消化道出血護理查房急救中心

2018-06-10查房目標1.了解熟悉上消化道出血的相關內(nèi)容2.掌握上消化道出血的護理問題及措施查房流程

一、病史回顧二、疾病知識和治療用藥三、護理問題四、護理措施五、護理目標六、討論七、健康教育一、病史回顧

患者王會蘭，女，63歲，主因黑便半月，嘔血3天于2018-05-2110:53入科。由平車推入EICU。患者家屬代訴于入院前半月無明顯誘因出現(xiàn)黑便，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，患者未予重視，未就診治療；于1周前患者外傷后骶骨骨折（具體不詳）于涼州區(qū)第三人民醫(yī)院就診，于入院前3天患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，呈持續(xù)性，伴有惡心，隨即出現(xiàn)嘔血1次，量共約1000ml，色暗紅色，伴有凝血塊，并伴有乏力、頭暈、心慌、納差等不適癥狀，涼州區(qū)第三人民醫(yī)院給予輸血等對癥支持治療（具體診治不詳），后患者病情逐漸加重，意識不清，患者家屬放棄進一步治療出院回家，回家后患者意識較前略有好轉(zhuǎn)，為求進一步診治，患者家屬護送至我院就診，我科以"失血性休克、消化道出血、重度貧血"收住我科。一、病史回顧生命體征：T

36.5℃P103次/分

R18次/分BP95/63mmHg一般情況：患者發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清，面色、口唇、眼瞼及甲床蒼白，精神欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，光反射靈敏，查體合作，問答切題。一、病史回顧血常規(guī)：+CRP:NEUT87.7﹪,LYM﹪9.3﹪,MONO2.3﹪,LYM0.7410?9/L,RBC1.7110?12/L,HGB56g/L,HCT15.4﹪,故申請輸注懸浮紅細胞300ml,開始輸血時間：2018年05月21日16時20分，結(jié)束輸血時間：2018年05月21日18時40分，輸血過程順利，無輸血相關不良反應發(fā)生。二、疾病知識（一）概念

消化道出血是指從食管至肛門的管道出血，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸的出血。二、疾病知識（二）病因

1.胃十二指腸潰瘍

2.急性糜爛出血性胃炎

3.門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂

4.胃癌

5.機械損傷、消化道本身的炎癥等。疾病知識（二）病因6.其他原因：腦出血、膽道出血、賁門粘膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血等等

二、疾病知識（三）臨床表現(xiàn)

1.嘔血與黑（或暗紅）色便1.消化道出血的特征性表現(xiàn)2.均有黑（或暗紅）色便，但不一定有嘔血，取決于出血部位、出血量及速度3.嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大時可為鮮紅色或伴血凝塊4.需與其他原因引起的黑便相鑒別二、疾病知識2.失血性周圍循環(huán)衰竭1.是消化道大量出血最重要的臨床表現(xiàn)2.程度隨出血量多少而異3.表現(xiàn)為頭暈、心悸、出汗、乏力、口渴、暈厥、脈搏細數(shù)、血壓下降（收縮壓＜80mmHg），嚴重者呈休克4.老年人死亡率高3.1氮質(zhì)血癥概念是一個生化名詞：是指只要血中的尿素氮或肌酐等非蛋白氮超出正常范圍均可稱之為氮質(zhì)血癥

二、疾病知識3.2氮質(zhì)血癥1.可分為腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2.出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常3..在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有持續(xù)出血或出血未停止二、疾病知識4.發(fā)熱1.大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天2.機制：循環(huán)血量減少，周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高3.若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上應考慮有并發(fā)癥存在二、疾病知識5.嘔血與黑（或暗紅）色便1.失血性貧血；2.出血3～4小時以上才出血貧血；3.出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4.出血后2～5小時，白細胞可達10～20x109/L，出血停止后2～3天恢復正常。(二）治療原則

一般治療：心電監(jiān)測、持續(xù)吸氧、禁食水，給予奧美拉唑（奧曲肽）40mg靜脈泵入2/日抑酸、氨甲苯酸注射液500mg、酚磺乙胺2.0g靜滴1/日止血、維生素K1注射液10mg靜滴1/日改善凝血功能、生長抑素注射液3mg/h靜脈泵入降低門靜脈壓力，垂體后葉素6u/h靜脈泵入收縮血管，氨基酸腸外營養(yǎng)。云南白藥1g/po/4/日，膠體果膠鉍200mg/po/4/日，蒙脫石散3g/po/3/日，余輔以補液等對癥治療。特殊治療1.輸血治療（懸浮紅細胞、病毒滅活冰凍血漿）2.介入治療（于5月22日12:05經(jīng)皮穿刺胃左動脈瘤栓塞術。術后患者面色及口唇，甲床由蒼白逐漸變紅潤，于5月24日嘔出鮮紅色血液，行相關檢查后，于19:36再次行經(jīng)皮穿刺腸系膜上動脈栓塞術）三、護理問題1.體液不足：與嘔血、黑便引起的體液丟失過多，攝入不足有關2.活動無耐力：與血容量減少有關3.排便異常：與消化道出血有關4.恐懼與焦慮：與消化道危及生命有關5.潛在的并發(fā)癥：發(fā)熱、肝性腦病三、護理問題6.知識缺乏：于病人未接受相關知識教育、文化程度低有關7.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與禁食、消化吸收障礙、攝入不足、丟失過多有關8.清理呼吸道無效：與嘔吐物吸入氣道有關9.皮膚完整性受損：于皮膚脆弱、長期受壓有關10.感染的危險：與長期臥床免疫力低下、創(chuàng)傷性治療有關11.舒適的改變：于嘔血，便血，四、護理措施1.體液不足：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充液體，立即配血，做好輸血準備，監(jiān)測呼吸、心率、血壓等情況。加強觀察頭暈、心悸、四肢厥冷、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤、肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是靜脈充盈情況準確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量，必要用心電監(jiān)護提供舒適的體位嘔血時指導病人漱口，做好口腔護理預期目標：病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)效果評價：目標完全實現(xiàn)護理措施2.活動無耐力提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖協(xié)助病人日常基本生活臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息出血停止后適當室內(nèi)活動，逐漸增加和病人指定活動計劃，逐漸提高活動耐力預期目標：乏力改善，活動耐力增加效果評價：目標部分實現(xiàn)四、護理措施3.排便異常：便血禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)；出血停止后改半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食協(xié)助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔、干燥指導家屬和病人學會觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)密切觀察持續(xù)出血情況和再出血情況預期目標：患者住院期間排便恢復正常效果評價：目標完全實現(xiàn)四、護理措施4.焦慮、恐懼熱情主動做好入院宣教盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任針對病人的顧慮確認、解釋或指導耐心細致的講解病人的癥狀、體征和病情發(fā)展、治療過程做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理預期目標：恐懼減輕，積極配合治療效果評價：目標完全實現(xiàn)四、護理措施5.潛在并發(fā)癥（1）發(fā)熱（2）肝性腦病1.發(fā)熱：定時測量并記錄體溫，病室經(jīng)常通風，保持室溫在18-22℃。給予清淡、易消化的高熱量、豐富維生素的流質(zhì)飲食。體溫超過38.5℃根據(jù)病情給予不同的降溫方式，遵醫(yī)囑用藥。2.肝性腦病：絕對臥床休息，限制蛋白質(zhì)攝入量(40g以下），保持排便通暢，出血停止后給予弱酸性溶液或者NS清理腸內(nèi)積血。效果評價：目標完全實現(xiàn)四、護理措施6.知識缺乏在病人理解的基礎上教授，必要時重復有關重要信息，直至病人理解掌握，鼓勵病人提出問題，并耐心解答。預期目標：病人掌握相關知識效果評價：部分實現(xiàn)四、護理措施7.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量出血期禁水、禁食，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。出血停止24小時后：如不繼續(xù)出血可給少量溫熱易消化流食，第3-4天給予易消化半流質(zhì)食，第5-6天軟食。一周以后普食原則少量、多餐病情平穩(wěn)后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物預期目標：合理膳食，維持營養(yǎng)平衡效果評價：完全實現(xiàn)四、護理措施8.清理呼吸道無效取半臥位或坐位指導深呼吸和有效咳嗽遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰液稀釋劑保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在18～20℃預期目標：病人呼吸道保持通暢效果評價：完全實現(xiàn)護理措施9.皮膚完整性受損1/2h翻身并按摩受壓部為。保持衣物清潔干燥、床單平整，及時更換受污衣被。協(xié)助患者正確使用便盆，使用時抬高病人臀部，不可強行塞入、拖出，便盆放置不可超過30min，以免局部受壓。預期目標：病人皮膚保持完整。效果評價：目標完全實現(xiàn)護理措施10.感染的風險密切監(jiān)測病人病人體溫，及早發(fā)現(xiàn)感染現(xiàn)象。加強病房管理、合理安排探視時間。空氣每日消毒兩次，沒次1h，地面、物表用含有效氯制劑擦拭。保持置管周圍皮膚干燥，每日置管護理一次。定時翻身拍背，防止墜積性肺炎發(fā)生。預期目標：病人無感染發(fā)生。效果評價：完全實現(xiàn)護理措施11.舒適的改變加強基礎護理，滿足患者需要。病人排泄完畢，及時清潔肛周皮膚，更換干凈被服，保持床單位整潔、干燥，協(xié)助病人取舒適臥位。預期目標：使病人感到舒適輕松。效果評價：目標完全實現(xiàn)。五、討論以上是我與大家結(jié)合現(xiàn)實病例與大家共同分享、學習的關于上消化道出血的相關知識。討論問題：失血量估計

出血量的估計：根據(jù)嘔血與黑便估計：糞便潛血試驗陽性，提示每日出