三級綜合醫院評審標準實施細則2011年版解讀

共7章73節378條用于對三級綜合醫院實地評審，同時作為醫院自我評價與持續改進之用。細則項目分類基本條款適用于所有的三級醫院核心條款必須做好的條款可選項目需要審批，不能自行決定第一章至第六章各章節的條款分布

章節條款核心第一章堅持醫院公益性631344第二章醫院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫療質量安全管理與持續改進2716337927第五章護理管理與質量持續改進530532第六章醫院管理11601076合計6734263648評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格檔

B良好檔A優秀檔A檔B檔C檔持續改進ABc落實、考核基本要求持續改進意義標準條款性質（對應PDCA）評審方式表達結果D不合格C合格B良好A優秀僅有制度或規章或流程P或全無有制度且能有效執行PD有監管有檢查結果PDC有改進措施落實PDCA第一章至第六章評審結果評審結果項目類別C級B級A級甲等護理項目≥90%48款≥60%32款≥20%11款乙等≥80%≥50%≥10%一、住院、轉診、轉科服務流程管理二、確立查對制度，識別患者身份三、確立在特殊情況下義務人員之間有效溝通的程序、步驟四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生八、防范與減少患者壓瘡發生九、患者參與醫療安全入院、出院、轉科服務管理【C】1、執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。2、有部門間協調機制，并有專人負責。3、能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。4、有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。【B】符合“C”，并1、有員工進行服務流程培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。2、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續改進服務流程有成效。急診病人入院便捷化1、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2、危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續改進急診入院服務有成效。轉診、轉科患者的交接管理1、轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。2、經治醫師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3、有病情和病歷等資料交接制度并落實，保證診療的連續性。4、相關醫務人員熟悉并遵循上述制度與流程。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續改進轉診轉科服務有成效。出院患者的健康教育和隨訪管理1、有出院患者健康教育相關制度并落實。2、有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。【B】符合“C”，并1、患者或近親屬能知曉和理解出院后醫療、護理和康復措施。2、開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”,并持續改進健康教育和隨訪預約管理有成效。一、住院、轉診、轉科服務流程管理二、確立查對制度，識別患者身份三、確立在特殊情況下義務人員之間有效溝通的程序、步驟四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生八、防范與減少患者壓瘡發生九、患者參與醫療安全★嚴格執行查對制度1、有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等。（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3、相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【B】符合“C”，并1、各科室嚴格執行查對制度2、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續改進有成效。關鍵流程的患者識別制度1、患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房。新生兒室之間的轉接。2、對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。3、對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4、對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。【B】符合“C”，并1、科室有轉科交接登記。2、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續改進有成效。使用“腕帶”的制度規定1、對需要使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。2、至少在重癥醫學病房。新生兒室、手術室使用“腕帶”識別患者身份。【B】符合“C”，并1、對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并1、正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續改進有效。2、使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。一、住院、轉診、轉科服務流程管理二、確立查對制度，識別患者身份三、確立在特殊情況下義務人員之間有效溝通的程序、步驟四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生八、防范與減少患者壓瘡發生九、患者參與醫療安全按規定開具醫囑或處方在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑【C】1、有開具醫囑相關制度與規范。2、醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并醫囑、處方合格率≥95%。口頭醫囑的相關制度1、有緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程。2、醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。3、下達口頭醫囑應及時補記。【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并醫囑制度規范執行，持續改進有成效。危急值報告制度與處置流程1、有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2、接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準備地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。3、醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4、相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。【B】符合“C”，并1、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2、信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室發出危急值報告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值報告和接受處置規范，持續改進有成效。一、住院、轉診、轉科服務流程管理二、確立查對制度，識別患者身份三、確立在特殊情況下義務人員之間有效溝通的程序、步驟四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生八、防范與減少患者壓瘡發生九、患者參與醫療安全正確配置有效便捷的手衛生設備和設施按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效監管措施。【C】1、根據《義務人員手衛生規范》有手部衛生管理相關制度和實施規范。2、手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。【B】符合“C”，并1、職能部門對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并醫院全員手衛生依從性≥95%嚴格遵循手衛生相關要求1、對醫務人員提供手衛生培訓。2、有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外殼吸收操作規程等）的宣教、圖示。3、手術室、新生兒室等重點科室，醫務人員手衛生正確率達100%。【B】符合“C”,并1、職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，又改進措施。2、醫務人員洗手正確率≥90%【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%一、住院、轉診、轉科服務流程管理二、確立查對制度，識別患者身份三、確立在特殊情況下義務人員之間有效溝通的程序、步驟四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生八、防范與減少患者壓瘡發生九、患者參與醫療安全特殊管理藥品的使用與管理規章制度1、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。2、有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的相關規定。3、相關員工知曉管理要求，并遵循。【B】符合“C”，并1、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法相關規定，符合率100%高危藥品有標識1、對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規定。2、對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3、相關員工知曉管理要求、具備識別技能。【B】符合“C”，并1、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物做到有明晰的“警示標識”，符合率100%。執行、轉抄醫囑時有嚴格的核對制度1、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。2、有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護士按照規范實施發藥，確保給藥安全。3、開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4、有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。5、正確執行核對程序≥90%。【B】符合“C”，并1、建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。2、臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。3、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并正確執行核對程序達到100%。一、住院、轉診、轉科服務流程管理二、確立查對制度，識別患者身份三、確立在特殊情況下義務人員之間有效溝通的程序、步驟四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生八、防范與減少患者壓瘡發生九、患者參與醫療安全根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。【C】1、有臨床危急值報告制度與工作流程。2、醫技部門有“危急值”項目表。3、相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合“C”，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。【A】符合“B”，并職能部門定期對