高血壓、2型糖尿病患者健康管理

東龍中心衛生院

1高血壓、2型糖尿病患者健康管理東龍中心衛生院1培訓內容：一、服務對象。二、服務內容。三、工作指標。四、工作中常見的存在問題。2培訓內容：一、服務對象。2高血壓患者管理一、服務對象。轄區內35歲及以上常住居民中原發性高血壓患者。3高血壓患者管理一、服務對象。3高血壓患者管理二、服務內容。（一）篩查。1、對轄區內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）2、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉診到有條件的上級醫院確診并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。4高血壓患者管理二、服務內容。43.如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；

（6）年齡≥55歲。53.如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量（二）隨訪評估1、對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。2、（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。6（二）隨訪評估1、對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次（三）分類干預（1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90mmHg基礎上再適當降低）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。（2）對第一次出現血壓控制不滿意，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。7（三）分類干預7（四）健康體檢對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。8（四）健康體檢對原發性高血壓患者，每年進行1三、工作指標1、高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者健康管理的人數/年內已管理的高血壓患者人數×100％。2、管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數/年內已管理的高血壓患者人數×100％。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標。

9三、工作指標1、高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓2018年的任務數：高血壓患者健康管理率≧40%（2930人）年內轄區內高血壓患者總人數=常住人口*78%*20.9%（44926*78%*20.9%=7324)高血壓患者健康管理率=年內轄區內高血壓患者總人數*40%(7324*40%=2930)高血壓患者規范管理率≧70%（2930*70%=2051人）高血壓管理人群血壓控制率≧40%高血壓篩查任務=常住人口數*2000/萬(44926*2000/萬=8986)門診高血壓病人篩查=總任務數*15%（8986*15%=1348）住院高血壓病人篩查=總任務數*5%（8986*5%=450）102018年的任務數：高血壓患者健康管理率≧40%（2930人2型糖尿病患者管理一、服務對象轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿者。112型糖尿病患者管理一、服務對象112型糖尿病患者管理二、服務內容（一）篩查對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。122型糖尿病患者管理二、服務內容12（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。13（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。14（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。14（三）分類干預

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約下一次隨訪。（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。15（三）分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.五、工作指標1、2型糖尿病患者規范管理率=按照規范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數×100％。2、管理人群血糖控制率=年內最近一次隨訪空腹血糖達標人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖＜7mmol/L。16五、工作指標162018年的任務數：糖尿病患者健康管理率≧35%（1030人）年內轄區內糖尿病患者總人數=常住人口數*78%*8.4%（44926*78%*8.4%=2900)糖尿病患者健康管理率=年內轄區內糖尿病患者總人數*35%(2900*35%=1030)糖尿病患者規范管理率≧70%（1030*70%=721人）糖尿病管理人群血壓控制率≧35%糖尿病篩查任務=常住人口數*2000/萬(44926*500/萬=2247)門診糖尿病病人篩查=總任務數*15%（2247*15%=337）住院糖尿病病人篩查=總任務數*5%（2247*5%=113）172018年的任務數：糖尿病患者健康管理率≧35%（1030人四、工作中常見的存在問題。1、體檢與隨訪日期相同，但是體檢中的血壓值、脈率、體重、吸煙、飲酒情況與隨訪的不一致。2、體檢與隨訪日期相同，體檢中用藥情況與隨訪不一致，如①隨訪不服藥，體檢規律用藥②隨訪規律服用硝苯地平緩釋片，體檢中不服藥或者其他藥物。18四、工作中常見的存在問題。1、體檢與隨訪日期相同，但是體檢中3、一年四季隨訪中不服藥，血壓或血糖控制滿意。（建議用藥）4、全年隨訪方式為家庭隨訪卻沒有進行年度體檢。5、體質指數、視力空項漏項。6、老年人生活自理能力評估表未錄入系統。7、健康評價錯誤：①既往已經確診高血壓，評價高血壓待查