特殊人群的胰島素泵管理策略承德市中心醫院內分泌科郝鳳杰特殊人群的胰島素泵管理策略承德市中心醫院內分泌科郝鳳杰1運動時使用減量的基礎率基礎率：預設的持續輸注的速(短)效胰島素滿足代謝需要補充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321增加基礎率，防止黎明現象4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會&中華醫學會內分泌分會聯合制定.中國胰島素泵治療指南2014年版.CSII：模擬生理性胰島素分泌模式運動時使用減量的基礎率基礎率：預設的持續輸注的速(短)效胰島2中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會&中華醫學會內分泌分會聯合制定.中國胰島素泵治療指南2014年版.胰島素泵治療的特點及收益中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會&中華醫學會內分泌分會聯合制3對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應用及優勢妊娠兒童圍手術期？對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應用及優勢？4對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應用及優勢妊娠兒童圍手術期？對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應用及優勢？5妊娠期間發現的高血糖妊娠期顯性糖尿病妊娠糖尿病FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)75gOGTT1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)糖尿病診斷之后妊娠糖尿病合并妊娠中華醫學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6:447-497.糖尿病合并妊娠及妊娠期間發現的高血糖妊娠期間發現的高血糖妊娠期顯性糖尿病妊娠糖尿病FPG≥76TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEngl

JMed.2008;358:1991-2002LandonMBetal.NEngl

JMed.2009;361:1339-48Crowther

CAetal.NEngl

JMed.2005;352:2477-86隨著血糖的升高，增加胎兒不良結局——HAPO研究，NEJM2008高血糖帶來37%的不良結局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖帶來4%的嚴重不良結局——Crowther

CAetal，NEJM2005FPG1小時血糖2小時血糖出生體重>90百分位發生率（%）302520151050血糖分組1234567發生率（%）543210新生兒低血糖血糖分組1234567剖宮產發生率（%）35302520151050血糖分組1234567發生率（%）35302520151050臍帶血C肽>90百分位血糖分組1234567妊娠期血糖增高對母嬰的近期影響TheHAPOstudycooperativeres7單純飲食治療的GDM患者后代發生糖尿病或糖尿病前期的風險為正常對照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008單純飲食治療的GDM患者后代發生代謝綜合癥的風險增加4倍——ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab

2009GDM后代超重的風險增加2倍8歲時體重較正常水平增加30%——Dabelea

D.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2009;94(7):2464-70Dabelea

D.DiabetesCare.2007;30Suppl

2:S169-74GDM對胎兒的長期影響——增加糖尿病的發生單純飲食治療的GDM患者后代發生糖尿病或糖尿病前期的風險為正8隨訪時間（年）T2DM累積發病率（%）28個對GDM患者進行產后隨訪的研究顯示，GDM患者產后T2DM的發生率高達70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安納瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士頓人群祖尼人80706050403020100030252015105GDM患者的長期不良預后隨訪時間（年）T2DM累積發病率（%）28個對GDM患者進行9妊娠前妊娠期間餐前3.9-6.5mmol/L空腹、餐前或睡前

3.3–5.3mmol/L餐后<8.5mmol/L餐后1h≤7.8mmol/L或餐后2h≤6.7mmol/L避免低血糖情況下盡量使HbA1c<6.5%，使用胰島素者HbA1c<7.0%HbA1c<6.0%中華醫學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6:447-497.妊娠期間的血糖控制目標更為嚴格妊娠前妊娠期間餐前空腹、餐前或睡前餐后餐后1h≤7.8m10容易發生低血糖負擔胎兒代謝所需能量，母體的糖不斷被胎兒移用腎血流量、腎小球濾過率增加，腎小管重吸收率降低，腎排糖增加妊娠劇吐，進食減少拮抗胰島素激素增加，控糖需要的外源性胰島素增加，容易胰島素過量母義明等.胰島素泵胰島素泵規范治療教程.人民軍醫出版社,2011年第一版.妊娠糖尿病的代謝特點容易發生低血糖母義明等.胰島素泵胰島素泵規范治療教程.人民11容易發生酮癥酸中毒對胰島素需求增加，原有胰島素用量不足疼痛、情緒激動、感染等易誘發低血糖導致脂肪分解增多分娩期血糖波動大，胰島素劑量不易掌握產褥期胰島素用量急劇減少或消失母義明等.胰島素泵胰島素泵規范治療教程.人民軍醫出版社,2011年第一版.妊娠糖尿病的代謝特點容易發生酮癥酸中毒母義明等.胰島素泵胰島素泵規范治療教程.12母義明等.胰島素泵胰島素泵規范治療教程.人民軍醫出版社,2011年第一版1劑量調整方便，適合孕期的情況多變持續輸入小劑量胰島素有助于抑制酮體的產生基礎量可分時段設置更好的配合孕期糖代謝的特點餐前量機動靈活，與孕婦飲食次數多、不定時相適應234胰島素泵治療GDM的優點母義明等.胰島素泵胰島素泵規范治療教程.人民軍醫出版社,213中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會&中華醫學會內分泌分會聯合制定.中國胰島素泵治療指南2014年版.

1型糖尿病患者妊娠期胰島素總量設定

（基礎和餐時劑量各50%）孕期U/kg孕前0.6孕早期（1~3個月）0.7孕中期（4~6個月）0.8孕晚期（7~9個月）0.9足月妊娠（>38孕周）1.0注：孕中期后，須選擇其他安全部位置泵，如臀部上方、上臂外側等1型糖尿病妊娠期胰島素泵治療劑量設定方案中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會&中華醫學會內分泌分會聯合制14每日總量：0.6-0.8U/Kg隨妊娠周數增加，胰島素用量增加孕后期（約20周后）增加1/2甚至達3-4倍基礎量占總量40-50%凌晨（0-5時或0-6時）時段劑量較小，占基礎量10-15%白天占基礎量60-70%17-24時占基礎量20-25%餐前量占總量50-60%，均分三餐前，或按40%-30%-30%分配母義明等.胰島素泵胰島素泵規范治療教程.人民軍醫出版社,2011年第一版GDM胰島素泵治療劑量設定每日總量：0.6-0.8U/Kg母義明等.胰島素泵胰島素泵15對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應用及優勢妊娠兒童圍手術期？對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應用及優勢？16陳蘭英,等.醫學理論與實踐.2013;26(5):599-600.參比血糖胰島素飲食標志2011年11月21日2011年11月20日2011年11月19日2011年11月22日1例兒童糖尿病患者動態血糖圖譜頻繁的低血糖：低血糖時間比達12%高血糖占據的時間多：血糖＞11.1mmol/L的時間比達45%血糖波動大：波動系數為5.2，平均血糖波動幅度為11.9mmol/L，與其頻繁的低血糖和高血糖相關兒童糖尿病控制不佳可出現

血糖波動、持續的高血糖和嚴重的低血糖陳蘭英,等.醫學理論與實踐.2013;26(5):1750%半數患兒在病程12年左右出現各種并發癥和合并癥1糖尿病兒童血糖控制不佳成年后視網膜病變發生風險增加2吳薇,羅小平.中華兒科雜志.2011;49(11):872-874.SamuelssonU,etal.PediatrDiabetes.2013Sep30.[Epubaheadofprint].出現并發癥和合并癥未出現并發癥和合并癥n=1543，1型糖尿病兒童≤6.7%6.8%-8.5%≥8.6%1.4(1.1–1.9)2.0(1.2–3.1)＜0.01＜0.01HbA1c水平視網膜病變相對危險(95%CI)P值1231高血糖將導致兒童患者過早出現各種并發癥50%半數患兒在病程12年左右出現各種并發癥和合并癥1糖尿病18<3.03.0-3.83.9-9.910-16.616.7-22.1>22.155.060.065.070.075.080.0血糖水平(mmol/L)時間(秒)22.522.021.521.020.520.019.519.018.5血糖水平(mmol/L)Gonder-FrederickLA,etal.DiabetesCare.

2009;32:1001–6.時間(秒)61例6-11歲1型糖尿病兒童，進行2項簡單的認知功能測試(心算和選擇反應)，隨后檢測血糖水平，利用計算機記錄完成每項測試的時間和正確答案的數目，評估血糖對兒童認知能力的影響心算時間反應時間<3.03.0-3.83.9-9.910-16.616.7-22.1>22.1高血糖和低血糖均損害T1DM患兒的認知功能<3.03.0-3.83.9-9.910-16.616.7-19兒童/青春期正常理想一般HbA1c(%)<6.1<7.57.5~9.0血糖(mmol/L)空腹或餐前3.9~5.65~8>8餐后4.5~7.05~1010~14睡前4.0~5.66.7~1010~11或<6.7凌晨3.9~5.64.5~9>9或<4.2中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會&中華醫學會內分泌分會聯合制定.中國胰島素泵治療指南2014年版.兒童T1DM治療的血糖控制目標兒童/青春期正常理想一般HbA1c(%)<6.1<7.5720降低高血糖減少低血糖選擇平穩安全降糖的胰島素治療方案降低減少選擇平穩安全降糖的胰島素治療方案211.1

推薦：有使用裝置的意愿和能力，A1C控制不達標的1型糖尿病患者，應以胰島素泵替代基礎-餐時每日多次注射。1.2推薦：有使用裝置的意愿和能力，A1C控制達標、但曾發生嚴重低血糖或變異性較大的1型糖尿病患者，應以胰島素泵替代基礎-餐時每日多次注射。1.3建議：希望提高胰島素給藥的靈活性，改善治療滿意度的1型糖尿病患者，可以使用胰島素泵治療。22|Confidential,forInternalUseOnly1⊕⊕⊕〇1⊕⊕〇〇2⊕⊕〇〇1.胰島素泵-1型糖尿病1.1推薦：有使用裝置的意愿和能力，A1C控制不達標的122一項隨機、交叉、對照臨床研究，納入79名長期血糖控制不佳的1型糖尿病患者，分別接受CSII或每日多次注射。每組治療持續16周。兩組患者隨后交叉更換治療方式，并繼續觀察16周。比較兩種治療方式的血糖控制情況，及與治療相關的生活質量改善情況。23|Confidential,forInternalUseOnlyDeVriesJH,etal.DiabetesCare2002,25(11):2074-2080隨機患者79人胰島素注射組16周CSII組16周CSII組16周胰島素注射組16周研究設計患者基線特征胰島素泵組胰島素注射組長期血糖控制不佳的T1DM患者一項隨機、交叉、對照臨床研究，納入79名長期血糖控制不佳的12324|Confidential,forInternalUseOnly胰島素泵胰島素注射兩組HbA1c改善情況(%)*P=0.002胰島素注射組胰島素泵組早餐前餐后90分鐘午餐前餐后90分鐘晚餐前餐后90分鐘睡前睡后5小時早餐前胰島素泵胰島素注射兩組低血糖事件發生率(%)*P=0.028兩組全天血糖波動胰島素泵治療顯著改善1型糖尿病患者血糖控制24|Confidential,forInter2425|Confidential,forInternalUseOnlyDeVriesJH,etal.DiabetesCare2002,25(11):2074-2080胰島素泵胰島素注射胰島素泵胰島素注射一般健康精神健康*P=0.048*P=0.050SF-36問卷評分自基線的變化胰島素泵治療顯著改善1型糖尿病患者生活質量25|Confidential,forInter25HbA1c(%)P=0.001SzypowskaAetal.PediatrDiabetes.2016Oct;17Suppl23:38-45.JohnsonSRetal.Diabetologia.2013Nov;56(11):2392-400.嚴重低血糖發生率（例/100患者-年）P<0.05P=0.001P=0.001病例對照研究，其中345例兒童患者接受胰島素泵治療研究數據源于SWEET（前瞻性、多中心、標準化糖尿病患者注冊研究），共16570例T1DM兒童患者，其中44.4%患者接受胰島素泵治療胰島素泵治療兒童糖尿病，降低HbA1c，

減少低血糖HbA1c(%)P=0.001SzypowskaAet260-<6歲6-<12歲12-18歲每日胰島素用量(U/kg/d)P=0.0001P=0.0001一項前瞻性研究，共納入16570名T1DM兒童患者，隨機分為進行胰島素泵治療和每日多次注射治療胰島素泵每日多次注射Szypowska

Aetal.Pediatr

Diabetes.2016Oct;17Suppl

23:38-45.T1DM患者采用胰島素泵可顯著減少胰島素用量0-<6歲6-<12歲12-18歲每日胰島素用量(U/k27母義明等.胰島素泵胰島素泵規范治療教程.人民軍醫出版社,2011年第一版T1DM：全天總量(U)=體重(Kg)×(0.4-0.5)T2DM：全天總量(U)=體重(Kg)×(0.5-0.8)基礎輸注量和基礎輸注率的設定原則同成人但由于嬰幼兒生理胰島素基礎分泌不同于成人，基礎輸注率與時間段應根據患兒血糖波動情況及生活狀況設定兒童糖尿病應用胰島素泵的劑量設定母義明等.胰島素泵胰島素泵規范治療教程.人民軍醫出版社,228對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應用及優勢妊娠兒童圍手術期？對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應用及優勢？2920%的非糖尿病患者圍手術期出現高血糖2

禁食(導致機體分解代謝旺盛)、麻醉和手術創傷可造成圍手術期血

糖急劇升高，大型手術帶來的代謝應激可能導致應激性高血糖1約25%糖尿病患者會接受如清創、截肢、白內障摘除等手術

隨糖尿病患病率的增加，需要接受手術治療的糖尿病患者人數也相應增加11.中華醫學會內分泌學會.中華內分泌代謝雜志2013.29(3):189-195.2.MahidSS,etal.AnnSurg.2008;247:380-388.

接受手術的住院患者高血糖發生比例高20%的非糖尿病患者圍手術期出現高血糖2約25%糖尿病患30血糖每升高1mmol/L，圍手術期患者病死率增加19%3術前未確診的糖尿病患者，由于未及時有效控糖，其術后死亡率較正常人群高18倍2，術前已確診糖尿病者其術后死亡率較正常人群高2.7倍2圍手術期高血糖危害1,2住院時間延長感染傷口延遲愈合死亡李強,等.中國實用內科雜志.2010;30:782-784.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.NoordzijPG,etal.EurJEndocrinol.2007;156;137-142.高血糖直接影響圍手術期患者預后血糖每升高1mmol/L，術前未確診的糖尿病患者，由于未及31病情分類擇期手術(術前、術中、術后)急診手術(術中、術后)重癥監護(ICU)大中小手術器官移植手術精細手術(如整形)大中小手術器官移植手術精細手術(如整形)胃腸內或外營養外科ICU(SICU)內科ICU(MICU)寬松控制√

√√一般控制√√√√嚴格控制√√中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.外科手術和重癥監護住院患者血糖控制目標病情分類擇期手術(術前、術中、術后)急診手術(術中、術后)重32空腹/餐前血糖：6.1-7.8mmol/L餐后2小時或隨機血糖：7.8-10.0mmol/L空腹/餐前血糖：7.8-10.0mmol/L餐后2小時或隨機血糖：7.8-13.9mmol/L空腹/餐前血糖：4.4-6.1mmol/L餐后2小時或隨機血糖：6.1-7.8mmol/L住院患者血糖控制目標分層嚴格控制一般控制寬松控制中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.住院患者血糖控制目標分層管理空腹/餐前血糖：6.1-7.8mmol/L空腹/餐前血糖：33母義明等.胰島素泵胰島素泵規范治療教程.人民軍醫出版社,2011年第一版控制高血糖更迅速、平穩且安全縮短待手術期、減少住院日、減輕經濟負擔急診手術：迅速扭轉代謝紊亂，促進創面愈合術中血糖波動小、術后血糖穩定、低血糖發生概率小手術風險減少不易出現傷口感染、不愈合等優勢胰島素泵控制圍手術期血糖的優勢母義明等.胰島素泵胰島素泵規范治療教程.人民軍醫出版社,234血糖達標時間（天）多次注射組胰島素泵組胰島素用量（U）多次注射組胰島素泵組牛學琴等.中華糖尿病雜志2004.12:267-8.需手術治療的住院T2DM患者，多次注射組n=58，胰島素泵組n=60P<0.01P<0.01胰島素泵治療圍手術期患者，

血糖達標時間更短，胰島素用量更少血糖達標時間（天）多次注射組胰島素泵組胰島素用量（U）多次注35牛學琴等.中華糖尿病雜志2004.12:267-8.需手術治療的住院T2DM患者，多次注射組n=58，胰島素泵組n=60低血糖發生率（%）多次注射組胰島素泵組P<0.05術后并發癥發生率（%）切口感染切口愈合障礙P<0.05P<0.05胰島素泵治療圍手術期患者，

低血糖更少，術后并發癥更少牛學琴等.中華糖尿病雜志2004.12:267-8.36陳非等.第四軍醫大學學報.2007;28:126-128血糖下降幅度（mmol/L）治療3天時血糖下降幅度的比較P<0.05n=43N=46糖尿病圍手術期應用胰島素泵

CSII組與MSII組比較，更好的控制血糖陳非等.第四軍醫大學學報.2007;28:126-12837MSIIP<0.05P<0.05陳非等.第四軍醫大學學報.2007;28:126-8.治療3天后空腹血糖血糖（mmol/L）2461087.40510.4750CSII1214術前準備時間時間（天）2461084.611.601214P<0.05住院日（天）時間（天）51015252019.626.2030與MSII組相比，CSII組血糖達標、術前準備時間及住院日均減少MSIIP<0.05P<0.05陳非等.第四軍醫大學學報.380血糖達標率（%）術前血糖達標率的比較P<0.05陳非等.第四軍醫大學學報.2007;28:126-8.與MSII組相比，

CSII組術前血糖達標率更高0血糖達標率（%）術前血糖達標率的比較P<0.05陳非等.39中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會&中華醫學會內分泌分會聯合制定.中國胰島素泵治療指南2014年版.１日胰島素用量=用泵前總量×80%1型糖尿病:

1日總量（U）=體重(kg)×(0.4~0.5)2型糖尿病:

1日總量（U）=體重(kg)×(0.5~0.8)未接受過胰島素治療的患者已經使用胰島素的患者應激情況下酌情增加胰島素用量擇期手術，術前3-5天開始裝泵總劑量50%為基礎量，分6個時段：0-3點，3-9點，9-12點，12-16點，16-20點，20-24點其余50%為餐前大劑量，平均分配三餐前圍手術期胰島素泵的劑量設定中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會&中華醫學會內分泌分會聯合制40門冬胰島素說明書門冬胰島素：

廣泛的適用人群驗證其卓越的安全性及有效性門冬胰島素說明書門冬胰島素：

廣泛的適用人群驗證其卓越的安全41輸注失敗：輸注裝置堵塞和漏液胰島素沉淀和結晶輸注部位的感染和炎癥胰島素泵故障胰島素沉淀和結晶被認為是堵塞和感染導致的輸注失敗的促成因素最常見的機械問題GuilhemI,etal.DiabetesMetab.2006;32(3):279-84.GrunbergerG,etal.EndocrPract.2010;16(5):746-62應用胰島素泵存在的機械問題輸注失敗：輸注裝置堵塞和漏液胰島素沉淀和結晶被認為是堵塞和感42主要風險血糖增高甚至有出現DKA風險低血糖，若因為導管扭轉或受壓導致堵管，在堵管解除后可能有大量堵管時未輸注的胰島素突然輸注，引