骨科圍術(shù)期并發(fā)癥防治主講人：丁昆1骨科圍術(shù)期并發(fā)癥防治主講人：丁昆1概念：機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代

謝紊亂和功能受損的病理過程，是一個多病因引起

的綜合征。本質(zhì)：氧供給不足和需求增加特征：產(chǎn)生炎性介質(zhì)特點(diǎn)：有效循環(huán)血量銳減治療關(guān)鍵：恢復(fù)有效循環(huán)血量；重新建立氧的供給平衡并

促進(jìn)其有效的利用和保持正常的細(xì)胞功能。術(shù)后休克有效血容量銳減組織灌注不足缺氧重要器官的細(xì)胞功能障礙2概念：機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代術(shù)后休克有病理生理過程一.微循環(huán)的改變微循環(huán)收縮期血容量減少外周血管收縮，保證心腦肺等重要器官的有效灌注微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)只灌少流或不流回心血量減少，心排血量減少，心腦肺灌注不足微循環(huán)衰竭期微循環(huán)淤阻微血栓形成，發(fā)生DIC，細(xì)胞組織損害，功能衰竭3病理生理過程微循環(huán)收縮期血容量減少外周血管收縮，保證心腦肺等二.代謝的改變無氧代謝引起的代謝性酸中毒：血管通透性增加，滲出增

多，從而抑制心肌收縮能量代謝障礙：應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致蛋白合成減少，分解增加，

促進(jìn)糖增加，分解減少，增加脂肪的分解三.炎性介質(zhì)釋放和細(xì)胞損害炎性介質(zhì)：白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素和一氧化

氮等瀑布樣效應(yīng)：級聯(lián)放大代謝改變和炎性介質(zhì)的釋放或?qū)е录?xì)胞損害四.內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害肺：ARDS；腎：急性腎衰竭；腦：腦疝和昏迷；心：心肌壞死和心衰；胃腸道：潰瘍和出血；肝：肝損害4二.代謝的改變4臨床表現(xiàn)休克早期神志清楚，皮膚蒼白，輕度發(fā)紺血壓無明顯異常，脈壓縮小心率加快，脈搏細(xì)速；尿量正常或減少休克中期神志煩躁，意識模糊，四肢及皮溫降低，有花斑血壓低于80mmHg或測不出心率快，脈細(xì)速而弱，少尿或無尿休克晚期意識不清或昏迷可出現(xiàn)DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）多臟器衰竭5臨床表現(xiàn)休克早期神志清楚，皮膚蒼白，輕度發(fā)紺血壓無明顯異常，分類術(shù)后休克最常見的為：低血容量性和心外梗阻性病因?qū)W低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克血流動力學(xué)低血容量性休克心外梗阻性休克6分類病因?qū)W低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性治療術(shù)后休克低血容量性休克補(bǔ)充血容量建立靜脈通道，補(bǔ)液；輸血；糾正酸中毒病因治療夾閉引流管；手術(shù)探查出血灶，止血心外梗阻性休克（肺栓塞）緊急處理側(cè)臥位；大流量給氧；盡力多路靜脈通道；檢查生命體征病因和支持治療補(bǔ)液；血流動力學(xué)支持；鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛；糾正右心衰竭；抗凝治療；溶栓治療手術(shù)治療；介入治療絕對臥床；吸氧；靜力靜脈通道；監(jiān)測生命體征；備血7治療術(shù)后休克低血容量性休克補(bǔ)充血容量建立靜脈通道，補(bǔ)液；輸血一.病原及病因細(xì)菌、真菌、支原體和衣原體等病原微生物均可導(dǎo)致感染大多數(shù)感染為細(xì)菌引起，最常見為：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌和大腸埃希菌二.臨床表現(xiàn)紅腫痛、壓痛和切口滲出等JCI認(rèn)定的四個條件傷口中引流出大量膿性物質(zhì)傷口自發(fā)裂開，有膿性引流液傷口引流液培養(yǎng)陽性或革蘭染色細(xì)菌陽性手術(shù)醫(yī)師注意到切口紅腫或引流物流出，認(rèn)定存在感染，敞開切口手術(shù)部位感染8一.病原及病因手術(shù)部位感染8三.分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)淺表手術(shù)切口感染淺表切口有紅腫熱痛或有分泌物通過無菌方式從淺表切口中取得的液體或組織培養(yǎng)分離出微生物臨床醫(yī)師診斷的淺表切口感染深部手術(shù)切口感染深部切口引流出或穿刺到膿液切口裂開或由醫(yī)師有意敞開的深部切口有膿性分泌物或發(fā)熱超過38℃，局部有疼痛手術(shù)探查、組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染證據(jù)臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染器官或腔隙感染引流出或穿刺到膿液手術(shù)探查、組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官或腔隙感染的證據(jù)臨床醫(yī)師診斷的器官或腔隙感染9三.分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)淺表手術(shù)切口感染淺表切口有紅腫熱痛或有分泌四.易感因素患者因素：高齡、肥胖、吸煙、營養(yǎng)不良、貧血、免疫抑制、激素應(yīng)用及各種慢性疾病等醫(yī)院因素：消毒、抗生素應(yīng)用、環(huán)境管理、無菌操作、手術(shù)技術(shù)和持續(xù)時間、植入物應(yīng)用和輸血等常見手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的手術(shù)：內(nèi)固定手術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松10四.易感因素手術(shù)名稱抗菌藥物選擇一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)五.預(yù)防和處理措施術(shù)前縮短術(shù)前住院時間控制血糖戒煙；糾正營養(yǎng)不良備皮合理預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)中手術(shù)環(huán)境管理手術(shù)器械及用物的消毒無菌操作手術(shù)技術(shù)：徹底止血；清除壞死物；閉合殘腔、引流和良好的縫合縮短手術(shù)時間；減少輸血；保溫，防止低體溫術(shù)后保持衛(wèi)生加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，保持水、電解質(zhì)平和注意手衛(wèi)生；無菌操作保持引流通暢，根據(jù)病情盡早拔除引流管定期觀察切口愈合情況，合理使用抗生素根據(jù)切口愈合情況拆除縫線；制定出院計劃11五.預(yù)防和處理措施術(shù)前縮短術(shù)前住院時間控制血糖戒煙；糾正營養(yǎng)六.手術(shù)部位感染監(jiān)測直接監(jiān)測法：由外科醫(yī)師、經(jīng)培訓(xùn)護(hù)士或院感監(jiān)控人員直

接查看手術(shù)切口部位發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口感染的方

法，最準(zhǔn)確，但敏感性差間接監(jiān)測法：院感監(jiān)控人員通過審查實(shí)驗室報告、病歷或

與基礎(chǔ)護(hù)理提供者討論無植入物的監(jiān)測1個月；有植入物的監(jiān)測1年12六.手術(shù)部位感染監(jiān)測12概念：CS又稱筋膜間室綜合征，系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間室內(nèi)的進(jìn)行病變，即由于間室內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死。骨筋膜室綜合征（CS）病因肢體的擠壓傷肢體血管損傷肢體骨折內(nèi)出血石膏或夾板固定不當(dāng)異常壓迫13概念：CS又稱筋膜間室綜合征，系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋癥狀疼痛活動障礙體征肢體腫脹（最早出現(xiàn)）壓痛肌肉被動牽拉痛缺血性肌攣縮的5P征：由疼痛轉(zhuǎn)為無痛；蒼白或發(fā)紺；感覺異常；麻痹；無脈好發(fā)部位上肢：前臂掌側(cè)及背側(cè)筋膜間室下肢：脛后深間室及脛前間室，其次脛后淺間室手內(nèi)骨間肌間室、上臂間區(qū)及髂腰肌間室偶有發(fā)生14癥狀疼痛活動障礙體征肢體腫脹（最早出現(xiàn)）壓痛肌肉被動牽拉痛缺診斷貴在早密切觀察被動牽拉試驗體溫及血象測量間區(qū)內(nèi)壓（Whiteside法）正常低于10mmHg15診斷貴在早被動牽拉試驗體溫及血象測量間區(qū)內(nèi)壓（Whitesi骨筋膜室綜合征治療早期ICP小于30mmHg保守治療：脫水、抬高制動、密切觀察ICP大于30mmHg手術(shù)：筋膜全層切開減壓，抗感染及預(yù)防腎衰竭二期手術(shù)：壞死組織再清楚；縫合切口；植皮術(shù)或皮瓣修復(fù)中期神經(jīng)探查修復(fù)晚期矯正畸形：肌腱松解延長；關(guān)節(jié)融合矯形16骨筋膜室綜合征治療早期ICP小于30mmHg保守治療：脫水、延遲愈合：4-8個月后未愈合，但仍有愈合能力骨折不愈合：8個月后達(dá)不到骨愈合，形成假關(guān)節(jié)影響因素：全身因素和局部因素

全身因素：患者的代謝、營養(yǎng)、健康狀況和活動狀況局部因素：骨折部的血供、感染的影響、軟組織損傷程度、骨折

端軟組織嵌入及質(zhì)量方法的影響分型：血管豐富型（肥大型）和缺血型（萎縮型）

肥大型：象足形、馬蹄形和營養(yǎng)不良性缺血型：扭轉(zhuǎn)楔形、粉碎性、缺損性和萎縮性骨折延遲愈合和不愈合17延遲愈合：4-8個月后未愈合，但仍有愈合能力骨折延遲愈合和不主訴：骨折內(nèi)固定術(shù)后活動時局部疼痛病因：全身情況、骨折局部情況、骨折治療方式等X片間骨痂少，骨折線可見，無明顯骨硬化、骨吸收和髓腔閉塞骨折延遲愈合固定牢靠先保守治療：局部注射紅骨髓或生長因子；理療；固定不牢靠：加用外固定或重新手術(shù)內(nèi)固定X片見骨折線明顯，骨折端密度增高、硬化、膨大和髓腔閉塞X片示無骨痂形成，斷端萎縮、變細(xì)變尖、分離致間隙增寬，骨質(zhì)疏松骨折不愈合肥大型無骨缺損行加壓固定手術(shù)，如有骨缺損則同時植骨萎縮型準(zhǔn)備復(fù)位、堅強(qiáng)固定和充分植骨合并其他狀況合并感染：清楚感染灶，修復(fù)軟組織和骨折外固定合并關(guān)節(jié)功能障礙：先處理骨折不愈合，再實(shí)施關(guān)節(jié)松解全身情況差，功能要求不高或合并惡變：可慎重考慮截肢18主訴：骨折內(nèi)固定術(shù)后活動時局部疼痛病因：全身情況、骨折局部情影響因素：機(jī)械力學(xué)和生物學(xué)因素，包括微動、應(yīng)力遮擋、液壓、

假體工藝、磨損顆粒、金屬原子等特征：疼痛---與活動有關(guān)，進(jìn)行性加重，一般出現(xiàn)在臀部、髖部、

腹股溝及大腿和膝部

關(guān)節(jié)響聲交鎖現(xiàn)象

早期松動多為感染（一年內(nèi)）；晚期松動多為無菌性診斷：專科檢查和X片等輔助檢查處理：翻修手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動19髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動19影響因素：骨折疏松、骨溶解、假體松動、局部應(yīng)力集中、

假體穿透骨皮質(zhì)等診斷：癥狀加輔助檢查處理：限制負(fù)重、牽引、各種內(nèi)固定、植骨及翻修術(shù)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折20髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折20病因：術(shù)中污染和術(shù)后血行播散致病菌：金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌診斷：癥狀—紅腫熱痛

實(shí)驗室檢查--關(guān)節(jié)穿刺，穿刺液送檢，是診斷和指導(dǎo)抗生素使用的最有效方法X片等輔助檢查治療：消除感染、接觸疼痛、最大限度恢復(fù)患肢功能關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染21病因：術(shù)中污染和術(shù)后血行播散關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染21概念：是指在正常情況下沒有骨組織的軟組織內(nèi)出現(xiàn)成骨

細(xì)胞，并形成骨組織表現(xiàn)：早期局部明顯腫痛，關(guān)節(jié)活動受限，晚期由于骨組

織形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動限制與骨化性肌炎的區(qū)別：后者是指肌肉組織由于損傷或者出

血，導(dǎo)致組織機(jī)化，形成硬結(jié)和攣

縮。診斷：癥狀加X片等檢治療：預(yù)防比治療更重要

NSAIDs（非甾體類消炎藥）藥物使用、單劑量的

放療和手術(shù)切除異位骨化22異位骨化22脊髓和神經(jīng)根損傷病因術(shù)中器械損傷和植入物壓迫術(shù)后的脊髓血腫術(shù)前脊髓損傷或受壓脊柱矯形過程中過度牽拉脊髓水腫23脊髓和神經(jīng)根損傷病因術(shù)中器械損傷和植入物壓迫術(shù)后的脊髓血腫術(shù)脊髓損傷Frankel分級損傷程度臨床表現(xiàn)A完全性損傷骶段（S4-5）無任何感覺和運(yùn)動功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺無運(yùn)動功能C不全完損傷損傷平面以下存在運(yùn)動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級以下D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級或以上E正常感覺和運(yùn)動正常24損傷程度臨床表現(xiàn)A完全性損傷骶段（S4-5）無任何感覺和運(yùn)動感覺檢查：檢查身體兩側(cè)28個皮節(jié)的關(guān)鍵感覺點(diǎn)，每點(diǎn)檢查痛覺和

觸覺，按3個等級評定（0為缺失；1為障礙；2為正常）運(yùn)動檢查：檢查身體兩側(cè)各自10對肌節(jié)的關(guān)鍵肌的肌力（共0-5級）括約肌功能和反射檢查：判定脊髓是完全性還是不完全性損傷判斷脊髓損傷平面的關(guān)鍵肌關(guān)鍵運(yùn)動肌脊髓損傷平面關(guān)鍵運(yùn)動肌脊髓損傷平面屈肘肌（肱二頭肌、肱肌）C5髖屈肌（髂腰肌）L2腕伸肌（橈側(cè)腕長、短肌）C6膝伸肌（股四頭肌）L3肘伸肌（肱三頭肌）C7踝背伸肌（脛骨前肌）L4指屈肌（指深屈肌，至中指）C8踇長伸肌L5小指展肌T1踝跖屈肌（腓腸肌、比目魚肌）S125感覺檢查：檢查身體兩側(cè)28個皮節(jié)的關(guān)鍵感覺點(diǎn)，每點(diǎn)檢查痛覺和臨床表現(xiàn)

休克期：馳緩性癱瘓，運(yùn)動、反射及括約肌功能

喪失，有感覺喪失平面及大小便不能控

制

2-4周后：演變成痙攣性癱瘓，肌張力增高，腱

反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性錐體束征

胸段脊髓損傷變現(xiàn)為截癱

頸段脊髓損傷表現(xiàn)為四肢癱治療：非手術(shù)治療---合適的固定；激素沖擊療法；脫水

消腫；高壓氧療手術(shù)治療---解除脊髓壓迫26臨床表現(xiàn)26病因：手術(shù)切口內(nèi)異常的出血增多，引流不暢臨床表現(xiàn)：切口部位的腫脹、疼痛，肢體感覺、肌

力的減退診斷：切口引流量異常，過少或過多切口部位腫痛，感覺和肌力進(jìn)行性減退MRI提示血腫形成治療：手術(shù)探查，止血，清除血腫壓迫脊柱術(shù)后出血及血腫形成27病因：手術(shù)切口內(nèi)異常的出血增多，引流不暢脊柱術(shù)后出血及血腫形病因：醫(yī)源性損傷和外傷性損傷臨床表現(xiàn)：引流液異常增多，顏色為淡血性或清亮，

伴有