2023冠狀動脈非阻塞性心肌梗死發病機制和臨床鑒別診斷研究新進展急性心肌梗死的病理生理學、治療和結果因有創冠狀動脈造影時是否存在阻塞性冠狀動脈疾病（CAD）或冠狀動脈夾層而不同。冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是一種心肌梗死，其特征是冠狀動脈造影顯示所有主要心外膜冠狀動脈沒有大于50%的狹窄。這種臨床綜合征包括沒有冠狀動脈粥樣硬化的患者和輕度至中度非阻塞性動脈粥樣硬化疾病的患者。MINOCA的發病機制是異質性的，可能包括動脈粥樣硬化斑塊破裂、斑塊侵蝕、冠狀動脈血栓栓塞、冠狀動脈痙攣,以及罕見的冠狀動脈病變［1L在某些情況下,患者可能被臨時診斷為MINOCA,但在進一步的檢查后，最終被診斷為takotsubo綜合征、急性心肌炎或非缺血性心肌病。一旦確定了非缺血性替代診斷，這些患者就不被認為患有MINOCA［1］e1發病機制1.1動脈粥樣硬化斑塊破裂和侵蝕如冠狀動脈內成像研究所示，動脈粥樣硬化斑塊破裂和侵蝕是MINOCA的常見原因。MINOCA中的動脈粥樣硬化斑塊破裂通常比梗阻性心肌梗死患者更小，并且很少向外重塑［2?3］。斑塊破裂使富含脂質的壞死核心的組織因子和血栓形成物暴露在血液中，促進局部血栓形成［4］。斑塊侵蝕是MINOCA的另一種潛在動脈粥樣硬化機制，其特征是血栓形成覆蓋在裸露的表面內皮部位,進而覆蓋在纖維斑塊上,而不是脂質斑塊上［5］。斑塊破裂和侵蝕可導致MINOCA的幾種潛在機制有：內在溶栓前破裂部位的血管短暫閉塞，局部或全部血栓的遠端栓塞，伴有血管造影不明顯的小血管閉塞，或通過侵入性血管造影術同樣不明顯的側分支口的沖洗閉塞。在某些情況下，血栓可能僅在回顧時才能識別，例如在心臟磁共振成像(CMRI)顯示相應冠狀區域發生梗死后。這些患者可能會得到MINOCA的初步診斷，但最終證明是不正確的。在臨床實踐中，血管內成像對于觀察破裂后不同愈合階段的斑塊破裂、血栓或罪犯斑塊至關重要，包括斑塊內腔和愈合分層斑塊［3,6-7］。心室功能障礙或左心室收縮不全。隨后血栓轉移到心外膜冠狀動脈可能導致心肌梗死。當這種栓塞導致大的冠狀動脈閉塞時，它被歸類為冠狀動脈梗阻性心肌梗死(MI-CAD)。或者，冠狀動脈造影可能無法識別小口徑遠端血管或分支血管的閉塞，從而導致MINOCA的臨床診斷。血液中流動的血栓通過房間隔缺損或卵圓孑L未閉也可能導致MINOCA［8］o1.2冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣是MINOCA的常見機制。在接受冠狀動脈內乙酰膽堿或麥角新堿常規激發試驗的MINOCA患者中，24-70%的患者表現出心外膜或微血管冠狀動脈痙攣的證據［6,9-16］。心外膜痙攣的定義是在激發試驗中至少有90%的血管發生了收縮［17］。微血管痙攣的定義是在沒有心外膜痙攣的情況下，通過心電圖變化來概括癥狀［18］。在連續80例MINOCA患者中，其中37例(46.2%)有冠狀動脈痙攣的證據,24例診斷為心外膜痙攣，13例診斷為微血管痙攣［9］。任何冠狀動脈痙攣都與更高的長期死亡率相關(32.4%對4.7%,P=0.002),心外膜痙攣與微血管痙攣相比，其預后較差［9］。在另一個由40例患者組成的系列中,沒有血管內成像證據表明存在高危冠狀動脈罪犯來解釋MINOCA表現，38%患者的冠狀動脈痙攣激發試驗呈陽性［6］。在有心肌橋接血管造影證據的患者中也經常觀察到異常的冠狀動脈反應性,這一發現在患有MINOCA的患者中比在沒有阻塞性冠心病的穩定患者中更常見(21.3%對7%,P=0.002)［19］o在患有心肌橋的MINOCA患者中，乙酰膽堿激發測試結果特別可能出現異常，在一個系列的研究中高達88%的患者乙酰膽堿激發測試結果陽性(30/34)［19］。心肌橋接不被認為是MINOCA本身的原因［20］。此外,冠狀動脈痙攣和動脈粥樣硬化罪犯病變可能在同一患者中共存，甚至在同一冠狀動脈段中共存［3,7］。考慮到MINOCA中冠狀動脈痙攣的患病率,當CMRI觀察到梗死或局部水腫，并且冠狀動脈內成像未發現冠狀動脈病變時,在沒有專門的激發測試的情況下，痙攣可能被推斷為MINOCA的原因［3］。1.3自發性冠狀動脈夾層自發性冠狀動脈剝離(SCAD)是MINOCA的一種罕見原因［3］。在SCAD中，壁內血腫的自發發展使真管腔變窄,包括側支，或兩者兼而有之，導致心肌梗死。雖然SCAD不是動脈粥樣硬化性的，但它在冠狀動脈造影中經常表現為嚴重的冠狀動脈狹窄，因此是一種與MINOCA不一致的血管造影診斷。在某些情況下，由于動脈粥樣硬化或血栓形成,這可能被誤認為心肌梗死［21］。然而,狹窄可能在冠狀動脈造影之前得到改善，或者可能不被重視,從而導致MINOCA的診斷。SCAD的診斷需要高度的懷疑證據和對血管造影檢查的仔細關注。內膜撕裂可能存在，也可能不存在。當基于血管造影術的診斷不確定時，應在選定的病例中考慮冠狀動脈內成像。在SCAD患者中，絕大多數（90%）是女性,平均年齡為50歲，傳統的心血管風險因素并不常見，這些特征往往與更廣泛的MINOCA風險患者群體重疊［22-23］。事實上，SCAD占發生在H0歲女性中的心肌梗死的近35%［24］O因此,在MINOCA的鑒別診斷中應常規考慮它。1.4冠狀動脈微血管疾病理論上，冠狀動脈微循環可能有助于MINOCA的發展，因為在心肌氧需求增加的情況下，阻力固定或血管舒張失敗。冠狀動脈痙攣經常與冠狀動脈微血管疾病共存［65］。MINOCA冠狀動脈微血管疾病的患病率很難確定，因為檢測是在心肌梗死事件發生后進行的，并且與心肌梗死相關的心肌水腫有可能影響微血管功能。這在冠狀動脈梗阻心肌梗死中經常觀察到，其中微循環阻力的異常指數是不良預后指標［26］。非缺血性心肌水腫也可能影響冠狀動脈微血管功能［27］。在一項針對30例MINOCA患者和10例年齡和性別匹配的非心臟性胸痛患者的研究中,MINOCA病人在住院期間和1個月后，在左前降支對腺昔的反應中測得的冠狀動脈流速比顯著降低［28］。需要進一步的研究來確定冠狀動脈微血管疾病對MINOCA病理生理學的貢獻。1.52型心肌梗死^供需不匹配心肌氧供需紊亂2型心肌梗殂口供需不匹配心肌氧供需紊亂可導致心肌梗死，包括在沒有斑塊破裂或血管造影阻塞性CAD的情況下。這可能發生在低血壓、高血壓、心動過速、心動過緩或嚴重貧血的情況下，伴有或不伴有心外膜或微血管CADO在沒有阻塞性CAD的情況下，由于與此類異常相關的供需不匹配而導致的心肌梗死事件有時被視為MINOCAo然而,MINOCA一詞最好用于心肌梗死，因為它是一種血管現象。2臨床鑒別診斷與胸部不適和肌鈣蛋白濃度升高相關的幾種心臟疾病，最顯著的是takotsubo綜合征、心肌炎和肺栓塞，可以發生類似心肌梗死的臨床表現。這些疾病可能被錯誤地歸類為MINOCA.因此，臨床上必須定期進行診斷測試，以將上述臨床情況與MINOCA相鑒別。2.1Takotsubo綜合征Takotsubo綜合征是一種左心室功能障礙的可逆綜合征，可出現類似急性心肌梗死的表現，伴有肌鈣蛋白升高、缺血性心電圖變化和癥狀。典型地takotsubo綜合征發生在絕經后婦女中，可以由身體或情緒壓力誘發，并導致左心室壁運動異常，與肌鈣蛋白峰值濃度不成比例［29］。B型鈉尿肽（BNP）通常升高。takotsubo綜合征的病理生理學尚不完全清楚,但它不被認為是由動脈粥樣硬化性血管疾病引起的,因此被認為與心肌梗死不同。其主要機制似乎是神經激素抑制和/或微血管痙攣，而自主神經系統是病理生理學的重要原因。一些患者可能患有一種肥厚型心肌病，伴有左室流出道阻塞和后負荷增加這是takotsubo綜合征的原因或誘因［30］o在疑似takotsubo綜合征患者中，仔細檢查冠狀動脈造影是至關重要的，因為在這些患者中的一小部分患者中，經過專家血管造影檢查后，已經報告了左前降支冠狀動脈狹窄［31-32］。一旦確診為takotsubo綜合征，MINOCA—詞就不再適用。2.2心肌炎心肌炎是臨時診斷為MINOCA的患者胸痛和肌鈣蛋白升高的常見原因。在最近對27項研究的系統綜述中，包括2866例患有CMRI的MINOCA患者，心肌炎患病率為34.9%［33］。在一項對9項硏究的患者數據薈萃分析中，血管造影正常冠狀動脈與心肌炎合并患病率高于非梗阻性CAD相關（51%對23%,P<0.001年齡和性別調整后的比值比230\年輕的MINOCA患者和男性比女性和老年人更容易患心肌炎［33］。在一項針對臨時診斷為MINOCA的患者的單獨研究中，經CMRI評估，ST段抬高心肌梗死（STEMI）出現時與心肌炎的更高患病率無關［34］。心肌炎的最終診斷取代了CMRI確診的MINOCA之前的臨時設計。然而，需要注意的是，在CMRI確診的心肌炎病例中有時會觀察到冠狀動脈痙攣。2.3肺栓塞所有臨時診斷為MINOCA的患者都應考慮肺栓塞（PE），因為PE是一種潛在的危及生命的診斷,可能導致胸痛、呼吸困難和肌鈣蛋白濃度升高。近期不動、長途旅行、手術、癌癥或小腿疼痛的病史可能是鑒別PE高危人群的有用線索。不明原因的心動過速、呼吸急促或缺氧應促使在冠狀動脈造影之前或之后進行D-二聚體測量或計算機斷層掃描肺血管造影術以評估這種替代診斷。即使在沒有這些癥狀的患者中，也應在MINOCA的情況下考慮PE的潛在診斷。然而，在100例接受常規計算機斷層掃描肺血管造影術的MINOCA患者中,沒有一例患者患有PE［35］O2.4血栓形成遺傳性血栓形成傾向可能與MINOCA的發病機制有關。在一項對八項研究的匯總分析中，報告了MINOCA患者遺傳性血栓形成傾向性篩查結果，14%的患者患有遺傳性血栓性疾病，其中因子V萊頓占12%,蛋白C或S缺乏占3%,因子XII缺乏占3%［36］。后天性血栓形成傾向也可能起到一定作用。在一項針對84例M