胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征概述胸廓出口綜合征（TOS）是鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。胸廓出口綜合征主要癥狀為神經(jīng)壓迫，手臂內(nèi)側(cè)感覺異常、麻木、疼痛。概述胸廓出口綜合征（TOS）是鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓解剖結(jié)構(gòu)胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌。上述肋鎖間隙又被前斜角肌分為前、后兩個(gè)部分。鎖骨下靜脈位于前斜角肌的前方與鎖骨下肌之間；鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)則位于前斜角肌后方與中斜角肌之間解剖結(jié)構(gòu)胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前方為肋鎖韌帶，解剖結(jié)構(gòu)

前斜角肌起自第3～6頸椎橫突的前結(jié)節(jié)，肌纖維向前外下走行，止于第1肋骨的前端上緣的前斜角肌結(jié)節(jié)。中斜角肌起自所有頸椎橫突后結(jié)節(jié)，向外下止于第1肋骨上面鎖骨下動脈溝的后方或外后方。解剖結(jié)構(gòu)前斜角肌起自第3～6頸椎橫突的前結(jié)節(jié)，肌纖維向前外解剖結(jié)構(gòu)前、中斜角肌與第1肋骨構(gòu)成的一三角形間隙，稱為斜角肌間隙。支配上肢的血管神經(jīng)有臂叢神經(jīng)及鎖骨下動、靜脈。解剖結(jié)構(gòu)前、中斜角肌與第1肋骨構(gòu)成的一三角形間隙，稱為斜角肌解剖結(jié)構(gòu)臂叢神經(jīng)由C5至T1神經(jīng)根前支組成，各神經(jīng)根出椎間孔后向外下走行，于鎖骨下動脈的后上方穿過斜角肌間隙。C5、C6神經(jīng)根組成臂叢神經(jīng)的上干，C7神經(jīng)根單獨(dú)組成中干，C8、T1神經(jīng)根組成臂叢神經(jīng)的下干，其中下干直接跨越第1肋骨，各干分為前、后兩股共同走行于肋鎖間隙內(nèi)，向外下通過此間隙后，進(jìn)入胸小肌后面的胸小肌后間隙，再進(jìn)入腋部。解剖結(jié)構(gòu)臂叢神經(jīng)由C5至T1神經(jīng)根前支組成，各神經(jīng)根出椎間孔解剖結(jié)構(gòu)臂叢神經(jīng)的上述行程中，在以下部位最易受壓：①斜角肌間隙②肋鎖間隙③胸小肌后間隙解剖結(jié)構(gòu)臂叢神經(jīng)的上述行程中，在以下部位最易受壓：病因上述解剖部位的任何先天性或后天因素所造成的異常，均可直接或間接地壓迫鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)，產(chǎn)生臨床癥狀。病因上述解剖部位的任何先天性或后天因素所造成的異常，均可直接病因先天性的解剖結(jié)構(gòu)異常骨性異常：頸肋、第7頸椎橫突過長、第1肋骨的上移使肋鎖間隙狹窄。軟組織異常：前中斜角肌的肥厚；斜角肌先天性束帶；斜角肌攣縮；斜角肌間隙變小；胸小肌的止點(diǎn)異常以及其他部位先天性的異常纖維束帶壓迫等。病因先天性的解剖結(jié)構(gòu)異常病因后天性的因素上述解剖部位的肌肉組織增生及萎縮而導(dǎo)致肌肉力量失衡，解剖位置改變，牽拉及壓迫血管神經(jīng)束。長頸及肩胛帶下垂的人群易發(fā)生胸廓出口綜合征。病因后天性的因素病因創(chuàng)傷：鎖骨及肋骨骨折、骨折畸形愈合、異常的骨痂生長、局部瘢痕組織增生以及肌肉組織損傷后出血水腫．纖維化，壓迫血管神經(jīng)束。假性動脈瘤或胸廓出口處的腫瘤。病因創(chuàng)傷：鎖骨及肋骨骨折、骨折畸形愈合、異常的骨痂生長、局部病因臂叢神經(jīng)先天性變異、頸肩部的急性牽拉傷、長期的姿勢不良、頸肩部的肌肉失衡、巨乳、肥胖等。病因臂叢神經(jīng)先天性變異、頸肩部的急性牽拉傷、長期的姿勢不良、病理改變神經(jīng)受壓損傷，感覺纖維最先受累，運(yùn)動神經(jīng)僅在晚期出現(xiàn)受壓。此癥狀嚴(yán)重，較難恢復(fù)。神經(jīng)受壓時(shí)間過久則會通過交感神經(jīng)導(dǎo)致血管舒縮障礙。病理改變神經(jīng)受壓損傷，感覺纖維最先受累，運(yùn)動神經(jīng)僅在晚期出現(xiàn)病理改變交感神經(jīng)纖維收縮反射可加重指尖血管阻塞。靜脈受壓：血液逆流停滯和外周靜脈壓上升，壓迫消失后恢復(fù)正常。靜脈壁反復(fù)損傷可發(fā)展類似炎癥后纖維化樣改變，靜脈呈白色，失去半透明狀態(tài)，且口徑明顯減小，形成側(cè)支循環(huán)。早期發(fā)展趨勢為靜脈血栓，如側(cè)支循環(huán)尚未形成，則可引起指端壞死改變。病理改變交感神經(jīng)纖維收縮反射可加重指尖血管阻塞。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常見于中年婦女，20～40歲占80%，多有頸部外傷史。臨床癥狀差異很大，且不持續(xù)。分為神經(jīng)受壓和血管受壓兩類，神經(jīng)受壓的癥狀較為多見，也有神經(jīng)和血管同時(shí)受壓。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常見于中年婦女，20～40歲占80%，多有頸臨床表現(xiàn)臂叢神經(jīng)受壓：患側(cè)肩部及上肢疼痛、麻木、無力，發(fā)病早期疼痛為間歇性，可向前臂及手部尺側(cè)放射，肩外展及內(nèi)旋時(shí)疼痛加劇。嚴(yán)重者可出現(xiàn)前臂及手部尺側(cè)的感覺異常，甚至出現(xiàn)肌肉癱瘓，肌肉癱瘓及萎縮以小魚際及骨問肌為甚，表現(xiàn)為爪形手畸形，有時(shí)也存在大魚際肌及前臂肌肉肌力減退。鎖骨上區(qū)有壓痛并向前臂放射。臨床表現(xiàn)臂叢神經(jīng)受壓：臨床表現(xiàn)血管受壓：一般病人不出現(xiàn)嚴(yán)重的血運(yùn)障礙，當(dāng)病變刺激血管時(shí)，可出現(xiàn)上肢套狀感覺異常，患肢上舉時(shí)感發(fā)冷，顏色蒼白，橈動脈搏動減弱，鎖骨下靜脈嚴(yán)重受壓時(shí)，則出現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端水腫，發(fā)紺。血管嚴(yán)重受壓時(shí)可出現(xiàn)鎖骨下血管血栓形成，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙。臨床表現(xiàn)血管受壓：一般病人不出現(xiàn)嚴(yán)重的血運(yùn)障礙，當(dāng)病變刺激血臨床表現(xiàn)發(fā)病肢體：以非優(yōu)勢手多發(fā)，占2/3以上。疼痛性質(zhì)：均與體位關(guān)系密切，多數(shù)患者呈間斷性發(fā)作。主要癥狀：本病的主要表現(xiàn)為頸肩部酸痛和不適可向肩肘部放射，患肢無力，患者睡覺時(shí)患肢怎么放也不舒服，可伴有頭暈、耳鳴等癥狀既往史：大多數(shù)患者均有較長的頸肩痛治療病史臨床表現(xiàn)診斷癥狀激發(fā)試驗(yàn)是最主要的早期診斷方法，包括Adson試驗(yàn)、Wright試驗(yàn)、Moslege試驗(yàn)、Roos試驗(yàn)等。診斷癥狀激發(fā)試驗(yàn)是最主要的早期診斷方法，包括Adson試驗(yàn)、診斷

Adson征：病人端坐，雙手置于膝上，將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，下頜抬起使頸伸直，囑病人深吸氣后屏氣，如橈動脈搏動減弱或消失，疼痛增加為陽性。即鎖骨下動脈是否因前斜角肌肥大或痙攣而受到壓迫。診斷Adson征：病人端坐，雙手置于膝上，將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)診斷Wright征：病人取坐位，檢查者一手觸摸病人橈動脈，同時(shí)將上臂被動地過度外展，如橈動脈搏動減弱或消失，腋下出現(xiàn)雜音者為陽性。診斷Wright征：病人取坐位，檢查者一手觸摸病人橈動脈，同挺胸試驗(yàn)檢查鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)是否在第一肋骨與鎖骨間隙受壓。患者立正位挺胸，兩臂向后伸，若橈動脈搏動減弱或消失，手臂部麻木或刺痛即為陽性。挺胸試驗(yàn)診斷一般認(rèn)為最可靠的是Roos試驗(yàn)。即患者雙上臂抬起，前臂屈曲90°，肩外展外旋，交替握拳與松開，若3min內(nèi)一側(cè)產(chǎn)生疼痛或不適而被迫下垂為陽性。診斷一般認(rèn)為最可靠的是Roos試驗(yàn)。鎖骨上叩擊試驗(yàn)（Moslege征）患者坐位，暴露頸部，檢查者用中指反復(fù)叩擊患者鎖骨上窩部，出現(xiàn)手麻或異樣感覺為陽性，說明神經(jīng)存在脫髓鞘病變。該試驗(yàn)有假陽性，應(yīng)兩側(cè)對比。TOS患者中陽性率達(dá)88.2%。鎖骨上叩擊試驗(yàn)（Moslege征）診斷

影像學(xué)檢查X線頸椎片和胸片可以排除頸肋、第7頸椎橫突過長、鎖骨、第一肋骨畸形或其它骨性病變。診斷影像學(xué)檢查X線頸椎片和胸片可以排除頸肋、第7頸椎橫突診斷多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)血管受壓狹窄。血管造影可以確定狹窄和受壓的部位。診斷多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)血管受壓狹窄。血管造影可以確定狹窄和受診斷電生理檢查在TOS的早期無特殊價(jià)值。晚期如尺神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度在鎖骨部減慢有較大的診斷價(jià)值。分別測定胸廓出口，肘部，前臂處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口綜合征病人胸廓出口尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減少至32～65m/s，平均為53m/s。

診斷電生理檢查在TOS的早期無特殊價(jià)值。診斷鑒別診斷頸椎病亦可出現(xiàn)上肢疼痛，無力，感覺異常，但頸椎病病人頸部常有壓痛，壓頭試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)常為陽性。X線片有頸椎骨刺增生，椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)改變等退行性變的表現(xiàn)，CT及MRI可顯示椎間盤變性及神經(jīng)根、脊髓受壓。診斷鑒別診斷診斷肘管綜合征無肩部癥狀，不波及正中神經(jīng)，體征局限于肘部以下，Adson征、wright征、Roos征等特殊試驗(yàn)陰性。診斷肘管綜合征診斷腕管綜合征為正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓所致，主要表現(xiàn)為手部橈側(cè)2／3及橈側(cè)3個(gè)半手指的感覺障礙，拇指對掌功能障礙，通過臨床癥狀及檢查，不難鑒別。診斷腕管綜合征治療非手術(shù)治療目的是增加胸廓出口處的空間，恢復(fù)頸肩部肌肉的平衡。避免做使癥狀惡化的動作(如持重或上肢上舉、長時(shí)間的伏案工作等);懸吊上肢、適當(dāng)休息、局部理療、前斜角肌局部封閉、口服鎮(zhèn)痛藥及非甾體藥、加強(qiáng)肩部功能鍛煉等方法。治療非手術(shù)治療治療手術(shù)指征：癥狀嚴(yán)重?zé)o法忍受保守治療或者保守治療失敗，可進(jìn)行手術(shù)松解。手術(shù)方式：離斷術(shù)（纖維束