感控質量與安全管理持續改進評價標準（一）病房醫院感染管理質量考核細則科室：檢查時間：評價人：實得分：項目分值質量考評標準及內容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理及制度建設（15分）1、科室成立醫院感染管理組織，在科主任領導下，做好本科室醫院感染頂防與控制各項工作。健全科室醫院感染人員職責，并認真履職。2、本科室醫院感染管理的規章制度健全（包括醫院感染管理工作制度、消毒隔離制度、病例監測及上報制度、手衛生制度、日常清潔制度、設備器械管理制度、職業安全防護制度、質量管理制度、繼續教育和培訓制度等），并落實。3、有重點部位、重點環節預防醫院感染的標準操作規程、醫院感染暴發應急處置預案、流程和控制措施，工作人員知曉。4、科室有院感工作計劃，計劃有可實施性，按照計劃開展工作；5、科室有院感制度落實情況的監督檢查記錄，對院感現狀進行分析，對存在問題有改進措施和評價。6、每季度召開一次會議，研究討論科室醫院感染工作中存在的問題，并記錄7、科室有培訓計劃，定期組織知識與技能的培訓，有記錄，提問工作人員知曉。1、未落實職責1項扣1分。2、查看規章制度執行不到位，一項未落實扣1分3、重點部位、重點環節預防醫院感染預案流程不知曉一人次扣1分。4、無計劃或有計劃未實施各扣1分。5、未落實持續質量改進一項扣1分。6、指令性工作未完成一項扣1分。7、工作人員對培訓知識不知曉1人次扣分。新冠肺炎疫情常態化防控措施落實情況（10分）落實在新冠肺炎常態化防控下的各項要求和措施，如隔離病室準備、患者及陪護人員管理，科室落實督導員制度，對發熱患者及時進行識別。執行預檢分診制度，落實醫師首診負責制，對每位新入患者詢問流行病學史。對發熱患者核酸檢測結果報告前應安置在隔離病室。4、醫務人員接觸患者執行分級防護制度。一項不符合要求扣1分醫院感染的監測（15分）依據《醫院感染監測規范》等要求，規范開展醫院感染監測，及時上報醫院感染病例，并登記。出現疑似院感暴發及時報告，不漏報、瞞報。（出現疑似院感暴發事件此項不得分）2、規范開展器械相關感染目標性監測，數據填寫認真規范，資料完整準確3、配合醫院感染管理科開展多重耐藥菌感染監測4、定期對醫院感染監測數據統計、分析及反饋，體現持續質量改進5、科室人員了解本科室醫院感染率，主要感染部位、感染病原體、多重耐藥菌感染、抗菌藥物使用率等一項不符合要求扣1分院感不良事件未上報造成不良后果一票否決手衛生管理（10分）手衛生設施設置符合相關要求，達到有效、齊全、使用便捷2、科室對工作人員手衛生知曉率、正確率、依從率有監測匯總，方法及數據正確3、工作人員對手衛生知識、流程、方法掌握。4、持續提升工作人員手衛生依從性、正確率。一項不符合要求扣1分安全注射管理（10分）醫務人員應嚴格遵循無菌技術操作原則，認真執行無菌技術操作規程2、應嚴格執行安全注射制度，確保各類注射安全。3、所有藥物配置均應在治療準備室完成，鋪無菌盤存放進行治療。4、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，須嚴格執行“一人一針一管一用一廢棄”5、抽出藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，應注明配置日期和時間，放置時間應＜2小時6、啟封抽吸的各種溶媒應注明開啟日期和時間，放置時間不應＞24小時7、使用一次性小包裝的瓶裝消毒劑應注明開啟日期和失效日期。一項不符合要求扣1分醫療器械及物品管理與使用（5分）1、重復使用的診療器械、器具和物品等，應一人一用一消毒或滅菌，用后由消毒供應中心統一處理2、重復使用的消毒、滅菌類物品應分類、分柜存放。3、重復使用的喉鏡應一人一用一消毒，存放符合要求4、一次性使用無菌醫療用品應保持包裝完整、標識齊全，有效期內使用。5、消毒藥械如碘伏、吉爾碘、醇類等皮膚消毒劑應注明開啟時間，在有效期內使用（小包裝＜7天，500ml<30天）保持瓶蓋嚴封。6、一次性使用無菌醫療用品嚴禁重復使用。7、一次性醫療器械使用過程中發生異常停止使用，做好留樣與登記，并及時上報醫療器械不良反應，同次未用過的物品應封存備查。一項不符合要求扣1分，一次性使用無菌醫療用品重復使用扣5分標準預防及職業安全防護（5分）工作人員應遵循標準預防原則，嚴格執行標準預防的具體措施2、工作人員應按要求規范著裝，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要時戴醫用防護口罩護目鏡或防護面罩，穿防滲透工作服等。3、職業暴露處理箱、血液體液濺灑處理箱內物品配備齊全，使用規范。4、科室有職業暴露的應急預案、處理流程，工作人員知曉一項不符合要求扣1分多重耐藥菌醫院感染預防與控制（5分）執行醫院多重耐藥菌感染患者預防控制相關規定，科室落實多重耐藥菌醫院感染的預防控制措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔及環境消毒制度，工作人員對相關措施知曉。2、對微生物室報告的多耐患者有接觸隔離醫囑，有登記及接觸隔離的標識，晨會交班，各種措施落實記錄3、患者單間或床邊隔離，物品盡可能專用或用后消毒。轉科或進行其他科室檢查時，應通知相應科室信好接觸隔離措施。一項不符合要求扣1分重點部位環節高危因素的監測控制（10分）1、科室人員執行醫院感染預防與控制的工作制度和標準操作規程。2、科室有對下呼吸道、導尿管相關尿路、血管導管相關血行、手術部位（適用于外科系統）、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制措施并落實，對危險因素干預到位。3、人員對措施流程知蹺。一項不符合要求扣1分治療準備室、治療室、處置室管理（5分）室內布局合理，環境清潔，物品擺放有序，無菌物品及非無菌物品分區存放、分類放置，標識清楚。存放物品柜干凈無塵，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜先進先出，無過期。2、非一次性盛放皮膚消毒劑的容器每周滅菌2次，小包裝瓶裝消毒液一用一廢棄，使用時間在有效期內。干缸（罐）儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。3、正確使用紫外線及空氣消毒劑，便用紫外線時，保持燈管清潔每周擦拭，使用消毒、潔凈設備時有日常維護記錄。4、換藥車、治療車物品擺放符合規定，配置速干手消毒劑，每日使用后及時清潔無污漬。5、處置間用后物品、廢物按要求分類存放，容器及時蓋蓋，污物、廢物存放不超過24h.6、保持各室清潔：各區域間拖布、抹布分區使用，標識明確，懸掛晾干一項不符合要求扣1分環境管理（10分）1、病房環境整潔、干燥，病室應保持空氣流通，每日定時開窗通風2-3次，時間30min，采用空氣消毒機消毒的有運行記錄，患者出院進行終末消毒，處置方法正確。2、保持床單元清潔，采用濕式清掃，一床一巾（套），床旁桌、床欄應每天清潔、消毒，清潔用品一用一消毒，擦拭一桌一巾，用后清潔消毒。3、直接接觸患者的被服保持清潔一人一換，患者住院超過一周時，應每周更換一次，遇污染時應及時更換。禁止在病區走廊抖動被服。4、物體表面包括儀器、設備等應每日濕式清潔，保持清潔干燥，遇污染時應及時清潔消毒。儀器清潔消毒參照產品說明書。5、辦公區域設施、設備等如電腦、電話、打印機等保持干凈無塵無污漬。6、若使用擦拭布巾，區域間更換，用于患者單元的不同患者之間應更換，用后清洗、消毒、干燥保存。實地查看，一項不符合要求扣0.5分醫療廢物管理（5分）任何科室和個人禁止轉讓、買賣醫療廢物。2、醫療廢物分類、收集、暫存、登記符合國家規定。3、包裝貯存容器規范使用，容器清潔，容器3/4滿時科室進行鵝頸式封扎，回收登記實行雙簽字制度，記錄齊全。1、發現科室有轉讓、買賣醫療廢物行為的考核一票否決★。2、分類不符合要求發現一處扣0.5分，容器使用不符合要求扣1分，不清潔每個扣0.5分3、查看科室回收登記，登記不規范扣0.5分（二）新生兒科感染管理質量考評標準檢查人員：時間：得分：項目分值質量考評標準及內容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理及制度建設（15分）1、科室成立醫院感染管理組織，在科主任領導下，做好本科室醫院感染預防與控制各項工作。健全科室醫院感染人員職責，并認真履職。2、本科室醫院感染管理的規章制度健全（包括醫院感染管理工作制度、消毒隔離制度、病例監測及上報制度、手衛生制度、日常清潔制度、設備器械管理制度、職業安全防護制度、質量管理制度、繼續教育和培訓制度等），并落實。3、有重點部位、重點環節預防醫院感染的標準操作規程、醫院感染暴發應急處置預案、流程和控制措施，工作人員知曉。4、科室有院感工作計劃，計劃有可實施性，按照計劃開展工作。5、科室有院感制度落實情況的監督檢查記錄，對院感現狀進行分析，對存在問題有改進措施和評價。6、每季度召開一次會議，研究討論科室醫院感染工作中存在的問題，并記錄。7、科室有培訓計劃，定期組織知識與技能的培訓，有記錄，提問工作人員知曉。1、未落實職責一項扣1分。2、查看規章制度執行不到位，一項未落實扣1分。3、重點部位、重點環節預防醫院感染預案流程不知曉一人次扣1分。4、無計劃或有計劃未實施各扣1分。5、未落實持續質量改進一項扣1分。6、指令性工作未完成一項扣1分。7、工作人員對培訓知識不知曉1人次扣分。醫院感染的監測（10分）1、據《醫院感染監測規范》等要求，規范開展醫院感染監測，及時上報醫院感染病例，并登記。出現疑似院感暴發及時報告，不漏報、瞞報。（出現疑似院感暴發事件此項不得分）規范開展器械相關感染目標性監測，數據填寫認真規范，資料完準確。配合醫院感染管理科開展多重耐藥菌感染監測。4、定期對醫院感染監測數據統計、分析及反饋，體現持續質量改進。5、科室人員了解本科室醫院感染率。主要感染部位、感染病原體、多重耐藥菌感染、抗菌藥物使用率等。6、每季度對物體表面、醫務人員手和空氣進行消毒效果的監測，申請單及報告單規范，結果符合要求，結果超標時有原因分析，整改措施，至追蹤達標。一項不符合要求扣1分。院感不良事件未上報造成不良后果一票否決。重點部位、重點環節高危因素的監測及預防控制（20分）1、科室制訂有預防與控制醫院感染的各項標準操作規程，工作人員對SOP知曉。2、重點部位預防與控制醫院感染的措施齊全（下呼吸道、中央導管相關血流感染、VAP、皮膚軟組織）并落實，對危險因素及早干預，措施得力。3、有針對危險因素的風險評估及整改措施。4、工作人員對相關重點環節的預防控制措施知曉率100%。1、現場查看sop執行情況，發現1項未執行扣1分，未執行sop造成醫院感染發生的扣3分，1人次不知曉扣1分。2、科室人員知曉預防相關感染的措施，措施不到位一項扣0.5分。3、現場查看評估內容及措施施落實情況，一項不合格扣0.5分。醫院感染的預防與控制（15分）工作人員入室、外出、會診及探視人員探視者著裝符合管理規定，嚴禁限制非工作人員進入，患感染性疾病者嚴禁入室。2、接觸患兒皮膚、黏膜的器械、器具及物品應一人一用一消毒。3、配奶間環境設施符合要求。患兒使用后的奶瓶、奶嘴一人一用一滅菌，盛放奶具的容器用后清潔滅菌；患兒使用的被服、衣物、浴巾、浴墊等應一人一用一滅菌，衣物保持清潔，污染隨時更換。4、新生兒專用眼藥水及皮膚用藥應一嬰一用。5、連續使用的濕化瓶、呼吸機濕化罐應每日更換無菌水，呼吸機管路每周更換，污染時隨時更換，由CSSD回收處理。工作人員知曉呼吸機消毒流程。6、藍光箱及嬰兒保溫箱使用后應終末清潔消毒，濾網及時清潔，定期更換；使用中應每日更換濕化液，濕式清潔恒溫罩內外表面，特殊感染患兒（包括多重耐藥菌）應消毒。每周或遇污染時應進行徹底清潔消毒。工作人員知曉嬰兒保溫箱清洗流程。7、霧化器、防護面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、聽診器等應固定，不能固定使用的應一人一用一消毒。一次性用品嚴禁重復使用。8、醫務人員在診療過程中應嚴格執行無菌技術操作原則和手衛生規范。9、醫務人員在接觸患兒前應嚴格執行手衛生。診療和護理操作時，應當以先早產兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。感染患兒進行診療、護理時由專人分組進行，感染患兒的物品、使用的儀器設備相對固定，用后消毒或滅菌。10、發現不明原因或特殊感染的患兒應按傳染病管理實施單間隔離，專人護理，隔離標識明確。11、有日常清潔制度并落實，各種清潔消毒記錄齊全，保持空氣清新，每日通風不少于2次，每次不少于30min，通風不良可使用空氣消毒器進行空氣消毒，動態消毒機有運行記錄，出風口、濾網定期清潔無灰塵。12、手頻繁接觸的物體表面，如各種儀器表面、門把手、洗手池、床旁桌等，每日濕式擦拭不少于2次，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。地面每日濕式擦拭不少于2次，有明顯污染時隨時清潔或消毒。窗臺、墻面每天至少濕式擦拭1次及有明顯污染時隨時清潔或消毒。13、清潔用具專室專用，標識清楚，使用后分開清洗消毒晾干備用。未遵守入室要求，發現1人次扣0.5分。2、器械、器具物品使用不規范1件次扣1分。3、奶具使用、清潔、消毒、滅菌不符合要求，發現一次扣0.5分。4、呼吸機管路使用注明使用時間，每周未更換扣1分，未注明啟用時間扣0.5分，未按要求執行1項扣1分。5、查看暖箱使用記錄，未執行標準每項扣1分。隨機提問工作人員保溫箱清洗流程，回答不正確1人次扣0.5分。6、一次性用品重復使用扣5分。7、洗浴用品不符合要求一處扣0.5分，患兒衣物不潔一人次扣0.5分。8、工作人員未執行無菌操作原則1次扣2分；未執行手衛生扣0.5分。9、未執行日常清潔制度扣1分，物體表面、設備、儀器（包括紫外線燈管、動態消毒機出風口和濾網）表面不潔每臺件扣0.5分，儀器設備用后未終末消毒的扣0.1分，無清潔、消毒記錄扣1分，記錄不全扣0.5分。10、對特殊感染患兒未實施隔離的扣3分，未實施分組護理扣2分，患兒物品未固定交叉使用扣3分，單項措施不到位扣0.5分。11、工作人員患有感染性疾病時進入監護區發現一人次扣1分。12、潔具未按醫院感染管理有關要求處理，發現1次扣0.5分。手衛生管理（10分）手衛生設施設置符合相關要求，達到有效、齊全、使用便捷。2、科室對工作人員手衛生知曉率、正確率、依從率有監測匯總，方法及數據正確。3、工作人員對手衛生知識、流程、方法掌握。4、工作人員手衛生依從率、正確率應達100%。一項不符合要求扣1分醫務人員職業安全防護（5分）工作人員應遵循標準預防原則，嚴格執行標準預防的具體措施。2、工作人員應按要求規范著裝，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要時戴醫用防護口罩、護目鏡或防護面罩，穿防滲透工作服等。3、職業暴露處理箱、血液體液濺灑處理箱內物品配備齊全，使用規范。4、科室有職業暴露的應急預案、處理流程，工作人員知曉。一項做不到扣1分抗菌藥物臨床應用的管理（5分）1、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，掌握抗菌藥物質量和預防用藥指征，選用的品種及給藥方案正確、合理執行抗菌藥物分級管理制度。2、治療性使用抗菌藥物前應及時病原學檢查（細菌培養、PCT)。抽查病歷，1人次不合理使用扣1分，未按要求使用扣1分。多重、泛耐藥菌醫院感染控制（8分）1、執行醫院多重耐藥菌感染患者預防控制相關規定，科室落實多重耐藥菌醫院感染的預防控制措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔及環境消毒制度，工作人員對相關措施知曉。2、對微生物室報告的多耐患者有接觸隔離醫囑，有登記及接觸隔離的標識，晨會交班，各種措施落實有記錄。3、暖箱隔離，物品盡可能專用或用后消毒。外出檢查時，應通知相應科室做好接觸隔離措施。一項不符合要求扣1分治療準備室、治療室及安全注射管理（7分）室內布局合理，環境清潔，物品擺放有序。2、落實安全注射制度。治療使用的非一次性盛放皮膚消毒劑的容器每周滅菌2次，小包裝瓶裝消毒液一用一廢棄，使用時間在有效期內。3、無菌物品必須一人一用一滅菌，有效期內使用打開的無菌物品注明時間，使用時間不得超過24小時，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入的無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，做到一人一針一次性使用。一項不符合要求扣1分醫療廢物管理（5分）任何科室和個人禁止轉讓、買賣醫療廢物。2、醫療廢物分類、收集、暫存、登記符合國家規定。3、包裝貯存容器規范使用，容器清潔，容器3/4滿時科室進行鵝頸式封扎，回收登記實行雙簽字制度，記錄齊全。1、發現科室有轉讓、買賣醫療廢物行為的考核一票否決★。2、分類不符合要求發現一處扣0.5分，容器使用不符合要求扣1分，不清潔每個扣0.5分3、查看科室回收登記，登記不規范扣0.5分（三）病房醫院感染管理質量考核細則科室：檢查時間：評價人：實得分：項目分值質量考評標準及內容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理及制度建設（10分）1、科室成立醫院感染管理組織，在科主任領導下，做好本科室醫院感染頂防與控制各項工作。健全科室醫院感染人員職責，并認真履職。2、本科室醫院感染管理的規章制度健全（包括醫院感染管理工作制度、消毒隔離制度制度、病例監測及上報制度、手衛生制度、日常清潔制度、設備器械管理制度、職業安全防護制度、質量管理制度、繼續教育和培訓制度等），并落實。3、有重點部位、重點環節預防醫院感染的標準操作規程、醫院感染暴發應急處置預案、流程和控制措施，工作人員知曉。4、科室有院感工作計劃，計劃有可實施性，按照計劃開展工作；5、科室有院感制度落實情況的監督檢查記錄，對院感現狀進行分析，對存在問題有改進措施和評價。6、每季度召開一次會議，研究討論科室醫院感染工作中存在的問題，并記錄7、科室有培訓計劃，定期組織知識與技能的培訓，有記錄，提問工作人員知曉。1、未落實職責1項扣1分。2、查看規章制度執行不到位，一項未落實扣1分3、重點部位、重點環節預防醫院感染預案流程不知曉一人次扣1分。4、無計劃或有計劃未實施各扣1分。5、未落實持續質量改進一項扣1分。6、指令性工作未完成一項扣1分。7、工作人員對培訓知識不知曉1人次扣分。醫院感染的監測（10分）依據《醫院感染監測規范》等要求，規范開展醫院感染監測，及時上報醫院感染病例，并登記。出現疑似院感暴發及時報告，不漏報、瞞報。（出現疑似院感暴發事件此項不得分）2、規范開展器械相關感染目標性監測，數據填寫認真規范，資料完整準確3、配合醫院感染管理科開展多重耐藥菌感染監測4、定期對醫院感染監測數據統計、分析及反饋，體現持續質量改進5、科室人員了解本科室醫院感染率，主要感染部位、感染病原體、多重耐藥菌感染、抗菌藥物使用率等一項不符合要求扣1分院感不良事件未上報造成不良后果一票否決手衛生管理（10分）手衛生設施設置符合相關要求，達到有效、齊全、使用便捷2、科室對工作人員手衛生知曉率、正確率、依從率有監測匯總，方法及數據正確3、工作人員對手衛生知識、流程、方法掌握。4、持續提升工作人員手衛生依從性、正確率。一項不符合要求扣1分安全注射管理（10分）醫務人員應嚴格遵循無菌技術操作原則，認真執行無菌技術操作規程2、應嚴格執行安全注射制度，確保各類注射安全。3、所有藥物配置均應在治療準備室完成，鋪無菌盤存放進行治療。4、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，須嚴格執行“一人一針一管一用一廢棄”5、抽出藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，應注明配置日期和時間，放置時間應＜2小時6、啟封抽吸的各種溶媒應注明開啟日期和時間，放置時間不應＞24小時7、使用一次性小包裝的瓶裝消毒劑應注明開啟日期和失效日期。一項不符合要求扣1分重復使用的消毒、滅菌類物品及一次性使用無菌醫療用品管理（5分）1、重復使用的診療器械、器具和物品等，應一人一用一消毒或滅菌，用后由消毒供應中心統一處理2、重復使用的消毒、滅菌類物品應分類、分柜存放。3、重復使用的喉鏡應一人一用一消毒，存放符合要求4、一次性使用無菌醫療用品應保持包裝完整、標識齊全，有效期內使用。5、消毒藥械如碘伏、吉爾碘、醇類等皮膚消毒劑應注明開啟時間，在有效期內使用（小包裝＜7天，500ml<30天）保持瓶蓋嚴封。6、一次性使用無菌醫療用品嚴禁重復使用。7、一次性醫療器械使用過程中發生異常停止使用，做好留樣與登記，并及時上報醫療器械不良反應，同次未用過的物品應封存備查。一項不符合要求扣1分，一次性使用無菌醫療用品重復使用扣5分標準預防及職業安全防護（5分）工作人員應遵循標準預防原則，嚴格執行標準預防的具體措施2、工作人員應按要求規范著裝，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要時戴醫用防護口罩護目鏡或防護面罩，穿防滲透工作服等。3、職業暴露處理箱、血液體液濺灑處理箱內物品配備齊全，使用規范。4、科室有職業暴露的應急預案、處理流程，工作人員知曉一項不符合要求扣1分消毒隔離管理（10分）1.設立隔離待產間、隔離分娩間；嚴格執行本科室醫院感染管理、消毒隔離制度、無菌技術操作規程等。2.孕婦產前應進行抗-HIV、抗HCV、HbsAg、梅毒等檢測，若檢測陽性或特殊感染孕婦需要安排在隔離待產室、隔離分娩室、急診產婦按感染對待；分娩結束后須實施終末消毒。3.刷手刷由消毒供應中心統一處理，刷手刷及裝放容器、無菌毛巾、洗手液及手消毒設施設備、使用符合要求。4.分娩后產床、吸引器、地面等嚴格終末消毒，并有記錄。5.嬰兒輻射臺、床墊等保持清潔干燥；定期實施終末消毒，并有記錄；所有物品定期消毒或滅菌。不符合要求一項扣2分不符合要求一項扣2分一處不符合要求扣2分不符合要求一項扣2分不符合要求一項扣2分基本要求（5分）1.建筑布局合理，區域劃分明確（限制區、半限制區、非限制區），人、物和潔、污流向符合要求；須分設生理、隔離待產室，生理、隔離分娩室，分娩室每間使用面積應≥22㎡。2.刷手間（處）設置位置適宜，刷手池大小、高矮適宜，池面光滑、無死角，易于清潔。3.刷手水嘴須采用非手觸式開關，數量及間距符合要求。4.醫務人員進入產房應按要求更換專用工作服、拖鞋，佩戴工作帽，必要時戴護目鏡或面罩。5.積極采取措施控制該區域內環境溫濕度。一處不符合要求扣2分一次性醫療器械和消毒藥械使用管理（10分）1.一次性醫療器械和消毒藥械相關證照齊全，符合國家要求。2.科室和個人不得私自購買，試用一次性醫療器用品。3.一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。4.使用前應認真檢查，如有過期、失效、產品不潔凈、外包裝破損等不得使用。5.消毒器械嚴格按廠家說明書使用。6.消毒劑嚴格按說明書使用，配置濃度正確；含氯消毒劑每日更換；戊二醛每周更換。一處不符合要求扣2分醫療用品清潔消毒（15分）1.聽診器、血壓計袖帶、手電筒、病歷夾、平車、輪椅，各類監護儀器等按要求清潔、消毒，存放符合要求。2.抽出的藥液及使用中消毒劑均須注明開啟時間，在有效期內使用；體溫計消毒存放符合要求。3.重復使用的螺紋管、面罩、濕化罐、氧氣濕化瓶、簡易呼吸器【呼吸氣囊及附件】等，須一人一用一消毒；用后去除污物，放置于專門容器中，交由消毒供應中心統一處理。4.使用中的氧氣濕化瓶、濕化液（無菌水）、鼻導管必須每日更換。5.無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品存放符合要求，存放柜清潔，無灰塵。6.無菌包、手術器械包、輔料包及各種消毒的器具、物品須分類、分柜、分室存放，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，在有效期內使用。7.可復用喉鏡一人一用一消毒，消毒存放符合要求。8.使用后的監護儀器、設備、衛生材料等清潔、消毒與存放符合要求；9.可復用吸引瓶、吸引管每日更換，用后應用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30分鐘，清洗干凈備用。一處不符合要求扣2分環境管理（5分）病房環境整潔、干燥，病室應保持空氣流通，每日定時開窗通風2-3次，時間30min，采用空氣消毒機消毒的有運行記錄，患者出院進行終末消毒。2、環境、物體表面應保持清潔。遵循先清潔再消毒的原則，采取濕式衛生的清潔方式。清潔時由潔到污的原則進行處置。3、保持床單元清潔，采用濕式清掃，一床一巾（套），床旁桌、床欄應每天清潔、消毒，清潔用品一用一消毒，擦拭一桌一巾，用后清潔消毒。4、直接接觸患者的被服保持清潔一人一換，患者住院超過一周時，應每周更換一次，遇污染時應及時更換。禁止在病區走廊抖動被服。5、物體表面包括儀器、設備等應每日濕式清潔，保持清潔干燥，遇污染時應及時清潔消毒。6、辦公區域設施、設備等如電腦、電話、打印機等保持干凈無塵無污漬。7、若使用擦拭布巾，區域間更換，用于患者單元的不同患者之間應更換，用后清洗、消毒、干燥保存。8、對精密儀器設備表面進行清潔消毒時。應參照儀器設備說明書，選擇合適的清潔劑和消毒產品。實地查看，一項不符合要求扣0.5分醫療廢物管理（5分）1.醫療廢物按相關制度進行分類收集，標識清楚，按規定存放，桶身清潔，每日由專人回收。2.損傷性廢物放入利器盒內，利器處理流程正確，利器盒不得重復使用，盛滿3/4時，嚴密封口轉運。3.感染性廢物、病理性廢物放入有警示標識的黃色專用包裝袋內。4.有明顯血液、體液污染物；用放入雙層有警示標識的黃色專用包裝袋內5.醫療廢物應做好交接記錄，醫療廢物登記本保存期至少3年。6.依據衛生部《產婦分娩后胎盤處理問題的批復》要求，規范胎盤處理。傳染病、疑似傳染病、急產孕婦的胎盤，按醫療廢物處理（須有告知書）。7.處置醫療廢物過程中應做好個人防護，嚴禁轉讓買賣醫療廢物。1、發現科室有轉讓、買賣醫療廢物行為的考核一票否決★。2、分類不符合要求發現一處扣0.5分，容器使用不符合要求扣1分，不清潔每個扣0.5分3、查看科室回收登記，登記不規范扣0.5分（四）檢驗科感染管理質量考評標準檢查人員：時間：得分：項目分值質量考評標準及內容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理及職責履行情況（20分）科室有醫院感染管理組織，負責本科室醫院感染管理工作，小組成員職責明確并落實。2、建立實驗室生物安全管理責任制，職責明確。3、科室有院感工作計劃和培訓計劃，計劃有可實施性，按照計劃開展工作。4、科室有院感及生物安全制度落實情況的監督檢查記錄，對工作現狀進行分析，對存在問題有改進措施。5、定期對院感管理質量進行分析，有質量持續改進措施并記錄。6、每季度召開一次會議，研究討論科室醫院感染工作中存在的問題，并記錄。7、按照培訓計劃定期組織感染知識教育和培訓，有記錄，科室人員知曉。8、對醫院督導檢查反饋的問題有原因分析及整改措施，并落實改進，有追蹤檢查記錄。未建立管理組織扣2分，未履行職責1處扣0.5分。2、未建立生物安全責任制扣2分，訪談工作人員1人不知曉扣1分。3、查看科室制度落實情況的監督檢查記錄，無檢查記錄扣2分，對科室存在的問題及醫院檢查反饋的問題無分析及整改措施各扣2分，未落實持續改進扣2分，無追蹤扣2分。4、查閱會議及培訓記錄，無扣1分，訪談科室人員知曉情況，不知曉1人次扣1分。健全醫院感染管理各項工作制度、流程及標準操作規程并落實（15分）1、建立健全醫院感染管理工作制度和消毒隔離制度，并定期結合科室工作實際修訂完善執行2、依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》有關規定，制定相應的制度（實驗室人員準入制度、感染性材料管理制度、生物安全工作自查制度、意外事件處理與報告制度等）、標準操作規程及流程并實施3、微生物實驗室有生物危險標識，有限制與實驗室無關人員進入的制度，有危險品、危險設施等意外事故應急預案及處理標準操作規程4、有實驗室生物安全實施標準操作規程和微生物實驗室菌（毒）種生物安全管理規定。1、查看相關制度是否根據本科室特點制定，缺1項扣1分，未落實一項扣1分。2、查看資料，缺一項扣0.5分清潔消毒隔離（30分）布局合理，標識清楚。2、各室須保持環境清潔，有污染時及時進行清潔消毒。3、病原微生物的標本采集、運送、儲存、使用、消毒滅菌及處理流程符合醫院感染管理及生物安全要求。4、有保障工作人員不受感染、樣本間不發生交叉污染，不發生由實驗室引起的感染擴散的具體措施。5、各檢驗室應根據本室特點制定符合本室情況的清潔消毒措施，并記錄，定期對消毒劑及消毒用品進行監測。6、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶，微量采血做到一人一針一管一片，操作時若戴乳膠手套應做到一人一用一廢棄。7、有日常清潔消毒制度，儀器、設備等物品表面清潔無污漬。如遇血液、體液污染時及時消毒清潔；實驗室每天工作結束后，應消毒各種臺面和生物安全柜臺面，活性物質濺出后要隨時消毒。8、所有受到污染的材料、標本和培養物應先滅菌，再置入醫療廢物專用容器內，不得與普通垃圾混放。9、嚴禁工作區內存放食物和日常生活用品及與工作無關的物品。10、不應穿實驗室工作服離開實驗室。需帶出實驗室的物品、文件等應保證在實驗室內未受到污染。11、各室潔具標識清楚，做到分區使用。用后消毒晾干，處置符合要求。現場查看，一項做不到扣2分。手衛生管理（15分）手衛生設施設置符合相關要求，達到有效、齊全、使用便捷。2、科室對工作人員手衛生知曉率、正確率、依從率有監測匯總，方法及數據正確。3、工作人員對手衛生知識、流程、方法掌握。4、持續提升工作人員手衛生依從性、正確率。一項不符合要求扣1分職業安全及生物危害防護（10分）在實驗室工作室，應穿實驗室工作服，生物安全防護到位，記錄完整。2、在進行可能直接或意外接觸到血液、體液以及其他具有潛在感染性材料和操作時，應戴合適的手套。3、進入微生物實驗室應穿戴適宜的符合國家標準的防護用品，防護措施落實到位。4、開啟裝有凍干感染性物質的安瓿時，應在生物安全柜內操作。5、科室工作人員所需的防護用品（工作服、手套、口罩、護目鏡、洗眼裝置等）及職業暴露處理箱等配備齊全，使用操作規范。6、含有病原體、培養基、菌種、毒種須采用壓力蒸汽滅菌后處直。7、科室有職業暴露的應急預案、處理流程，工作人員知曉。1、現場查看并查看相關工作記錄一項做不到扣0.5分。2、防護用品配備缺一項扣1分。3、現場查看微生物實驗室廢棄物的處置，1處不合格扣1分。4、無應急預案扣1分，訪談工作員1人不知曉扣0.5分。醫療廢物管理（10分）1、任何科室和個人禁止轉讓、買賣醫療廢物。2、醫療廢物分類放置，配備符合規定的專用容器。3、滅菌后的病原體、培養基、菌種、毒種按感染性廢物處置4、包裝貯存容器規范使用，保持清潔，容器3/4滿時科室進行鵝頸式封扎，回收登記實行雙簽字制度。記錄齊全。1、發現科室有轉讓、買賣醫療廢物行為的考核一票否決★。2、分類不符合要求發現一處扣0.5分，容器使用不符合要求扣0.5分。不清潔每個扣0.3分。3、查看科室回收登記，登記不規范扣0.2分，未登記少一次扣0.5分。（五）手術室感染管理質量考評標準檢查人員：時間：得分：項目分值質量考評標準及內容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理制度建設及履職盡責情況（20分）1、科室成立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作，小組成員職責明確并落實。2、本科室醫院感染管理的規章制度健全（包括醫院感染管理工作制度、清潔消毒與隔離制度、感染手術的管理制度、手衛生制度、日常清潔制度、設備儀器及器械管理制度、一次性物品管理制度、外來醫療器械管理制度、無菌物品管理制度、職業安全防護制度、質量管理制度、繼續教育和培訓制度、醫療廢物管理制度等），并落實。3、執行重點部位、重點環節預防醫院感染的標準操作規程，工作人員知曉醫院感染暴發應急處置預案、流程和控制措施。4、科室有院感工作計劃，計劃有可實施性，按照計劃開展工作。5、科室有院感制度落實情況的監督檢查記錄，對院感現狀進行分析，對存在問題有改進措施。6、定期對院感管理質量進行分析，有質量持續改進措施并記錄。7、每季度召開一次會議，研究討論科室醫院感染工作中存在的問題，并記錄。8、定期組織感染知識教育和培訓，有記錄，提問科室人員知曉。對醫院督導檢查反饋的問題有原因分析及整改措施，并落實改進，有追蹤檢查記錄。1、無管理組織扣2分，查看監控小組履行職責情況，未盡責扣2分。2、查看相關制度是否根據本科室特點制定，未定期修訂扣1分，未執行扣1分。3、查看科室質量監督檢查記錄，無檢查記錄扣2分，對科室存在的問題及醫院檢查反饋的問題無分析及整改措施各扣2分，未落實持續改進扣2分，無追蹤扣2分。4、查閱會議及培訓記錄，無記錄扣1分，隨機提問工作人員，回答不知曉扣1分，不全面每人次扣0.5分。手術部位感染危險因素的預防與控制（30分）科室有預防和控制手術部位感染的質量控制標準、工作流程、操作規程、預案和控制措施。有醫療設備和手術器械、物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定。2、進入手術部的人員應更換手術部專用工作服。3、手術中嚴格遵循無菌技術操作原則。4、感染性手術應安排在感染性手術專用手術間內實施。5、感染手術醫務人員應在遵循標準預防的基礎上，根據病原菌的傳播途徑采取相應的隔離措施。手術結束后，應對手術間環境、物表、儀器、設備等進行終末消毒6、患者手術中應始終保持手術間房門關閉。有術中保溫措施，手術野沖洗的無菌生理鹽水達37℃。7、有預防用藥指征者，應切皮前30min或麻醉誘導期靜脈給藥，手術時間超過3h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量＞1500ml，術中應追加一劑。8、接臺手術清潔消毒工作完成后，達到要求方可進行下一臺手術。科室清潔消毒有記錄。9、擇期手術患者應盡可能待手術部位以外的感染治愈后再手術。有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術。1、手術部位感染暴發與手術部有關時不再進行考評，一票否決★。2、科室有預防SSI預案、流程、操作規程和控制措施，無預案、流程、措施各扣2分，科室人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率100%,1人回答不正確扣0.5分。3、查看無菌原則執行情況，不符合要求者，一項扣2分。4、查看感染性手術登記，未按照規定手術的每例患者扣1分。同時查看隔離措施實施記錄，措施不到位一項扣0.5分；發生醫源性感染的扣5分。5、查看預防SSI措施實施情況，單項措施未落實扣0.5分，超過2項措施未落實的，每項措施扣1分。6、查看術前預防用藥指征、時機、品種是否正確，不正確一處扣1分。7、查看接臺手術清潔工作記錄，未清潔扣2分，方法不正確扣1分，無記錄扣1分。8、人員管理（患者和工作人員）符合醫院感染管理規定，發現1人次不符合規定的扣1分。醫務人員手衛生（10分）1、科室洗手設施齊全，洗手池清潔，手衛生用品配備符合要求，規范使用。2、按照手衛生五個時刻，衛生洗手依從性≥75%，外科手消毒100%。3、每季度開展手衛生相關知識和技能培訓、考核有記錄，手衛生知識知曉率90%，洗手方法正確率90%。4、科室監控小組監督檢查本科室醫務人員手衛生依從性及正確率，每月及時上報手衛生督導檢查匯總表，手衛生工作持續改進有成效。5、手衛生用品（干手紙巾、速干手消毒劑、洗手液）消耗量與收住患者人數成正比。6、按指征正確使用手套，使用手套前后執行手衛生。7、不留長指甲，不佩戴首飾。8、每季度進行手衛生效果監測，監測不合格有原因分析及跟蹤監測。1、現場查看手衛生用品配備，少一樣扣0.5分，洗手池不潔扣0.5分。2、查看工作人員洗手的依從性，未道循光手指征一次扣0.2分，依從性每降低一個百分點扣0.5分。3、無記錄扣0.5分，，隨機抽查工作人員洗手方法或手衛生知識，一人洗手不正確扣0.5分，相關知識回答不正確扣1分。4、有洗手依從性、正確率檢查記錄，無扣1分，記錄不正確的0.5分，每月未按時上報手衛生督導檢查記錄扣1分。5、抽查手消的消耗量，與科室工作量對比，不達標每低于10％扣1分。6、未按要求使用手套每人次扣1分，未執行手衛生每人次扣0.5分。7、發現留長指甲1人次扣0.5分，佩戴首飾扣1分。8、每季度無手衛生效果監測扣1分，無分析追蹤扣0.5分。物品管理（10分）手術使用的高度危險品要達到滅菌水平，中度、低度危險品須達到高水平消毒，在有效期內使用。2、在限制區內，只使用無菌物品，對物品無菌性有懷疑時應視為污染，不得使用。3、壓力蒸汽、低溫滅菌手術器械包、敷料包及消毒器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內使用。4、外來醫療器械（包括植入物）須由消毒供應中心清洗、滅菌處理，經生物監測合格后方可使用，使用有記錄。5、進入手術部限制區域的物品、藥品應拆除外包裝后進行存放，設施、設備應進行表面清潔處理。6、術中標本由專人使用清潔的容器或標本袋運送至標本間。7、使用后的重復使用的醫療器械應立即置于整理箱內，通過通道運送至消毒供應中心進行集中處理。8、接觸患者的麻醉物品應一人一用一消毒或滅菌。9、連續使用的氧氣濕化瓶、必須每日清潔消毒，更換無菌用水。10、一次性用品嚴禁重復使用。1、隨機抽查物品的使用，使用物品、器械、器具達不到規定要求的一臺件扣3分。2、物品存放不符合要求扣0.5分，過期包發現一個扣1分，外來器械使用登記不符合要求扣0.5分。進入手術部限制區域的物品未拆除外包裝一件扣0.5分。3、連續使用的氧氣濕化瓶每日未更換1次扣0.5分。4、術后物品、器械的處置不符合流程一次扣1分。5、一次性用品重復使用扣3分。醫務人員著裝與職業安全防護（5分）1、實施職業衛生安全防護各項措施，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的符合國家標準的防護用品，防護措施落實到位。2、所需的防護用品、職業暴露處理箱、血液體液濺灑包等配備齊全，使用操作規范。3、執行職業暴露上報制度；發生職業暴露時，應按照職業暴露處理流程規范處理，并報告科室及醫院感染管理科進行登記，進行監測，根據暴露情況及時評估，進行相應的暴露后的預防處置。4、科室有職業暴露的應急預案、處理流程。1、現場查看各科室防護用品配備情況不規范使用1人次扣0.5分，未使用扣1分。2、科室未配備防護用品扣2分，不全缺一件扣0.5分。3、發生職業暴露不上報，發生后果的此項不得分。4、無應急預案扣1分，提問工作人員1人不知曉扣0.5分。監測環境清潔與設備管理（20分）1、每季度對手術室空氣、物表進行監測，全年覆蓋全部手術房間。監測結果超標時有原因分析，整改措施，跟蹤監測。2、對手術部空調，每日進行清潔，對空調濾網每周擦拭清潔1次，并進行記錄。3、儀器表面如呼吸機、監護儀、輸液泵、微量泵等，凡是頻繁接觸的儀器表面應每臺手術結束后應用75％乙醇擦拭或按照儀器使用說明要求進行保潔、消毒處理。4、手術部用于清潔的拖布、抹布應分開使用，采用不易掉纖維的織物材料，標識清楚。1、查看監測記錄，監測不合理無分析、整改措施扣1分，未監測扣1分，無記錄扣1分，記錄不全缺一項扣0.5分。2、對空調的清潔維護有記錄，無扣1分。3、查看對空調濾網清潔度，不清潔扣1分，無記錄扣0.5分。4、儀器設備1臺件有污漬扣0.5分。5、拖布、抹布數量滿足工作需要，標識清楚，分區使用，標識不清楚扣1分，未分開使用扣1分。醫療廢物管理（5分）任何科室和個人禁止轉讓、買賣醫療廢物。2、將分離收集的固體廢棄物通過污廊轉移到污物間，液體廢棄物消毒后倒入下水道。3、包裝貯存容器規范使用，保持清潔，容器3/4滿時科室進行鵝頸式封扎，回收登記實行雙簽字制度，記錄齊全。1、發現科室有轉讓、買賣醫療廢物行為的考核一票否決★。2、分類不符合要求發現一處扣0.5分，容器使用不符合要求扣0.5分，每個不潔扣0.5分。3、查看科室回收登記，登記不規范扣0.2分，未登記少一次扣0.5分。（六）消毒供應室感染管理質量考評標準檢查人員：時間：得分：項目分值質量考評標準及內容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理及制度建設（15分）科室成立醫院感染管理組織，負責本中心感染管理工作，小組成員職責明確并落實。2、健全本科室醫院感染管理工作制度、崗位職責、工作流程、評價標準、操作規程，并實施。3、科室有院感工作計劃，計劃有可實施性，按照計劃開展工作。4、科室有院感制度落實情況的監督檢查記錄，對院感現狀進行分析，對存在問題有改進措施。5、定期對院感管理質量進行分析，有質量持續改進措施并記錄。6、每季度召開一次會議，研究討論科室醫院感染工作中存在的問題，并記錄。7、建立科室院感培訓計劃并落實，有記錄，提問科室人員對培訓內容知曉。8、科室人員掌握醫院感染暴發報告流程和處置預案。9、對醫院感染管理科督導檢查反饋的問題有原因分析及整改措施，并落實改進，有追蹤檢查記錄。1、組織不健全，職責不明確扣0.5分，查看監控小組履行職責情況，未盡責扣2分。2、查看相關制度、流程及標準操作規程是否根據本科室特點制定，未定期修訂扣1分，未落實扣2分。3、現場查看預案及監測記錄，無扣1分。4、查看科室質量監督檢查記錄，無檢查記錄扣2分，對科室存在的問題及醫院檢查反饋的問題無分析及整改措施各扣2分，未落實持續改進扣2分。5、無科室培訓計劃記錄扣2分，抽查2名醫護人員培訓內容知曉情況，不合格每人次扣0.5分。6、隨機提問工作人員院感暴發報告流程和處置預案，不知曉每人次扣1分。醫務人員手衛生（5分）1、科室洗手設施齊全，手衛生用品配備符合要求，規范使用。2、工作人員掌握洗手指征及洗手5個時刻，按照手衛生五個時刻，執行六步洗手法，依從性≥75%，正確率≥95%。3、科室監控小組監督檢查本科室醫務人員手衛生依從性及止確率，每月及時上報手衛生督導檢查匯總表，手衛生工作持續改進有成效。4、各區域配速干手消毒劑，注明開啟時間，日期不得涂改，在有效期內使用。5、不留長指甲，不戴首飾。6、每季度進行手衛生效果監測，監測不合格有原因分析及跟蹤。1、現場查看手衛生用品配備，一項不符合要求扣0.5分。2、提問2人洗手，不符合要求每人次扣1分，手衛生一次不達標每人次扣2分。3、有洗手依從性、正確率檢查記錄，無扣1分，記錄不正確的扣0.5分，每月未按時上報手生督導檢查記錄扣1分。4、現場查看手消使用情況，發現一處不符合要求扣0.5分。5、發現留長指甲1人次扣0.5分，佩戴首飾扣1分。6、查看手衛生監測報告單，不規范扣0.5分，監測不合格無原因分析扣1分，未跟蹤扣1分。環境與物品管理（35分）1、物品由污到潔，不交叉、不逆流。空氣流向由潔到污。工作區域溫度、相對濕度、照明等符合要求。2、各區域環境清潔，無灰塵及霉變污跡。每天對地面和各種設施、儀器設備等物體表面，采樣濕式清潔，不同區域的潔具分開使用，標識清楚，應使用不易脫落纖維的材料，清潔有潔到污程序進行。3、各區域內不可存放與工作無關的物品。4、各工作區域每日進行清潔消毒并記錄。5、去污區機械清洗消毒設備完好，回收器具、分類臺、手工清洗池等清潔。6、檢查包裝滅菌區的壓