿腫；或經坐骨大孔向股骨大粗隆部流注。脊柱結核病理改變5、骶椎膿腫膿液聚集在骶骨前方，形成骶前膿腫脊柱結核病理改變脊柱結核癥狀波及椎管，合并截癱者占10%左右，主要為胸腰椎段以上病變，其次為頸椎結核產生壓迫癥的機會較多。原因：

膿腫直接壓迫

壞死物質所致

畸形

硬膜外的肉芽腫

椎管因素四、脊髓受壓脊柱結核病理改變脊柱結核癥狀波及椎管，合并截癱者占10%左右脊柱結核病理改變（五）脊柱畸形脊柱結核后期可造成脊柱后凸畸形，并對硬膜囊構成壓迫，此稱為Pott病；脊柱側凸則相對少見。原因：椎節壓縮及楔形變發育因素脊柱結核病理改變（五）脊柱畸形原因：脊柱結核癥狀體征結核病共性癥狀：持續低熱、盜汗、食欲不振、消瘦少數可同時發現存在肺、胸膜部位的結核兒童可出現夜涕及煩躁癥狀（一）全身癥狀脊柱結核癥狀體征結核病共性癥狀：（一）全身癥狀脊柱結核癥狀體征局部癥狀

疼痛

活動受限

畸形

叩擊痛

寒性膿腫與竇道（二）局部癥狀脊柱結核癥狀體征局部癥狀（二）局部癥狀

脊髓受壓癥狀

胸椎結核發生脊髓壓迫癥狀

胸椎及頸椎結核最易引起截癱脊柱結核癥狀體征（三）脊髓受壓癥狀脊髓受壓癥狀脊柱結核癥狀體征（三）脊髓受壓癥狀02脊柱結核的診斷（診斷依據、鑒別診斷）1902脊柱結核的診斷（診斷依據、鑒別診斷）19實驗室檢查常規檢查：血、尿、糞血沉細胞學檢查其他脊柱結核實驗室檢查常規檢查：血沉細胞學檢查其他脊柱結核點擊輸入標題內容骨質破壞椎間隙狹窄脊柱生理弧度改變寒性膿腫其他

（骨贅、骨橋、融合）

早期病變椎體破壞的程度、范圍椎旁膿腫大小及脊髓神經受壓的情況。MRI能清晰顯示脊髓、神經根及血管等組織受累多節段T1為低信號T2為高信號椎間隙狹窄T1、T2均為低信號椎旁膿腫T1為等信號T2為高信號增強掃描受累椎體、椎間盤及寒性膿腫的周邊有異常對比信號活動期，靜脈注射99mTc標記的亞甲基二膦酸鹽使患椎的藥物濃集。γ照相機進行骨靜態顯像，可顯示和拍攝放射性核素或放射性藥物在骨內分布的圖像。早期發現骨的異常。ABCDX線平片征象CT檢查MRI檢查放射性核素檢查脊柱結核影像學檢查21點擊輸入標題內容骨質破壞早期病變椎體破壞的程度、范圍MRI能點擊輸入標題內容脊柱結核診斷依據結合病史全身及局部癥狀X線平片、CT及MRI細菌學與病理學檢查22點擊輸入標題內容脊柱結核診斷依據結合病史全身及局部癥狀X線平鑒別診斷23鑒別診斷23多見于男性，40歲以上發病者少見早期骶髂關節及髖關節疼痛，逐漸累及整個脊柱X線片“竹節樣脊柱”組織相容性抗原HLA-B27陽性（一）強直性脊柱炎鑒別診斷24多見于男性，40歲以上發病者少見（一）強直性脊柱炎鑒別診斷2鑒別診斷椎間盤突出癥

椎體后緣結核早期可侵犯椎間盤產生神經根刺激癥狀。椎間盤突出患者一般有扭傷史，無發熱，X線片無椎體邊緣破壞，血沉正常，MRI有助于鑒別25鑒別診斷椎間盤突出癥椎體后緣結核早期可侵犯椎間盤產生神經根（三）脊柱腫瘤鑒別診斷轉移性腫瘤見于老年人，夜間加劇26（三）脊柱腫瘤鑒別診斷轉移性腫瘤見于老年人，夜間加劇26（四）化膿性脊柱炎鑒別診斷27（四）化膿性脊柱炎鑒別診斷27（五）嗜酸性肉芽腫

早期患椎疼痛。X線片呈單一椎體被壓縮邊扁，不侵犯椎間盤，椎旁無膿腫陰影。血嗜酸性粒細胞增多。28（五）嗜酸性肉芽腫早期患椎疼痛。X線片呈單一椎體被壓縮邊扁（六）退行性脊柱炎

多中年以后，表現頸肩痛或腰背痛。有的合并神經根癥狀。X線片可見椎間隙狹窄，椎體邊緣增生，但無骨質破壞及膿腫形成。29（六）退行性脊柱炎

多中年以后，表現頸肩痛或腰背痛。有的合并03脊柱結核的治療

（保守、手術）3003脊柱結核的治療（保守、手術）30

一般療法藥物治療全身與病變局部制動（一）非手術治療1、加強營養2、呼吸新鮮空氣3、處理原發灶4、其他增強患者信心等1、臥床休息2、保護性支架3、牽引固定1、常用藥物

（1）鏈霉素不良反應：聽神經損害

（2）異煙肼不良反應：神經炎和精神癥狀，可加維生素B6

預防

（3）利福平不良反應：肝損害，用藥后定期復查肝功能。（4）乙胺丁醇不良反應：視力減退

（5）其他卡那霉素（KM）、對氨柳酸（PAS）等。2、用藥注意事項

早期、聯合、規律、適量、全程31一般療法藥物治療全身與病變局部制動（一）非手術治療1、加強適應證已出現脊髓受壓癥者、非手術治療無效者、伴有椎節不穩、對后凸畸形明顯禁忌征危重病例、結核活動期、幼兒或病情較輕者均不宜手術（二）手術治療

32適應證已出現脊髓受壓癥者、禁忌征危重病例、（二）手術治療

3術前準備

積極全身支持治療及有效抗結核藥物，以使病灶相對靜止穩定，血沉接近正常或明顯降低，體溫低于37.5℃。33術前準備

積極全身支持治療及有效抗結核藥物，以使病灶相對靜止手術種類（一）前路病灶清除術1、用于出現脊髓壓迫癥狀者、寒性膿腫較大難以吸收、X線片顯示有較大死骨與空洞者2、頸椎病灶清除術

（1）經胸鎖乳突肌斜形切口病灶清除術適用C2~7椎體結核

（2）經鎖骨上橫形切口病灶清除術適用C6~7椎體結核的膿腫并向頸部外側突出的

（3）經口腔途徑病灶清除術適合C1~3椎體結核

（4）經甲狀-舌骨間前方入路病灶清除術適合C1~3椎體結核3、胸椎結核清除術

（1）肋骨橫突切除病灶清除術

（2）經胸前路病灶清除術4、胸腰段椎體結核病灶清除術適合T11~L25、腰椎結核病灶清除術適合L2~56、腰骶段椎體結核清除術34手術種類（一）前路病灶清除術34（二）脊柱后路融合術

適合結核病穩定不需清除、病情較重需先行后路植骨融合，擇期病灶清楚、病灶清除影響脊柱穩定性、前路植骨術后融合不良（三）脊柱前路融合術

椎體破壞較多清除后影響脊柱穩定性、已行椎板切除無法后路植骨融合者（四）脊髓減壓術（五）聯合手術手術種類35（二）脊柱后路融合術手術種類3504圍手術期護理（術前、術中、術后及預后）3604圍手術期護理（術前、術中、術后及預后）36圍手術期護理單純的內科治療效果甚微，在全身支持及藥物治療的情況下，采用適當的手術療法是治療本病的重要手段，為保證手術預期效果，手術前后護理亦是十分重要。37圍手術期護理單純的內科治療效果甚微，在全由于結核病是消耗性疾病病程長機體營養消耗增加患者往往營養狀況較差體質消瘦機體抵抗力低,故應為患者合理安排飲食鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物加魚類、肉類、蛋類及新鮮蔬菜水果等。飲食護理絕對平臥硬板床可減輕脊柱結核病灶局部的機械性刺激和磨損對改善癥狀和促進病變局部血液循環有好處。責任護士耐心向患者解釋臥硬板床休息的目的,指導并協助軸線翻身及床上大小便的方法,指導患者進行俯臥位的練習,以保證手術順利進行。術前教育患者入院后每日測體溫、脈搏次,以觀察其變化規律評估患者肢體感覺、運動減退后消失的程度大小便功能是否正常,以判斷脊髓壓迫平面。護理評估脊柱結核手術前的合理化療,是取得良好療效和避免疾病復發的重要環節。責任護士耐心指導患者口服抗結核、護肝藥物發藥時看服到口,防止漏服、錯服。告知患者用藥的目的服藥期間觀察結核藥物的毒副作用及時詢問重視患者的主訴遵醫囑定時行肝功能監測及時了解檢測結果并與患者有效溝通,一旦出現視力改變、耳鳴、聽力下降、惡心、嘔吐、肢端麻木等癥狀應立即報告醫生并進行相應處理。

抗結核藥物應用護理介紹本科及本院麻醉醫生的技術力量,并利用恢復期患者現身說教消除顧慮,增強信心,使其主動配合手術及護理。同時社會支持系統的影響也是不容忽視的尤其是親人的關懷和鼓勵,對促進患者心理健康,增強其信心,也非常重要心理護理患者術前均檢查心電圖、肺功能、肝功能、腎功能及出凝血時間、血型、血沉、感染免疫,均無手術禁忌癥。指導患者訓練床上進食水協助患者正確使用坐便器術前12h禁食6h禁飲。術前準備術前護理術前訪視手術護士在術前做好術前訪視了解患者的主要病情、手術方式、手術步驟,做好各種特殊的準備。同時了解患者的思想動態做好患者的思想工作幫助患者樹立戰勝疾病的信心,以手術成功的病例鼓勵患者,從而消除心理障礙以穩定情緒配38由于結核病是消耗性疾病病程長機體營養消耗增加患者往往營養狀況術中護理1、巡回護士配合核對好腕帶標識查患者姓名、性別、診斷擬行手術,手術部位皮膚準備,查看輸血簽字書、手術簽字單等,根據手術醫生要求調節手術床高度用中單橫鋪于手術床上,協助患者平臥手術床,檢查好各儀器設備及藥品。選擇合適的靜脈輸液保證通暢并協助麻醉師進行麻醉誘導用藥。根據病情擺好體位。認真執行術中醫囑。嚴格無菌操作，嚴格控制參觀人數堅持無菌操作，嚴密觀察生命體征變化。2、上臺護士配合注意無菌意識；熟悉手術步驟；檢查擺放術中器械；協助鋪無菌巾單；與巡回護士清點紗布器械；及時傳遞器械；協助包扎；術后注意清洗器械39術中護理1、巡回護士配合2、上臺護士配合39術后護理搬運患者123病情觀察切口敷料及引流管護理采取平托法,分別托起患者頭頸部、腰臀部及雙下肢,同時保持脊柱不扭曲。積極主動向麻醉醫生了解術中生命體征的變化并與麻醉醫生做好交接班工作。因該手術范圍大、時間長、出血量多,術后患者均行心電監護低流量吸氧監測患者神志、生命體征、脈氧、四肢肌力及皮膚感覺情況。保持切口敷料清潔干燥保持引流通暢,若敷料有滲出,記錄滲出直徑和滲出液形狀,及時匯報醫生予以更換敷料。切口引流管應妥善固定保持引流通暢防止引流管屈曲和受壓定時擠壓引流管防止血塊堵塞,以維持有效的引流,觀察并記錄引流液的性質、顏色及量,判斷是否有活動性出血及腦脊液漏若發現異常及時報告醫生并協助處理。40術后護理搬運患者123病情觀察切口敷料及引流管護理采取平托法術后護理疼痛護理456雙下肢感覺及運動功能的觀察飲食護理注意觀察患者對疼痛的反應和耐受性,良好的術后鎮痛可抑制機體的應激反應,消除伴隨疼痛而出現的焦慮、緊張等情緒反應。根據VAS評分情況,采取護理措施,或遵醫囑應用止痛藥物并評價止痛效果。術后72h內,護士要密切觀察患者雙下肢的感覺、運動、肌張力及腿反射等情況。如有異常及時通知醫生,并協助處理。因為任何脊柱外科手術都有可能意外地損傷相應部位的脊髓節段,造成雙下肢及膀膚運動的不同程度障礙所以檢查雙下肢的感覺及運動狀況是一項重要的工作。術后早期進食有利于手術患者胃腸功能的恢復促進患者康復,縮短住院時間。待排氣后，從飲食、流質飲食，逐漸過渡到進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。41術后護理疼痛護理456雙下肢感覺及運動功能的觀察飲食護理注并發癥的預防789