腦卒中吞咽障礙訓練

1腦卒中吞咽障礙訓練1吞咽困難是腦卒中患者重要的并發癥腦卒中人群中發生率40~50%單側半球卒中人群發生率約35%腦干卒中人群發生率約67%混合型腦卒中人群吞咽困難發生率約為16.5%~50%2

吞咽困難是腦卒中患者重要的并發癥腦卒中人群中發生率40~50吞咽困難的并發癥：誤吸、營養不良、脫水51~73%的有吞咽困難的卒中病人會發生誤吸，即食物或唾液侵入氣道，并進入真聲帶以下的氣管。誤吸是發生肺炎最顯著的危險因素，一項卒中病人的回顧性研究發現誤吸使肺炎發生率增高7.6倍。3吞咽困難的并發癥：誤吸、營養不良、脫水51~73%的有吞咽困

吸入性肺炎造成急性卒中相關死亡的34%分類：化學性、細菌性、機械性氣道梗阻是卒中后第一個月內患者死亡的第三大因素4吸入性肺炎造成急性卒中相關死亡的34%4吞咽困難的其他并發癥營養不良脫水鼻飼令患者感到尷尬，造成心理及情緒改變影響卒中康復結局延長住院時日增加死亡率及致殘率增加花費5吞咽困難的其他并發癥營養不良5評價和治療卒中后吞咽困難的目的和意義降低卒中死亡率和致殘率、縮短平均住院日改善卒中患者功能預后，提高生活質量減少卒中相關吞咽困難導致的各種并發癥評價和治療十分重要，是急性期治療及康復的重要方面6評價和治療卒中后吞咽困難的目的和意義降低卒中死亡率和致殘率、什么是卒中后吞咽困難？吞咽困難（Dysphagia）的定義：指由包括卒中在內的許多病理情況導致吞咽過程中的困難表現。卒中導致的吞咽困難的特點是：不能將食團安全地從口中送入胃而沒有誤吸的過程，其中包括吞咽的口階段障礙，比如咀嚼，舌的運動障礙。7什么是卒中后吞咽困難？吞咽困難（Dysphagia）的定義：吞咽的正常過程口階段口準備階段自主階段咽階段食管階段8吞咽的正常過程口階段8吞咽生理：口準備階段是指咀嚼食物，將食物與唾液充分混合形成食團，使食物適合吞咽。這個過程中唇、舌、頰軟腭將食物圍在口中，避免流出或提前跨過舌根部進入咽部。9吞咽生理：口準備階段是指咀嚼食物，將食物與唾液充分混合形成食口準備階段咀嚼肌無力食團形成障礙吞咽不能或延遲唇（口輪砸肌）無力從口角漏出流涎頰肌無力食團形成障礙口內食物殘留舌與軟腭無力食團形成障礙舌腭連接功能障礙誤吸10口準備階段咀嚼肌無力10口自主階段舌和頰肌推進食團開始向后運動到進入咽部之前的過程。舌、頰肌功能障礙食團推進障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動困難吞咽延遲口內食物殘留11口自主階段舌和頰肌推進食團開始向后運動到進入咽部之前的過程。咽階段是指食團從進入口咽部到通過食管上括約肌（ＵＥＳ）進入食管的這一階段一過性重構：喉入口關閉，食管入口開放從氣道改變為吞咽通道幾個順序與強度密切協調的動作幾乎同時發生（1秒鐘）12咽階段是指食團從進入口咽部到通過食管上括約肌（ＵＥＳ）進入食咽階段喉結構上提前旋環咽肌開放會厭返折喉口關閉聲門關閉咽肌收縮軟腭與咽喉壁封閉障礙上提不能或不充分使得舌根不能充分保護造成無效吞咽環咽肌開放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滯留重復吞咽誤吸：吞咽中咳嗽音質變化食物滯留，重復吞咽鼻返流13咽階段喉結構上提前旋上提不能或不充分使得舌根不能充分保護卒中后吞咽困難評價和治療卒中后吞咽困難的評價：——床旁評價（臨床評價）——儀器評價14卒中后吞咽困難評價和治療卒中后吞咽困難的評價：14卒中后吞咽困難的治療：——直接方法——間接方法15卒中后吞咽困難的治療：15臨床評價的目的一般來講，臨床檢查應該明確吞咽障礙是否存在明確引起吞咽困難的部位和機制明確可能的病因推測吞咽障礙的過程

在上述推測的基礎上確定一個治療計劃，提出問題，進一步明確吞咽障礙的原因及相應的治療計劃，確定患者是否能進行和耐受儀器檢查。16臨床評價的目的一般來講，臨床檢查應該明確吞咽障礙是否存在16臨床評價臨床檢查——病史——體格檢查——實驗性吞咽量表17臨床評價臨床檢查量表17臨床檢查的內容病史及主訴意識、姿勢、認知狀態、合作能力口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結構、功能、感覺及反射記錄直接進食不同黏度食物的實驗結果及看到口、咽階段的特征注意對喉偏移及喉運動時間進行肉眼觀察，最好有傳感器的觸覺監測。須評估音質、補償性策略的效果。18臨床檢查的內容病史及主訴18臨床檢查唇（口輪匝肌）對稱性活動范圍示齒微笑噘嘴吹口哨唇歪向內側面力量用力縮攏雙唇沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起感覺閉上雙眼用棉簽輕刷、壓唇部用銳物輕壓唇部19臨床檢查唇（口輪匝肌）力量19臨床檢查下頜盡力張口是否對稱張開的寬度（正常成人門齒間距45~50mm）頰肌鼓腮頰不回縮20臨床檢查下頜頰肌20臨床檢查舌前伸左右抵頰部上抵軟腭回縮舌后部隆起舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈鼓腮情況下觀察胸廓呼吸運動（正常情況下鼓腮時可做許多呼吸動作）用手擠壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出（正常時氣體應從唇間漏出）21臨床檢查舌鼓腮情況下觀察胸廓呼吸運動（正常情況下鼓腮時可做許臨床檢查軟腭張口發／ｅ／音觀察軟腭抬高咽感覺用棉簽觸及咽喉壁、舌根觀察咽反射喉呼吸狀態自主咳嗽數數時維持呼吸狀態音質聲音嘶啞濕性嘶啞發音音調過低聲調下降失音鼻音過重喉上抬觀察／用手觸摸喉結運動上抬幅度上抬速度無效吞咽22臨床檢查軟腭音質22實驗性吞咽干吞咽一分鐘內至少吞咽三次給以一定量粘度的液體及食物觀察有無吞咽困難的表現：觀察吞咽啟動是否延遲有無誤吸、音質化、呼吸困難等。觀察采取一定策略的效果

安全至上估計誤吸嚴重者避免實驗有急救措施及人員從少量開始從容易吞咽的食物開始避開患者的問題從涼白開水開始23實驗性吞咽干吞咽安全至上23飲水試驗方法：三杯水試驗：10ml,50ml,90ml病人直坐位，飲用時不進行任何干擾觀察有無嗆噎、咳嗽、音質改變或努力吞咽24飲水試驗方法：24量表量表來源及種類大多數來自日本

25量表量表來源及種類25吞咽困難量表1

量表1：吞咽困難評價標準。來自日本康復學界，分為0-10分，分數越高表示吞咽困難的程度越低，10分表示正常吞咽。該量表包含康復訓練方法的選擇，以營養攝取途徑為線索反應經口進食的能力，分級較細。量表2：洼田飲水試驗。是日本學者洼田提出的，分級明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應證的患者。但是該檢查根據患者主觀感覺，與臨床和實驗室檢查結果不一致的很多。并要求患者意識清楚并能夠按照指令完成試驗。26吞咽困難量表1量表1：吞咽困難評價標準。量表3：洼田吞咽能力評定法。該量表提出3種能減少誤吸的條件，根據患者需要條件的多少及種類逐步分級。分為1-6級，級別越高吞咽障礙越輕，6級為正常。量表4：吞咽障礙程度分級。分為正常、輕、中、重4個層面，從嚴重吞咽困難到正常吞咽功能共10級。該量表以所能吞咽食物的種類及營養攝取途徑為線索，分級與量表1非常接近，因此從表面看二者的相關性應該最好。27量表3：洼田吞咽能力評定法。該量表提出3種能減少誤吸的條件，量表5：吞咽功能障礙評價標準，仍然是日本學者洼田提出的量表，注重于吞咽肌的臨床評定，以肌力減弱的程度分為4級，1級為正常肌力。量表6：為吞咽功能的分級，評定難度最小。量表7：吞咽功能分級標準。為日本學者才藤結合康復鍛煉方法制定的，該量表將癥狀和康復治療的手段相結合，對臨床指導價值較大。不需要復雜的檢查手段，一定程度上簡化了評價方法。28量表5：吞咽功能障礙評價標準，仍然是日本學者洼田提出的量表，量表8：腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準中的吞咽困難亞量表。“腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準”經過兩次修訂，其中包含一個吞咽障礙評定的亞量表，分為5個評分級別，0分為正常。量表9：醫療床旁評估量表。是南曼徹斯特大學醫學院語言治療科的SmithardDG及WyattR編寫的，其在中國應用的信度和效度未見研究。29量表8：腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準中的吞咽困難亞量表目前文獻中使用的9個量表中，還沒有一個比較完美的量表，比較起來，首先是量表3，其次是量表8，1為較好的量表，臨床上使用時可以首先考慮。30目前文獻中使用的9個量表中，還沒有一個比較完美的量表，比較起儀器檢查的必要性咽階段的某些異常不能通過臨床檢查發現臨床評估可以漏掉40%的誤吸病人需要在臨床檢查的基礎上增加許多措施以彌補其缺點視頻放射學技術電視透視檢查壓力X線攝影技術

31儀器檢查的必要性咽階段的某些異常不能通過臨床檢查發現31視頻放射學技術和電生理視頻放射學技術不能定量咽和環咽肌局部的壓力情況不能提供食管上括約肌放松是否完全的信息咽肌收縮和食管上括約肌放松的時間關系是否協調的信息放射線適合吞咽檢查電生理不能觀察吞咽過程僅僅反映肌肉活動32視頻放射學技術和電生理視頻放射學技術電生理32內鏡和壓力計內鏡能直接觀察口腔、咽喉部的結構、粘膜情況、吞咽后的食物滯留情況不采用放射線能在床旁直接觀察患者入選的標注不嚴格壓力計壓力計能明確定量咽肌收縮力量，發現食管上括約肌放松障礙以及咽肌收縮與食管上括約肌放松之間是否協調33內鏡和壓力計內鏡壓力計33儀器檢查電視透視檢查（VF）改良的吞咽試驗（ＭＢＳ）金標準34儀器檢查電視透視檢查（VF）34吞咽康復直接方法間接方法補償性策略35吞咽康復直接方法35間接方法聲門上吞咽也叫自主氣道保護方法，使用于減少吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關閉真聲帶。方法：病人吸氣，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結束后緊接著自主咳嗽這樣理論上可以清除咽部得滯留食物。Ｍｅｎｄｅｌｓｏｈｎ方法稱為門德爾松方法，是吞咽時自主的延長并加強喉的上舉和前置運動來增強環咽肌打開程度的方法，方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間。36間接方法聲門上吞咽36間接方法重復吞咽連續吞咽2次，先吞咽食物，隨后干吞咽。液體與固體交替吞咽

37間接方法重復吞咽37間接方法摒氣－發聲運動（pushing-exercise）患者固定胸廓聲門緊閉之后突然聲門大開呼氣發聲38間接方法摒氣－發聲運動（pushing-exercise）3間接方法咽收縮練習能改善咽閉合功能提高咽的清理能力方法：發“hawk”音，最后的k加重發音或改良“Ｖａｌｓａｌｖａ”的動作（即Ｋ發音動作，并保持幾秒）可明顯的激活上咽收縮喉內收練習類似于強化聲帶練習方法：經鼻孔深吸氣，閉唇屏氣５秒，然后做清晰的動作。如發“ａ”音，重復數此后，讓病人反復發長“ａ”音５次39間接方法咽收縮練習39間接方法生物反饋方法在頦下放置表面電極，記錄舌上肌群的活動。用冷刺激和聲帶內收練習進行康復訓練。１０周之后從這個生物反饋系統反饋的資料表明肌肉活動加強。經皮電刺激（ＥＳ）是將電刺激放置于頸部。并連接手持的電極刺激器。每日給予電刺激持續一小時。有研究顯示該方法的效果較冷刺激好。40間接方法生物反饋方法40間接方法冷刺激安排在每次進食之前。接觸和壓力刺激41間接方法冷刺激41吞咽肌訓練舌肌訓練舌做水平、后縮、測方運動和舌抬高運動，并用勺或壓舌板給予阻力用舌尖舔下唇后轉舔上唇，按壓硬腭部如果不能做自主運動，可由醫師用紗布把持舌進行上下左右運動。當患者舌一定運動功能時，治療人員指導患者將舌抵向頰后部，治療人員用手指指其面頰某一部位，患者適用舌頂推，以增強舌肌力量。舌控制法：即將舌尖放在門齒之間并做吞咽動作42吞咽肌訓練舌肌訓練42吞咽肌訓練喉上提訓練可改善喉入口閉合能力擴大咽部空間增加食管上括約肌開放的被動牽張力病人頭向前伸，使頦下肌伸展２～３秒，然后在頦下施加阻力，囑病人低頭，抬高舌背即舌向上吸抵硬腭或做輔音“ｇ，ｋ，ｃｈ”的發音訓練。或囑患者發“哦、啊、咿－哦”的音，通過音調變化，使喉部主動運動。或患者坐位，治療人員通過拇指和食指適當用力，引導患者的喉頭部向上前方運動，完成后囑患者做咽下動作。

43吞咽肌訓練喉上提訓練43吞咽肌訓練面頰、唇等吞咽肌的功能訓練練習吹氣、后縮、微笑等運動來促進唇的運動，加強唇的力量。類似的方法可應用于下頜的功能改善。練習發音來做張閉口動作，促進口唇肌肉運動，比如發：“a”“yi”“wu”“f”等音。用指尖或冰塊叩擊唇周短暫的作唇、頰肌牽拉、抗阻運動、按摩等。吸允訓練也是一種有效的訓練面肌的方法，令患者做咀嚼動作，空咀嚼或咀嚼口香糖來訓練咀嚼肌。44吞咽肌訓練面頰、唇等吞咽肌的功能訓練44直接方法定義：直接做吞咽動作改善吞咽病理生理狀況。進食體位進食環境食團性質：大小、結構成分、溫度、外觀、味道等幫助飲食吞咽策略

45直接方法定義：直接做吞咽動作改善吞咽病理生理狀況。45直接方法進食體位代償作用安全軀干與地面成45度或以上30度半坐位如果不能坐起，還可以選擇側臥位

進食環境具備急救條件

吸引器

具備急救知識的急救人員進食環境應安靜整潔對進食器具如：勺子、吸管、杯子等也有具體要求46直接方法進食體位進食環境46直接方法食物形態根據吞咽困難程度及階段，先易后難原則容易吞咽食物的特征密度均一有適當粘性，不易松散通過咽及食道時容易變形不在粘膜上殘留果凍、布丁、雞蛋羹、豆腐等質地能滿意的刺激，觸壓舌和唾液分泌，且易于吞咽，易先選用。粘稠的食物較為安全47直接方法食物形態47直接方法幫助飲食進食前使用任何適合患者的技術改善口功能食物應從中線上提供，以便患者能嗅、看到匙入口后，堅定地在舌三分之一下后壓，并傾出食物，然后迅速撤出立即閉合其唇和下頜，使頭輕屈，以利吞咽原則上食團入口位置應利于舌的感覺與傳送只要有可能就讓患者自己進食48直接方法幫助飲食48吞咽策略轉頭策略：通常情況下，吞咽時食團在會厭谷水平分開，繞過上舉的喉，然后在梨狀溝會合，通過張開的食管括約肌進入食管。轉頭策略是將頭轉向咽肌麻痹的一側使食物繞過喉前的一側飲食不通過麻痹側僅利用健側咽的功能提高咽對食物的推進力提高咽吞咽效率指數（口咽通過時間/食團順利通過量）

49吞咽策略轉頭策略：49吞咽策略下頜下降姿勢（chin-down）能擴大會厭谷的空間。并使會厭向后移位，處于更加保護氣道的位置。也能縮窄喉的入口，從而保護氣道。不能減少梨狀窩聚集食物的誤吸。不能使所有病人減少誤吸。

50吞咽策略下頜下降姿勢（chin-down）50吞咽策略空吞咽于交互吞咽空吞咽：每次吞咽之后反復做幾次空吞咽防止食物在吞咽部聚集發生誤吸交互吞咽：每次進食吞咽后飲少量的水。既有利于刺激誘發吞咽反射又能去除咽部殘留食物